尹朝霞，陳艷麗，羅友連，李創(chuàng)，黃茵，馮陽

(1.廣東省深圳市羅湖醫(yī)院集團社區(qū)健康服務中心，廣東深圳 518005；2.廣東省深圳市衛(wèi)生健康委員會體制改革和基層健康處，廣東深圳 518031)

經(jīng)過30年來探索和實踐，我國在全科醫(yī)生隊伍建設上取得很大進展，隨著《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》出臺，將動用政府、社會各界力量共同建立健全適應行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，加快培養(yǎng)大批合格、服務能力強的全科醫(yī)生，目前我國全科醫(yī)生整體素質(zhì)和服務水平仍不盡人意，與居民需求有較大差距，臨床技能、能力水平有待于加強。本研究對深圳市2020年基層技能競賽市級決賽中筆試試題進行分析，旨在了解全科醫(yī)生臨床醫(yī)療能力現(xiàn)狀、缺陷、問題，探尋原因，為制定更加適宜的培訓方案、加快全科醫(yī)生隊伍建設提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

以深圳市衛(wèi)生健康委員會2020年開展的“深圳市第十屆職工技術創(chuàng)新運動會暨2020年深圳技能大賽——基層衛(wèi)生崗位練兵及技能競賽市級決賽”家庭醫(yī)生團隊組為研究對象。團隊由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生各一名組成。經(jīng)過深圳市十個區(qū)事先分配的名額及區(qū)內(nèi)初賽，最終22個團隊進入市級決賽。本研究僅對團隊中全科醫(yī)生能力進行分析。

本研究將筆試考核中與全科醫(yī)生臨床醫(yī)療能力有關的13道單選題和2道案例題中的5道小題作為研究內(nèi)容進行分析。

2 結 果

22名全科醫(yī)生平均年齡(34.1±4.6)歲，男性10名(45.5%)。本科生19名(86.4%)，研究生3名(13.6%)；主治醫(yī)師19名(86.4%)，副主任醫(yī)師3名(13.6%)；19名為全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(規(guī)培)畢業(yè)生，規(guī)培畢業(yè)年限中位數(shù)為3年(1～9年)。

13道單選題平均正確數(shù)量為(4.14±1.28)道，平均正確率為31.8%。題目正確數(shù)量在不同學歷、職稱、是否規(guī)培生和規(guī)培生畢業(yè)年限間差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)。見表1。

表1 不同學歷、職稱、是否規(guī)培生、規(guī)培生畢業(yè)年限答題正確數(shù)量的比較

13道單選題中，4道單選題>50%全科醫(yī)生答題正確(類型一)，4道單選題20%～50%全科醫(yī)生答題正確(類型二)，5道單選題<20%全科醫(yī)生答題正確(類型三)。見表2。

表2 答題正確率分布表[n(%)]

對答題正確率≤50%的類型二、類型三試題進一步分析，在干擾性題型：幽門螺桿菌感染與哪種疾病最相關和鏡下可見大量白細胞的惡露為哪種惡露中，分別有16人(72.7%)選擇消化性潰瘍和11人(50%)選擇膿性惡露；在蘑菇中毒臨床分型、狗咬傷后臨床處理、糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標準、糖尿病泌汗障礙臨床特征考核點中，四個錯誤備選答案平均分配；確診為蕁麻疹患者，已經(jīng)應用氯雷他定，但晚上瘙癢較嚴重，處理原則中9人(40.9%)選擇氯雷他定加量；既往有亞臨床甲減、無癥狀未治療的26歲女性，現(xiàn)在懷孕，查促甲狀腺激素(TSH)、T3、T4均在正常值范圍內(nèi)，但TSH目前為4.2 IU/mL，13人(59.1%)選擇持續(xù)觀察，定期復查甲狀腺功能。

(1)案例一。某幼兒園5天前集體注射了流感疫苗，今天小班3名孩子確診為“甲型流感”。家長質(zhì)疑“為什么接種了流感疫苗，還會得流感”的2分題中，學員們中位數(shù)得分為1分，2人(9.1%)獲得滿分；“奧司他韋作用機理”中17人(77.3%)回答正確，為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，進一步解釋中，22人(100%)均回答錯誤，認為其主要是抑制病毒復制和轉錄；“為什么要盡早使用奧司他韋”3分題中，13人(59.1%)為零分，3人(13.6%)為0.5分，6人(27.3%)為1分。(2)案例二。養(yǎng)老院中的張阿姨，有高血壓、持續(xù)性房顫病史，現(xiàn)服用華法林治療，INR穩(wěn)定在1.7～1.9，平素心率控制在65～75次/分。在“張阿姨近期新買一個腕式血壓計，測血壓同時發(fā)現(xiàn)心率56次/分，張阿姨無任何不適，您如何對張阿姨解釋”問題中，2人(9.1%)回答正確，7人(31.8%)首先考慮轉上級醫(yī)院、動態(tài)心電圖檢查、超聲心動圖檢查、必要時安裝起搏器；在“如何評估張阿姨出血風險”中，4人(18.2%)提及用出血風險評估量表，但不知曉量表內(nèi)容，未能實際完成評估，14人(63.6%)認為用國際標準化比值(INR)數(shù)值來判斷，其中5人(5/14，35.7%)認為INR越低，出血風險越大。

3 討 論

由于是市級競賽決賽，題目有一定難度，總體分數(shù)偏低，屬于正?，F(xiàn)象，然而具體分析每道試題后，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生臨床醫(yī)療能力存在一些問題。

本研究顯示，存在干擾因素時全科醫(yī)生得分率不高。全科醫(yī)生常規(guī)的產(chǎn)后訪視，一項重要工作是觀察惡露情況，此次競賽略加大難度，詢問鏡下可見大量白細胞的惡露臨床分型時，僅有18.2%(4/22)全科醫(yī)生回答正確，且11人(50%)選擇并不存在的“膿性惡露”；同樣，幽門螺桿菌感染和臨床很多疾病相關，最相關疾病為慢性活動性胃炎，幾乎所有幽門螺桿菌感染患者均有慢性活動性胃炎，而16人(72.7%)選擇消化性潰瘍，均提示全科醫(yī)生基本知識欠扎實。

不扎實的基本知識進而會影響全科醫(yī)生在健康指導、臨床診療等方面的工作。流行性感冒為基層診療中常見病、多發(fā)病，奧司他韋是常用藥物之一，雖然17名(77.3%)全科醫(yī)生知曉其為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，而100%全科醫(yī)生不知曉其主要作用是阻止成熟的病毒從宿主細胞釋放，正因為基本概念不清，在進一步回答“為什么要盡早使用奧司他韋”中，13人(59.1%)回答錯誤；同樣在評估華法林出血風險時，僅有4人(18.2%)知曉出血風險評估量表，但這4名全科醫(yī)生仍不知曉具體評估內(nèi)容，無法實際完成評估工作，甚至部分全科醫(yī)生認為INR越低，出血風險越大。錯誤的知識，勢必影響臨床工作效果。隨著基層醫(yī)療機構與醫(yī)院藥品目錄的對接，近幾年越來越多心房顫動患者愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受管理，逐漸成為基層常見病、多發(fā)病，因而只有具備扎實、雄厚的知識，方能做好日常管理，得到居民認可，真正實現(xiàn)分級診療。

繼續(xù)教育是提升全科醫(yī)生診療能力的重要途徑，然而，近十年我國全科醫(yī)學繼續(xù)教育體系仍未健全，不從實際工作需求出發(fā)，由行政部門下達強制性培訓任務，培訓種類繁雜、缺乏針對性、培訓內(nèi)容單一、簡單重復、碎片化培訓等現(xiàn)象嚴重，授課教師缺乏對基層工作情況認知、以理論授課為主、缺乏實踐性等問題仍非常突出，這些因素造成全科醫(yī)生培訓獲得感不強、效果不佳、全科理念缺乏等問題，即使反復培訓的高血壓知識，概念仍模糊，本次競賽僅有1名全科醫(yī)生(4.5%)知曉高血壓診斷標準中24小時動態(tài)血壓夜間血壓值?；纠碚?、基本知識、基本技能的“三基”訓練是專科醫(yī)生培訓中不斷強化、反復訓練的內(nèi)容，而全科醫(yī)生以門診工作為主，缺乏規(guī)范嚴謹?shù)娜壊榉恐贫龋又^續(xù)教育現(xiàn)狀，可能是全科醫(yī)生基本知識不扎實的重要原因。

繼續(xù)教育的單一、重復等不僅造成全科醫(yī)生趨同性明顯，還彰顯知識面窄小。本研究中，同樣是糖尿病知識點，對于經(jīng)常培訓項目之一，糖尿病患者蛋白質(zhì)含量計算正確率較高，13人(59.1%)回答正確，而對于其他知識點，糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標準、糖尿病泌汗障礙臨床特征，正確率非常低；對于平素培訓較少、拓展的知識點，如：蘑菇中毒、狗咬傷患者、亞臨床甲減懷孕等知識點上，全科醫(yī)生掌握程度也不高，與既往研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生臨床能力不容樂觀相一致。全科醫(yī)生急需拓展自己的知識面，方能更好地服務居民。

臨床思維培養(yǎng)貫穿醫(yī)生職業(yè)生涯全過程，是反復訓練、長期、系統(tǒng)工程，也是醫(yī)生培訓中重點和難點，由于全科醫(yī)生以門診工作為主，臨床實踐中缺少專家指導和反復試錯、糾錯機會等，臨床思維縝密性常常欠佳。本研究中多次出現(xiàn)臨床思維能力不足情況，諸如服用華法林患者平素缺乏出血風險評估的臨床思維訓練；晚上瘙癢較重的蕁麻疹患者缺乏抗組胺藥物選擇的臨床思維訓練；不僅如此，全科醫(yī)生尚未建立全科臨床思維模式，過多依賴各項檢查、?？苹嘤柡圹E明顯，心房纖顫診療中，不是首先考慮聽診，而是依賴動態(tài)心電圖檢查、超聲心動圖檢查甚至安裝起搏器等。

值得一提的是，本次參賽的選手19人(86.4%)為全科規(guī)培畢業(yè)生，畢業(yè)年限為3年(1～9年)，但全科醫(yī)生答題正確率與學歷、職稱、是否規(guī)培生、規(guī)培生畢業(yè)工作年限均無關，可能與人數(shù)偏少、成績普遍偏低有關，也一定程度上反映了目前全科住培的?？苹嗈D，不能很好建立全科臨床思維模式、不能完全勝任全科醫(yī)療工作，與易江等人觀點一致。

本研究涉及的人數(shù)較少，且僅針對全科醫(yī)生臨床醫(yī)療能力進行評估，而全科醫(yī)生能力是多方面的，未來需擴大樣本量，多方面測評，以更好促進全科醫(yī)學發(fā)展。