陳益升，蔡福才，林榮啟，范文東

（1.上杭縣醫(yī)院，福建 上杭 364200；2.龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）又稱“耳石癥”，是臨床中最常見(jiàn)外周前庭疾病，眩暈專病門診就診患者中20%～30%的前庭性眩暈為BPPV。本病好發(fā)于中老年人，其終生發(fā)病率約為2.4%，其中后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（PC-BPPV）最為常見(jiàn)，約占BPPV的 70%～90%［1-2］。手法復(fù)位是 BPPV 最主要的治療方法，但手法復(fù)位成功后，仍有22%～38%患者仍有頭昏、漂浮感、頭重腳輕、失衡、不穩(wěn)感等的殘留癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作和生活［3］。對(duì)于耳石癥復(fù)位成功后殘留癥狀治療的研究比較少，臨床上常采用倍他司汀、前庭康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)藥等方法治療［4］。近年來(lái)筆者通過(guò)2 種不同治療方案的療效對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲聯(lián)合甲磺酸倍他司汀治療PC-BPPV 復(fù)位后殘留癥狀療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) PC-BPPV 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》［1］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］辨為眩暈肝陽(yáng)上亢證，癥見(jiàn)：眩暈耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢(mèng)，遇煩勞郁怒而加重，甚則仆倒，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅，苔黃，脈弦或數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)過(guò)Epley 復(fù)位法或是Semont復(fù)位法成功復(fù)位，復(fù)位后無(wú)典型的體位性復(fù)發(fā)性眩暈，無(wú)典型眼球震顫；②手法復(fù)位成功后，有持續(xù)性頭昏、漂浮感、頭重腳輕、失衡、不穩(wěn)感等殘留癥狀。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①手法復(fù)位失敗；②治療期間耳石癥復(fù)發(fā)；③前庭陣發(fā)癥、前庭性偏頭痛、突發(fā)聾、后循環(huán)缺血等與BPPV 相似疾病；④發(fā)病前有焦慮、抑郁患者；⑤嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.5 一般資料 選取2020 年5 月—2022 年4 月在上杭縣醫(yī)院眩暈專病門診及神經(jīng)內(nèi)科病房診治的PC-BPPV 復(fù)位后殘留癥狀患者80 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各40 例。對(duì)照組中年齡最大80 歲，最小48 歲，病程5～35 d；治療組中年齡最大 79 歲，最小 46 歲，病程 3～40 d。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1、表2。

表1 2 組一般資料比較（）

表1 2 組一般資料比較（）

組別對(duì)照組治療組例數(shù)40 40性別男19 17女21 23年齡/歲65.89±5.56 65.01±6.21病程/d 10.7±3.75 11.2±3.56

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 口服甲磺酸倍他司?。坌l(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：2008005］，每次12 mg，每日3 次，療程7 d。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合天麻鉤藤飲隨證加減，組方：天麻10 g，鉤藤（后下）12 g，生石決明（先煎）18 g，梔子9 g，黃芩9 g，川牛膝12 g，杜仲10 g，益母草10 g，桑寄生10 g，夜交藤10 g，茯神10 g。辨證加減：陽(yáng)虛者加黑附片（先煎）10 g，干姜8 g；氣虛者加黃芪20 g，黨參10 g，白術(shù) 10 g；痰濕者加陳皮10 g，姜半夏9 g，茯苓15 g；口苦面赤、心煩易怒者加夏枯草10 g，龍膽草5 g；脈弦細(xì)者加生地黃10 g，麥冬10 g。每日1 劑，每劑中藥頭煎加水400 mL 浸泡半小時(shí)后煎至約200 mL，濾出藥液；次煎再加水300 mL 煎至約150 mL，兩者混合后分2 次早晚飯后溫服。療程7 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 病情嚴(yán)重程度 ①殘留癥狀的嚴(yán)重程度：采用眩暈癥狀指數(shù)（vestibular symptom index，VSI）評(píng)分評(píng)估患者頭暈、眩暈、惡心、頭痛、視覺(jué)敏感、失衡6 個(gè)維度，無(wú)不適為0 分，癥狀難以忍受為10 分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重［6］。②生活質(zhì)量：采用眩暈殘疾量表（dizziness handicap inventory，DHI）評(píng)分評(píng)定。DHI 量表是對(duì)眩暈所致生活殘障的可靠、有效的量化評(píng)估工具，DHI 量表總分100 分，共計(jì)25 個(gè)問(wèn)題。其中情緒性分?jǐn)?shù)9 題，計(jì)36 分；功能性分?jǐn)?shù) 9 題，計(jì) 36 分；軀體性分?jǐn)?shù) 7 題，計(jì) 28 分?？偡衷降捅硎緦?duì)生活質(zhì)量影響越小、殘障程度越低［7］。

2.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］。痊愈：眩暈等癥狀消失；顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉，或頭暈?zāi)垦］p微，但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，可正常生活和工作；有效：頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，雖能堅(jiān)持工作，但生活和工作受到影響；無(wú)效：頭昏沉及眩暈等癥狀無(wú)改善或加重。

總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后DHI、VSI 評(píng)分比較 見(jiàn)表 2。

表2 2 組治療前后 DHI、VSI 評(píng)分比較（） 分

表2 2 組治療前后 DHI、VSI 評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)40治療組VSI評(píng)分29.53±3.77 18.34±3.851）28.60±3.68 11.21±3.671）2）40時(shí)間治療前治療后治療前治療后DHI評(píng)分52.83±12.35 28.12±8.591）53.01±12.96 16.33±9.461）2）

3.2 2 組療效比較 治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 2 組療效比較

4 討 論

PC-BPPV 患者復(fù)位治療成功后，仍有高達(dá)約40%的患者存在持續(xù)性頭昏、漂浮感、頭重腳輕、失衡、不穩(wěn)感等的殘留癥狀，這些癥狀可對(duì)患者的身體和心理造成嚴(yán)重影響，且高齡女性及合并高血壓病、糖尿病、心臟病和缺血性腦病者，殘留癥狀不易自愈［9］，因此，PC-BPPV 患者復(fù)位成功后的殘留癥狀，應(yīng)給予足夠的重視和積極的治療。導(dǎo)致殘留癥狀的機(jī)制尚不明確，主要考慮和耳石碎片的殘留、內(nèi)耳和前庭功能紊亂、緊張焦慮狀態(tài)等相關(guān)［10-12］。目前對(duì)于PC-BPPV 復(fù)位后的殘留癥狀，西藥治療主要是以甲磺酸倍他司汀為主。甲磺酸倍他司汀屬于H1 受體激動(dòng)劑，同時(shí)有輕微抑制中樞H3 受體作用，具有改善前庭系統(tǒng)微循環(huán)、降低血小板及紅細(xì)胞的黏附性、減輕前庭器官的淋巴水腫等作用，有利于改善PC-BPPV 成功復(fù)位后遺留殘留癥狀［13-14］。本研究結(jié)果提示甲磺酸倍他司汀治療PC-BPPV 手法成功復(fù)位后的殘留癥狀有一定的療效。

PC-BPPV 復(fù)位成功后的殘留癥狀以頭暈為主，屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，亦有學(xué)者認(rèn)為PC-BPPV 復(fù)位成功后的殘留癥狀可歸因于“風(fēng)、火、痰、虛”等因素?；颊邞n郁惱怒太過(guò)，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，致肝陰耗傷，風(fēng)陽(yáng)易動(dòng)，上擾頭目，發(fā)為眩暈；或腎陰素虧，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，亦可發(fā)為眩暈。筆者在臨床中觀察到：肝陽(yáng)上亢證是PC-BPPV 復(fù)位后殘留癥狀的常見(jiàn)中醫(yī)證型，治療宜從肝論治，以平肝熄風(fēng)為主，隨證加減。天麻鉤藤飲出自胡光慈的《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，是治療肝陽(yáng)上亢型眩暈經(jīng)典方劑，具有化痰熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎之功效，故能有效緩解PC-BPPV 復(fù)位后的頭昏、頭重腳輕、漂浮感、不穩(wěn)感等的殘留癥狀。

本研究結(jié)果顯示：天麻鉤藤飲聯(lián)合甲磺酸倍他司汀治療肝陽(yáng)上亢型PC-BPPV 復(fù)位后殘留癥狀，療效顯著優(yōu)于單純甲磺酸倍他司汀治療，可明顯減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。