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        張潔主任治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病經(jīng)驗

        2022-12-27 05:11:57蔣昕鈺王天柱
        福建中醫(yī)藥 2022年10期
        關(guān)鍵詞:針刺

        蔣昕鈺,王天柱,張 潔

        (1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院,福建 福州 350122;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350004)

        顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是累及咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)的一類口腔面部常見疾病總稱,顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛和(或)周圍肌肉疼痛、下頜運動異常、關(guān)節(jié)彈響是其三大主要臨床表現(xiàn),同時還可伴睡眠障礙、焦慮抑郁、耳部癥狀等多種表現(xiàn)[1],嚴重影響患者的工作與生活。張潔主任師從廣州中醫(yī)藥大學(xué)賴新生教授,跟隨岐黃針發(fā)明人陳振虎教授學(xué)習(xí)岐黃針療法,并于上海市第九人民醫(yī)院康復(fù)科進修學(xué)習(xí)顳頜關(guān)節(jié)病的現(xiàn)代康復(fù)治療,開設(shè)了省內(nèi)首個顳下頜關(guān)節(jié)康復(fù)專病門診。筆者有幸跟隨張潔主任學(xué)習(xí),收獲良多,現(xiàn)將其診療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

        1 創(chuàng)立針刺結(jié)合“三步康復(fù)法”

        TMD 屬中醫(yī)學(xué)“痹病”的范疇,通過針灸可以有效緩解顳頜關(guān)節(jié)區(qū)及其周圍肌肉疼痛,除此之外,臨床發(fā)現(xiàn)針灸還能改善顳頜關(guān)節(jié)功能,包括增大張口度及消除或減少關(guān)節(jié)彈響。但張師認為:針刺具有良好止痛作用,但在治療很多張口受限與關(guān)節(jié)彈響方面效果欠佳,這是由于張口受限多與關(guān)節(jié)卡頓、粘連有關(guān),關(guān)節(jié)彈響多與關(guān)節(jié)盤的移位、肌肉運動協(xié)調(diào)障礙有關(guān)。為此,張師選擇采用康復(fù)手法牽伸關(guān)節(jié),松解粘連,恢復(fù)關(guān)節(jié)盤正確位置,協(xié)調(diào)肌肉間運動,從而改善張口受限,消除關(guān)節(jié)彈響,主張針灸與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合,創(chuàng)立針刺聯(lián)合“三步康復(fù)法”治療TMD。

        1.1 毫針療法 ①主穴:張師根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行及腧穴作用,結(jié)合現(xiàn)代功能解剖知識,提出針刺治療TMD 基礎(chǔ)穴位為“顳頜五穴”,即下關(guān)(雙側(cè))、聽宮(患側(cè))、上關(guān)(患側(cè))、頰車(患側(cè))、翳風(fēng)(患側(cè))。②配穴:伴吞咽功能障礙者加人迎、旁廉泉;伴頸項疼痛者加天柱、天牖;伴前額、顳部疼痛者加太陽、頭維;伴耳鳴者加耳和髎;伴焦慮、抑郁者加太沖、膻中、內(nèi)關(guān);伴不寐者加神門、安眠、印堂;伴緊張性頭痛者加腦戶、風(fēng)池、天牖;病程遷延者加足三里[2]。③操作:患者取仰臥位,選用“佳健牌”一次性針灸針,規(guī)格為0.3 mm×40 mm,腧穴用安爾碘常規(guī)消毒,針刺手法則采用“合谷刺”或“輸刺”?!昂瞎却獭背S靡灾委煛凹”浴保?],即在直刺進針得氣后,將針緩慢地提至皮下,再向左或右、向上或下針刺得氣,其針刺軌跡形似雞爪樣,有調(diào)和分肉溪谷之間經(jīng)氣之意;“輸刺”常用以治療“骨痹”[4],即在進針時直刺至骨,而后再垂直出針,進針后不做提插、捻轉(zhuǎn)等手法[3]。④ 療程:針刺后留針20 min,其間每10 min 將針退至皮下,再次施以合谷刺或輸刺法行針 1 次,3 次/周,3 周為 1 個療程。一般治療1 個療程,若病情嚴重,可治療2~3 個療程。

        1.2 三步康復(fù)法 參考文獻[5],第一步,軟組織按摩:對顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌等口外肌肉及其口內(nèi)投影點進行按摩或松解;第二步,關(guān)節(jié)松動術(shù):包括長軸牽引及動態(tài)關(guān)節(jié)松動,根據(jù)患者顳下頜關(guān)節(jié)活動受限情況,對頜關(guān)節(jié)進行前、下、左、右方向的牽引滑動,從而緩解疼痛或改善關(guān)節(jié)活動度;第三步,運動訓(xùn)練:進行協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性及本體感覺訓(xùn)練等運動以達到顳頜關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

        2 岐黃針、小針刀治療TMD

        臨床上,張師根據(jù)患者的不同病情,靈活運用不同針刺療法治療TMD。除毫針療法外,又以岐黃針療法、小針刀療法較為多用。

        2.1 岐黃針療法 岐黃針療法是廣州中醫(yī)藥大學(xué)陳振虎教授基于經(jīng)筋理論所創(chuàng)立的一種針刺療法,與毫針針具相比,岐黃針針體更粗、更硬,故在行振法、顫法、搖法時,可最大化地將針感向針身、針尖傳導(dǎo),故得氣更快、更強,且具有取穴少、不留針、高效等優(yōu)點,常有“針去痛除”的療效[6]。張師常采用岐黃針療法治療顳下頜關(guān)節(jié)及周圍肌肉頑固性疼痛者。①取穴:常取下關(guān)、聽宮、上關(guān),配穴同毫針療法。②操作:患者取仰臥位,選用“岐黃針”針具,規(guī)格為0.5 mm×40 mm,穴位安爾碘常規(guī)消毒,采用“飛針”方式,沿一定方向、角度快速進針透皮,不斷推針,并根據(jù)所主經(jīng)絡(luò)循行方向,擺動針柄,催氣引氣,得氣后將針退至皮下,消毒干棉簽按壓針孔后出針[7];第 1 次針刺患側(cè)下關(guān)、聽宮穴,第 2 次針刺患側(cè)下關(guān)、上關(guān)穴。③療程:治療2 次為1 個療程,第1 次與第2 次間隔1 d。一般治療1 個療程,若病情嚴重,可治療2~3 個療程。

        2.2 小針刀療法 小針刀能夠松解局部緊張肌肉,剝離周圍粘連組織,通過小針刀松解粘連肌肉及關(guān)節(jié)間隙,可以顯著改善患者的張口程度,減輕顳下頜關(guān)節(jié)及周圍肌肉疼痛。張師常采用小針刀療法治療顳下頜關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊緊張引起的張口受限、關(guān)節(jié)開閉障礙,以及雙側(cè)肌肉張力不協(xié)調(diào)所致的張口軌跡偏歪及關(guān)節(jié)彈響的患者。①取穴:主穴取顳頜關(guān)節(jié)囊下腔、下關(guān)、顴髎。②操作:患者取仰臥位,選用一次性無菌“小針刀”,規(guī)格為0.6 cm×50 mm,各點用安爾碘常規(guī)消毒后,垂直進針,對緊張的肌纖維進行水平、垂直方向切割剝離,出針后棉簽按壓針孔片刻。③療程:一般每3 d治療 1 次,3 次為 1 個療程,一般治療 1 個療程。

        3 伴情志異常者輔以中藥調(diào)理

        TMD 患者多伴有焦慮、抑郁、失眠等情志異常問題。痹病日久可導(dǎo)致憂思過度,氣機阻滯,肝失調(diào)達,表現(xiàn)為焦慮、抑郁;又或是氣機郁結(jié)而化火,熱擾心神,表現(xiàn)為不寐、煩躁??傊?,情志異??偛C為情志不暢,氣機郁結(jié),升降失常,陰陽失調(diào)[7]。張師提倡內(nèi)服中藥以改善患者情志異常,常在賴新生教授自擬的“安和五臟方”基礎(chǔ)上加減,使陰平陽秘,氣血得暢,情志得以通調(diào)。

        安和五臟方功能安和五臟,調(diào)和陰陽[8],其基本方為:炒酸棗仁、珍珠母、夏枯草、遠志、白術(shù)、桑椹子、熟地黃、柏子仁、麥冬、甘草。張師臨床上常在本方基礎(chǔ)進行加減:伴有焦慮、抑郁者,可加柴胡、川楝子、玫瑰花、郁金等;伴有不寐者,可加夜交藤、茯神等;伴有噩夢頻多者,可加煅龍骨、煅牡蠣、琥珀等;伴有緊張性頭痛者,可加葛根、川芎、煅牡蠣、天麻等。

        4 強調(diào)“瘥后防復(fù)”

        通過回顧2016—2021 年本院TMD ??崎T診約1 000 例病歷資料,張師歸納總結(jié)了TMD 8 種危險因素:①口腔科疾病治療史,如拔牙、正畸等;②顳下頜關(guān)節(jié)長期負荷過重,如緊咬牙、大張口咬硬物等;③不良口腔行為習(xí)慣,如單側(cè)咀嚼、努嘴等;④導(dǎo)致頭-頸-頜整體關(guān)系改變的動作,如錯誤站姿及坐姿、托腮、趴桌小憩等;⑤牙齒序列不齊,如阻生智齒、牙齒缺失等;⑥情志異常,如焦慮、抑郁、緊張等;⑦從事需長時間講話的職業(yè),如教師、售貨員等;⑧顳下頜關(guān)節(jié)撞擊外傷史。故張師尤其強調(diào)“瘥后防復(fù)”,常囑咐TMD 患者日常生活中要注意以下事項,①避免過大張口:打呵欠、噴嚏時雙手護住顳下頜關(guān)節(jié),若因牙齒問題進行長時間口腔治療時注意適時閉口;②減輕顳下頜關(guān)節(jié)負荷:要根據(jù)個人承受能力選擇細軟、易咀嚼的食物,不能僅根據(jù)食物本身的軟硬程度選擇食物;③糾正不良生活習(xí)慣:避免單側(cè)咀嚼、咬硬物、托腮、趴桌小憩等;④調(diào)暢情志:放松心情,保持開朗、樂觀的心態(tài)。上述日常調(diào)攝方法充分體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防,既病防變,瘥后防復(fù)”的治未病理念。

        5 小 結(jié)

        綜上所述,張師采用針灸與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的方法治療TMD,創(chuàng)立了針刺聯(lián)合“三步康復(fù)法”,通過針刺疏經(jīng)通絡(luò),配合康復(fù)手法松解關(guān)節(jié),針對性治療疼痛、張口受限、關(guān)節(jié)彈響的癥狀。除毫針針刺外,根據(jù)患者病情的不同,靈活使用岐黃針、小針刀;由于TMD 患者多伴有焦慮、抑郁等情志異常,張師在賴新生教授自擬“安和五臟方”基礎(chǔ)上加減化裁調(diào)理情志;同時提出一系列患者日常生活中應(yīng)注意的事項,從根本上預(yù)防TMD 的發(fā)生、發(fā)展。

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