蘇寶連 ，陳 暉 *，柯庚申

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院，福建 漳州 363000；2.漳州中醫(yī)心病科學(xué)術(shù)流派傳承工作室，福建 漳州 363000）

高血壓早期腎損害是指在原發(fā)性高血壓病的基礎(chǔ)上，長期血壓控制欠佳所導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)及功能的改變。本病起病隱匿，一旦確診多發(fā)展為高血壓腎病，已成為慢性腎臟病及終末期腎病的重要原因之一［1］，因此對高血壓早期腎損害的防治尤為重要。近年來大量研究表明：中醫(yī)藥在治療高血壓早期腎損害方面具備得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，且療效滿意［2］。漳州中醫(yī)心病科學(xué)術(shù)流派歷經(jīng)百年傳承，在高血壓早期腎損害的診治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗［3］，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對高血壓早期腎損害并無獨(dú)立的記載，根據(jù)臨床癥狀可將其歸為“眩暈”“腎勞”“尿濁”等范疇。眾多學(xué)者認(rèn)為高血壓早期腎損害的發(fā)生主要與先天稟賦不足、氣血虧虛、年老體虛、飲食不節(jié)等相關(guān)［4］。本流派認(rèn)為該病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，濕濁、血瘀為標(biāo)，發(fā)病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。

本流派創(chuàng)始人巫百康老中醫(yī)（以下簡稱巫老）認(rèn)為高血壓早期腎損害病位主要在脾、腎兩臟。高血壓患者病延日久，耗氣傷陰，終致脾、腎氣陰兩虛。氣虛則運(yùn)化失調(diào)，固攝無權(quán)；陰虛則脈絡(luò)失養(yǎng)，虛火內(nèi)生，傷及腎絡(luò)［5-6］；氣虛則不能行血，血行不暢，則脈絡(luò)瘀阻，腎主水及封藏功能失常；閩南地區(qū)氣候濕熱，患者易受濕邪侵襲，濕困脾虛，運(yùn)化失常，水谷精微不化，清濁不分。因此脾腎氣陰兩虛、濕濁、血瘀等因素，均可導(dǎo)致水谷精微及腎精隨尿而泄。

2 治則治法

2.1 辨證論治立主方 本流派通過長期臨床實踐總結(jié)出本地區(qū)最常見的高血壓早期腎損害的主要證型有：氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀阻證及腎氣虧虛、濕濁內(nèi)阻證［7］。本流派從整體觀念對疾病進(jìn)行辨證論治，強(qiáng)調(diào)把八綱、臟腑、氣血津液、病因辨證有機(jī)結(jié)合起來，遵守虛則補(bǔ)之、實則瀉之的治則，做到標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施［8］。巫老認(rèn)為高血壓早期腎損害發(fā)生以脾腎虛損為本，故治療當(dāng)注重補(bǔ)脾益腎，同時結(jié)合不同證型的發(fā)病特點(diǎn)，應(yīng)用益氣、養(yǎng)陰、活血、利濕、補(bǔ)腎、固精等方法進(jìn)行辨證化裁立方。針對氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀阻證，創(chuàng)立護(hù)腎1 號方（太子參、黃芪、生地黃、山茱萸、黃精、石斛、丹參、桃仁、山藥、雞內(nèi)金、金櫻子、玉米須、連翹等）以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)；針對腎氣虧虛、濕濁內(nèi)阻證，創(chuàng)立護(hù)腎2 號方（黃芪、玉米須、芡實、石蓮子、石韋、牛膝、枸杞子、金櫻子、五味子、澤瀉、蒼術(shù)等）以益氣利濕，補(bǔ)腎固精。

2.2 益氣養(yǎng)陰貫始終 脾腎氣陰兩虛是高血壓早期腎損害重要的病機(jī)，貫穿高血壓早期腎損害的發(fā)病全過程。脾腎為人體的先后天之本，因此本病治療重健脾益氣補(bǔ)腎，遣方用藥以黃芪、太子參益氣健脾；芡實、山藥補(bǔ)脾益腎；山茱萸、牛膝、枸杞子補(bǔ)益肝腎為基礎(chǔ)。腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”。若伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟等腎陰虛者，常加黃精、五味子以養(yǎng)陰固精；若伴五心煩熱、口干咽燥等陰虛火旺者，常加生地黃、石斛以清熱養(yǎng)陰生津。

2.3 活血祛濕重化裁 濕濁、血瘀是高血壓早期腎損害重要的致病因素，臨床多以兼夾證出現(xiàn)，因此治療時根據(jù)兼夾證不同注重化裁加減，正所謂“治濕不利小便，非其治也”。若見納呆、小便多、尿渾濁、口不干、舌厚脈滑等濕濁證者，加澤瀉、蒼術(shù)以利濕化濁；若見尿黃赤、舌紅苔黃等濕蘊(yùn)化熱者，則加石蓮子、石韋、玉米須等以清熱利濕；若見腰痛、舌暗有瘀、脈澀等血瘀證者，加丹參、桃仁、紅花等以活血化瘀。

2.4 收斂固澀需兼顧 《素問·藏氣法時論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。本流派認(rèn)為高血壓早期腎損害的治療必須要兼顧到腎臟的封藏作用。高血壓早期腎損害患者多有泡沫尿、尿色渾濁、小便頻次增多等癥狀，均為腎精不固所致，因此對于腎精不固者要注重收斂固澀的治療，可加金櫻子、雞內(nèi)金等以固精縮尿。

病例介紹

患者蔣某，男，68 歲，于 2021 年 7 月 6 日初診。主訴：高血壓20 余年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿1 個月。現(xiàn)病史：高血壓病史20 余年，長期服用纈紗坦氨氯地平，自訴血壓控制尚可。1 月前檢測晨尿常規(guī)：微量白蛋白 46.9 mg/L，尿肌酐 6 021.5 μmol/L，尿微量白蛋白比肌酐比值104 mg/g，尿常規(guī)示蛋白（+）。辰下：尿偏黃，晨起小便泡沫明顯，夜尿頻多，約3～5 次/夜，運(yùn)動后稍乏力，口不渴，納食正常，大便偶有偏稀，舌胖邊有齒痕，苔微黃厚，脈弦。予護(hù)腎2 號方口服，處方：黃芪30 g，玉米須30 g，芡實10 g，澤瀉10 g，蒼術(shù)10 g，石蓮子10 g，石韋10 g，牛膝10 g，枸杞子 10 g，金櫻子 10 g，五味子 6 g。共 14 劑，水煎溫服，日1 劑。西藥同前續(xù)服，并囑患者進(jìn)行適量運(yùn)動。

2021 年7 月20 日二診。訴夜尿、泡沫尿明顯減少，尿色正常，無明顯運(yùn)動后乏力癥狀，舌淡紅，邊有齒痕，苔白，脈弦，予護(hù)腎2 號方口服，7 劑，用法同前。上藥用畢后每日予黃芪15 g，玉米須15 g煎湯代水飲14 d。

2021 年8 月10 日三診。小便基本正常，復(fù)查晨尿常規(guī)示：微量白蛋白10.9 mg/L，尿肌酐9 397.5 μmol/L、尿微量白蛋白比肌酐比值10 mg/g，尿常規(guī)未見蛋白。囑患者堅持隨診服藥，平素可予黃芪15 g，玉米須15 g 煎湯代水飲之。

按：該患者高血壓日久，耗傷正氣，脾腎虧損，濕氣不化，聚而成濁，屬腎氣虧虛、濕濁內(nèi)阻證，治以益氣利濕、補(bǔ)腎固精之法，并輔以清熱利濕藥。此類高血壓早期腎損害患者主要表現(xiàn)為“尿濁”，當(dāng)重予益氣補(bǔ)腎固精，盡早恢復(fù)腎臟藏精功能?；颊邭馓摑褡?，動則乏力，舌胖、邊有齒痕，口不渴。故方中重用黃芪益氣為君藥，并重用玉米須利水滲濕為臣，二者合用可強(qiáng)化益氣利水的功效；佐以澤瀉、蒼術(shù)利濕化濁；患者久病傷及脾腎，見夜尿多，大便時有偏稀，考慮有脾腎虧虛之象，故予芡實補(bǔ)脾益腎，牛膝、枸杞子等補(bǔ)益肝腎為佐；濕濁積于內(nèi)，郁久化熱，故尿偏黃，苔微黃厚，脈弦，加石蓮子、石韋清熱利濕；腎虛則不固精，患者小便泡沫明顯，考慮腎精隨尿外泄，故予金櫻子、五味子養(yǎng)陰固精縮尿。此患者臨證較輕，復(fù)診時癥狀已明顯改善，予原方鞏固7 d。而后繼續(xù)予黃芪、玉米須煎湯代水，以達(dá)益氣利水、分清別濁之功。