吳宗輝，丁慧強(qiáng)，梅海霞，魏繼紅，周亞清

（1.宣城市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 宣城 242000；2.海安市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226600）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征，具有病死率高，病情進(jìn)展快等特點(diǎn)[1-2]。有數(shù)據(jù)表明，ARDS年發(fā)生率為0.13‰～0.23‰，病死率高達(dá)30%～40%[3-4]。機(jī)械通氣是救治ARDS 患者的重要措施之一，可使組織器官獲取足夠氧氣，明顯改善氧合。側(cè)臥位、俯臥位是臨床常用到的ARDS 患者機(jī)械通氣治療體位。目前國內(nèi)外研究證實(shí)側(cè)臥位、俯臥位通氣均可有效改善ARDS 患者肺通氣狀態(tài)，≥80%ARDS 患者俯臥位通氣后肺功能明顯改善；側(cè)臥位通氣與俯臥位相比具有效率接近、更易實(shí)施、便于護(hù)理及觀察的特點(diǎn)[5-6]。

依據(jù)病因可分為肺內(nèi)、外源性ARDS。淹溺、肺部感染、吸入有毒氣體等為肺內(nèi)源性ARDS 的常見病因；胰腺、體外循環(huán)異常、毒血癥等為肺外源性ARDS 常見病因。臨床研究發(fā)現(xiàn)同一通氣治療措施用于不同病因ARDS 患者治療效果有差異[7]。目前國內(nèi)外多側(cè)重報(bào)道ARDS 患者不同體位通氣療效[8-9]，尚缺乏肺內(nèi)、外源性ARDS 患者側(cè)臥位、俯臥位通氣療效的相關(guān)報(bào)道。鑒于此，筆者探討同步間歇指令通氣模式下肺內(nèi)、外源性ARDS 患者側(cè)臥位與俯臥位療效，以便為臨床治療不同類型ARDS 患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月—2021年12月宣城市人民醫(yī)院收治的120 例ARDS 患者的臨床資料，根據(jù)病因及通氣方法分為4 組，其中肺內(nèi)源性ARDS側(cè)臥位治療患者作為A 組（29 例）、肺外源性ARDS側(cè)臥位治療患者作為B 組（30 例）、肺內(nèi)源性ARDS俯臥位治療患者作為C 組（31 例）、肺外源性ARDS俯臥位治療患者作為D 組（30 例）。4 組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合ARDS 診斷[10]標(biāo)準(zhǔn)；②接受機(jī)械通氣治療；③年齡＞18 歲；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①肺部基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、心臟病或機(jī)械生物瓣膜置換術(shù)后；②吸毒史、藥物濫用史；③顱腦損傷、腦卒中、開放性腹部損傷；④近期行胸部手術(shù)；⑤循環(huán)嚴(yán)重不穩(wěn)定、多發(fā)創(chuàng)傷伴不穩(wěn)定骨折；⑥合并急性心力衰竭、大面積皮下氣腫；⑦妊娠或哺乳期女性；⑧骨折等原因需固定體位；⑨自然失訪、治療中途轉(zhuǎn)院及無法配合完成本研究。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療參照《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》[10]對所有患者行常規(guī)治療，包括機(jī)械通氣、根據(jù)ARDS 病因?qū)ΠY治療、治療基礎(chǔ)疾病、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染等。

1.3.2 同步間歇指令通氣治療所有患者經(jīng)氣管插管或氣管切開后機(jī)械通氣，通氣模式設(shè)置為同步間歇指令通氣，吸氧濃度≥40%，低潮氣量通氣6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16 次/min，呼氣末正壓通氣6～14 cmH2O。

1.3.3 側(cè)臥位與俯臥位治療所有患者先予以仰臥位通氣，肢體約束及鎮(zhèn)靜充分后再更換體位通氣。側(cè)臥位通氣：影像學(xué)檢查顯示肺部均一滲出者側(cè)臥方向隨機(jī)，一側(cè)肺滲出多者向另一邊側(cè)臥，通氣時(shí)使用靠墊托起患者臀部、腰背部，背部與床面呈70～90°角。俯臥位通氣：頭部偏向一側(cè)，使用頭圈固定頭部，軟墊保護(hù)患者雙肩、骨盆，留手臂向前自然伸展在兩側(cè)，雙下肢自然分開，通氣期間軀體向一邊側(cè)臥。機(jī)械通氣期間患者發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心率異常升高、皮膚壓紅等不良反應(yīng)時(shí)，立即中斷原體位通氣，恢復(fù)為仰臥位。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血?dú)庵笜?biāo)所有患者治療前后分別用血?dú)夥治鰞x（Compact 3 型，美國羅氏有限公司）進(jìn)行監(jiān)測，統(tǒng)計(jì)其通氣體位變化前（仰臥位通氣時(shí)間段）、體位變化1 h、體位變化3 h 的動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen,PaO2）、PaO2/吸入氧濃度（Inhaled oxygen concentration,FiO2）。

1.4.2 呼吸力學(xué)指標(biāo)所有患者治療前后分別用呼吸機(jī)（Oxylog 3000 Plus 型，德國德爾格公司）進(jìn)行監(jiān)測，統(tǒng)計(jì)其通氣體位變化前、體位變化1 h、體位變化3 h 的氣道峰壓、呼吸淺快指數(shù)，呼吸淺快指數(shù)=呼吸頻率/潮氣量。

1.4.3 心功能指標(biāo)所有患者治療前后分別用彩色多普勒超聲儀（UMT-500 型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）行心動圖檢查，觀察并記錄患者通氣體位變化前、體位變化1 h、體位變化3 h 的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）。

1.4.4 血流動力學(xué)指標(biāo)所有患者治療前后分別用多功能組合監(jiān)護(hù)儀（Bene View T6 型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）進(jìn)行監(jiān)測，持續(xù)測定通氣體位變化前、體位變化1 h、體位變化3 h 的中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）、平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）。

1.4.5 并發(fā)癥、機(jī)械通氣時(shí)間及近期預(yù)后統(tǒng)計(jì)患者治療期間肺不張、氣胸、壓力性損傷等并發(fā)癥情況，記錄患者住院期間機(jī)械通氣時(shí)間及死亡例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者血?dú)庵笜?biāo)的變化

4 組患者體位變化前、體位變化1 h、體位變化3 h 的PaO2、PaO2/FiO2比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaO2/FiO2有差異（F=8.365 和9.001，均P=0.000）；②4 組患者PaO2、PaO2/FiO2有差異（F=9.025 和8.747，均P=0.000），相同體位變化下的肺外源性ARDS 患者在體位變化后各時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaO2/FiO2改善程度高于肺內(nèi)源性ARDS 患者（P＜0.05），相同病因患者俯臥位體位變化后各時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaO2/FiO2改善程度高于側(cè)臥位（P＜0.05）；③4 組患者PaO2、PaO2/FiO2變化趨勢有差異（F=8.779 和7.988，均P=0.000）。見表2。

表2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較 （mmHg，±s）

表2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較 （mmHg，±s）

注：①與體位變化前比較，P＜0.05；②與體位變化1 h比較，P＜0.05；③與A組比較，P＜0.05；④與B組比較，P＜0.05；⑤與C組比較，P＜0.05。

組別n PaO2 PaO2/FiO2體位變化1 h 140.23±22.31①167.68±21.03①③179.24±20.47①③④190.62±20.58①③④⑤29 30 31 30體位變化3 h 157.62±21.59①②176.89±22.67①②③190.36±24.62①②③④208.61±23.69①②③④⑤體位變化前64.59±9.23 65.02±9.84 65.18±8.26 66.01±7.85體位變化1 h 77.69±10.36①78.25±10.58①92.36±14.24①③④97.32±14.69①③④⑤體位變化3 h 85.25±14.63①②88.24±15.02①②③103.98±14.89①②③④115.28±14.64①②③④⑤體位變化前119.06±18.69 118.25±17.43 120.68±16.85 121.04±15.87 A組B組C組D組

2.2 4 組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化

4 組患者體位變化前、體位變化1 h、體位變化3 h 的氣道峰壓、呼吸淺快指數(shù)比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)氣道峰壓、呼吸淺快指數(shù)無差異（F=2.143 和1.372，P=0.092 和0.252）；②4 組患者氣道峰壓、呼吸淺快指數(shù)無差異（F=1.869 和1.752，P=0.084 和0.157）；③4 組患者氣道峰壓、呼吸淺快指數(shù)變化趨勢無差異（F=2.246 和1.657，P=0.079 和0.177）。見表3。

表3 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表3 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

組別n 氣道峰壓/cmH2O 呼吸淺快指數(shù)體位變化1 h 29.02±3.68 30.01±3.92 29.36±3.51 31.01±3.47 A組B組C組D組29 30 31 30體位變化前27.89±4.01 28.75±3.84 28.01±3.92 29.23±3.58體位變化3 h 28.03±3.14 28.87±3.25 28.73±3.46 29.89±3.21體位變化前9.48±1.26 9.57±1.31 9.23±1.29 9.17±1.21體位變化1 h 9.03±1.12 9.21±1.05 9.05±1.23 8.96±1.14體位變化3 h 9.69±1.25 9.32±1.14 9.26±1.31 8.86±1.06

2.3 4組患者心功能指標(biāo)的變化

4 組患者體位變化前、體位變化1 h、體位變化3 h 的LVEF 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)LVEF 有差異（F=6.011，P=0.000），體位變化1 h、體位變化3 h 的LVEF 均高于體位變化前（P＜0.05）；②4 組患者LVEF 無差異（F=1.957，P=0.081）；③4 組患者LVEF 變化趨勢有差異（F=6.032，P=0.000）。見表4。

表4 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)心功能指標(biāo)比較 （cmH2O，±s）

表4 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)心功能指標(biāo)比較 （cmH2O，±s）

注：?與體位變化前比較，P＜0.05。

組別n LVEF體位變化1 h 58.96±5.01?59.37±5.23?60.02±5.14?61.02±5.36?體位變化3 h 59.28±5.21?60.04±5.41?61.01±5.36?62.13±6.02?A組B組C組D組29 30 31 30體位變化前54.72±6.23 55.14±6.02 56.21±5.69 57.15±5.71

2.4 4 組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的變化

4 組患者體位變化前、體位變化1 h、體位變化3 h 的HR、MAP、CVP 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、CVP 無差異（F=1.854、1.879 和1.266，P=0.086、0.134 和0.287）；②4 組患者HR、MAP、CVP 無差異（F=1.003、0.803 和0.708，P=0.459、0.494 和0.548）；③4 組患者HR、MAP、CVP 變化趨勢無差異（F=1.963、2.010 和2.225，P=0.080、0.114 和0.086）。見表5。

表5 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

組別n HR/（次/min）MAP/mmHg CVP/mmHg體位變化1 h 94.21±8.02 95.11±8.34 93.89±9.11 94.62±8.62 A組B組C組D組29 30 31 30體位變化前95.36±8.69 96.02±8.71 94.78±8.53 95.45±8.24體位變化3 h 93.69±7.97 94.25±8.05 92.78±8.96 93.54±8.23體位變化前88.36±9.23 89.30±10.02 88.97±10.36 89.67±9.85體位變化1 h 87.24±9.01 88.25±9.54 87.68±9.34 88.59±9.36體位變化3 h 86.08±9.23 87.60±8.96 86.97±9.22 87.49±9.01體位變化前10.36±1.79 10.57±1.73 10.44±1.58 10.91±1.62體位變化1 h 10.20±1.61 10.36±1.58 10.21±1.43 10.57±1.51體位變化3 h 9.97±1.52 10.05.±1.49 9.95±1.36 10.06±1.29

2.5 4組患者并發(fā)癥及近期預(yù)后情況

4 組患者治療期間均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。A、B、C、D 組機(jī)械通氣時(shí)間分別為（5.31±1.03）d、（5.16±0.97）d、（5.42±1.06）d 和（4.98±0.95）d，經(jīng)單因素方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.095，P=0.354）。A 組患者死亡3 例（10.34%），B 組患者死亡2 例（6.67%），C 組患者死亡3 例（9.68%），D 組患者死亡1 例（3.33%），4 組病死率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.331，P=0.722）。

3 討論

ARDS 屬于快速發(fā)作的非心源性肺水腫，可造成呼吸衰竭、多器官衰竭、低氧血癥及敗血癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[11-12]。非心源性肺水腫使ARDS 患者肺重力性胸腔壓力升高，擠出肺泡腔中氣體，造成肺泡塌陷，導(dǎo)致通氣/血流平衡失衡。體位變化通氣是ARDS 肺保護(hù)性策略之一，可解除壓迫，促進(jìn)肺功能重新恢復(fù)[13-14]。

本研究結(jié)果表明，ARDS 患者PaO2、PaO2/FiO2隨著側(cè)臥位、俯臥位體位變化時(shí)間增加明顯改善。相同體位變化下的肺外源性ARDS 患者在體位變化后各時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaO2/FiO2改善程度高于肺內(nèi)源性ARDS 患者，提示肺外源性ARDS 患者從側(cè)臥位、俯臥位體位變化中獲益更多。其原因可能為肺內(nèi)、外源性ARDS 患者肺組織出現(xiàn)大量滲出，并形成透明膜，但肺外源性ARDS 患者肺間質(zhì)水腫更突出，肺內(nèi)通氣重新分布速度、局部跨肺壓變化程度優(yōu)于肺內(nèi)源性ARDS 患者。相同病因的ARDS 患者經(jīng)俯臥位體位變化后各時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaO2/FiO2改善程度優(yōu)于側(cè)臥位，其原因可能是在同重力性胸腔壓力梯度變化下，俯臥位對改善ARDS 患者肺部病變不均一性、肺復(fù)張、肺功能殘氣量提高程度及肺內(nèi)分流降低程度優(yōu)于側(cè)臥位。金永浩等[15]的研究也指出俯臥位通氣提高ARDS 患者肺功能殘氣量較佳。張永利等[16]研究結(jié)果顯示，俯臥位通氣治療新型冠狀病毒感染所致急性呼吸窘迫綜合征可取得良好臨床效果。

本研究結(jié)果表明，肺內(nèi)、外源性ARDS 患者體位變化前后呼吸力學(xué)較為穩(wěn)定。筆者認(rèn)為胸壁彈性改變是體位變化影響ARDS 患者呼吸力學(xué)的主要原因，而ARDS 患者胸壁彈性改變程度極小。GUéRIN等[17]的研究也指出俯臥位通氣對ARDS 患者的呼吸力學(xué)影響較小。本研究結(jié)果表明，側(cè)臥位、俯臥位治療肺內(nèi)、外源性ARDS 患者1 h 后LVEF 改善，其原因可能是側(cè)臥位、俯臥通氣可改善缺氧引起的肺動脈高壓，從而減輕心臟負(fù)荷，改善左心順應(yīng)性。本研究結(jié)果表明，肺內(nèi)、外源性ARDS 患者體位變化前后血流動力學(xué)較為穩(wěn)定。張東旭等[18]、程妮[19]的研究也指出俯臥位通氣對ARDS 患者的血流動力學(xué)影響較小。4 組患者治療期間均無明顯并發(fā)癥，且病死率無差異，說明側(cè)臥位、俯臥位治療肺內(nèi)、外源性ARDS 安全性較好，與呂光宇等[20]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，同步間歇指令通氣模式下肺外源性ARDS 患者體位變化通氣治療后血?dú)庵笜?biāo)改善優(yōu)于肺內(nèi)源性ARDS 患者，俯臥位通氣后肺通氣改善優(yōu)于側(cè)臥位，建議臨床醫(yī)師根據(jù)患者具體情況選擇合適、精準(zhǔn)化的體位變化通氣治療。