徐金，莊漢，倪澤，莊曉玲，張其昌，葛唱

（徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 宿遷 223800）

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis,CRS）屬于慢性炎癥性疾病，全球發(fā)病率為2%～8%，多表現(xiàn)為鼻塞、流涕、頭/面疼痛等[1-2]。60%～80% CRS 患者伴嗅覺功能障礙，25%左右CRS 患者未意識到嗅覺功能障礙[3-4]。鼻內鏡手術是臨床治療CRS 的常用手段之一，治療有效率＞90%[5]。目前國內外研究均證實CRS 患者行鼻內鏡手術可明顯改善嗅覺功能，包括67%～98%藥物難治性鼻竇炎患者的嗅覺功能，但仍有部分患者術后嗅覺功能無明顯改善[6-7]。目前臨床缺乏早期有效預測CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的高效、客觀生化指標。

CRS 患者嗅黏膜局部炎癥或超敏反應造成嗅覺神經(jīng)損傷，影響嗅覺功能[8]。近期研究顯示，CRS 患者嗅覺功能障礙與嗅區(qū)黏膜嗜酸性粒細胞（Eosinophils,EOS）浸潤有關[9]。慢性炎癥因子白細胞介素17（Interleukin-17,IL-17）作為人體促炎因子之一，可誘導產(chǎn)生過量細胞因子和趨化因子，趨化單核細胞和中性粒細胞募集至炎癥部位，參與鼻道內的炎癥反應?；谏鲜鲅芯?，筆者推測鼻黏膜IL-17、EOS 表達與CRS 患者術后嗅覺功能轉歸有關。本研究針對上述問題開展研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年6月徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院收治的CRS 患者121 例作為研究對象。其中，男性68 例，女性53 例；年齡19～65 歲，平均（30.25±8.91）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入、排除及剔除標準

1.2.1 納入標準①符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[10]CRS 診斷標準；②年齡＞18 歲；③鼻雙側病變、嗅覺功能障礙者。

1.2.2 排除標準①代謝性腦病、顱內器質性病變、嚴重心腦血管疾??；②重要臟器功能障礙；③傳染性疾病、嚴重軀體疾病、惡性腫瘤；④精神性疾病或認知障礙；⑤先天性無嗅覺、過敏性嗅覺喪失；⑥變應性真菌性鼻竇炎；⑦近1 個月內使用激素、抗生素。

1.2.3 剔除標準①依從性差；②自然失訪。

1.3 收集資料

收集所有患者術前基本資料及生化指標，包括性別、年齡、體質量指數(shù)（body mass index,BMI）、合并癥、CRS 病程、血谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、谷草轉氨 酶（aspartate aminotransferase,AST）、尿素、肌酐、尿酸、甘油三酯、總膽固醇、鼻竇炎手術史、哮喘，術前鼻塞視覺模擬評分（visual analos scale，VAS）[11]、流涕VAS 評分、嗅覺VAS 評分、頭/面痛VAS 評分、Lund-Mackay 法鼻竇CT 評分[12]，Lund-Kennedy 評分[13]，以及外周血中性粒細胞占比、CD3+細胞占比、CD4+細胞占比、CD8+細胞占比，總免疫球蛋白E（immunoglobulin E,IgE）、趨化因子4（Chemokine C ligend 4,CCL4）、CD40 分子配體（CD40 ligand,CD40L），鼻黏膜IL-17 和EOS。

1.4 免疫組織化學法檢測鼻黏膜組織IL-17、EOS的表達

采用免疫組織化學法檢測鼻黏膜組織IL-17、EOS 的表達。采集所有患者術前鼻黏膜標本，石蠟包埋切片，二氨基聯(lián)苯胺顯色，蘇木精-伊紅染色，樹膠封片，于400 倍視野下觀察IL-17、EOS 計數(shù)占比，2 位工作人員每張切片隨機選擇5 個視野進行IL-17、EOS 計數(shù)，取平均值，計算IL-17、EOS 陽性細胞占視野總細胞數(shù)百分比。

1.5 CRS規(guī)范化鼻內鏡手術

所有患者在全身麻醉下行規(guī)范化鼻內鏡手術，均由豐富經(jīng)驗的副主任以上醫(yī)師完成手術，采用Messerklingers 手術方式開放各鼻竇，伴鼻息肉者予以徹底切除，伴鼻中隔偏曲者予以鼻中隔黏膜下矯正，并予以雙側下鼻甲骨折外移及上鼻甲下1/3 部分切除。術后常規(guī)抗感染、鼻噴激素治療，術后3 d 清理鼻腔，保持鼻腔通暢。常規(guī)鼻腔沖洗、換藥，換藥時清除手術鼻腔鼻竇內分泌物，去除痂皮、囊泡，分離黏連。

1.6 術后嗅覺功能轉歸判斷方法

所有患者術后隨訪3 個月，采用五味試嗅液嗅覺檢測法[14]評估患者術前、術后3 個月嗅覺功能。將5種氣味分別由低到高配置8 個不同濃度，每個濃度分別計為-2 分、-1 分、0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分。將蘸有嗅液的試紙置于患者鼻前庭前1～2 cm，讓患者辨識，計算平均嗅覺閾值（5種氣味總分之和除以5），將平均嗅覺閾值分為5 級：≤1 分為1 級，表示嗅覺正常；＞1.0～2.5 分為2 級，表示嗅覺輕度障礙；＞2.5～4.0 分為3 級，表示嗅覺功能中度障礙；＞4.0～5.5 分為4 級，表示嗅覺功能重度障礙；＞5.5 分為5 級，表示嗅覺功能喪失。術后3 個月，患者嗅覺功能較術前提高≥1 級為嗅覺功能改善，否則為嗅覺功能未改善。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve,ROC）曲線；影響因素的分析用逐步多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前不同嗅覺功能障礙程度患者鼻黏膜IL-17、EOS表達

121 例CRS 患者中，無嗅覺功能喪失患者，嗅覺功能輕度障礙患者29 例（23.97%），中度障礙患者72 例（59.50%），重度障礙患者20 例（16.53%）。

嗅覺功能輕、中、重度障礙組患者術前IL-17、EOS 表達比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（F=51.994 和107.373，均P=0.000）。進一步兩兩比較結果：嗅覺功能輕度障礙組IL-17、EOS 表達低于嗅覺功能中、重度障礙組（P＜0.05），嗅覺功能中度障礙組IL-17、EOS 表達低于嗅覺功能重度障礙組（P＜0.05）。見表1。

表1 術前不同嗅覺功能障礙程度患者鼻黏膜IL-17、EOS表達比較 （%，±s）

注：①與嗅覺功能輕度障礙組比較，P＜0.05；②與嗅覺功能中度障礙組比較，P＜0.05。

EOS 19.68±2.45 28.84±4.92①40.61±7.14①②107.373 0.000組別嗅覺功能輕度障礙組嗅覺功能中度障礙組嗅覺功能重度障礙組F 值P 值n 29 72 20 IL-17 25.03±4.15 31.99±5.68①42.89±8.93①②51.994 0.000

2.2 術后嗅覺功能轉歸情況

截止隨訪結束，121 例CRS 患者中有2 例患者失訪，剩余119 例CRS 患者中有96 例（80.67%）嗅覺功能改善，23 例（19.33%）嗅覺功能未改善。

2.3 嗅覺功能改善組與嗅覺功能未改組臨床資料比較

嗅覺功能未改善組與嗅覺功能改善組性別、年齡、BMI、合并癥（變應性鼻炎、哮喘、鼻中隔偏曲、鼻息肉）、鼻竇炎手術史、吸煙史、飲酒史、CRS 病程、ALT、AST、尿素、肌酐、尿酸、甘油三酯、總膽固醇、VAS 評分（鼻塞、流涕、嗅覺、頭/面痛）、外周血中性粒細胞占比、外周血CD3+細胞占比、CD40L 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組鼻竇CT 評分、Lund-Kennedy 評分、外周血CD4+細胞占比、外周血CD8+細胞占比、IgE、CCL4、IL-17、EOS 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），嗅覺功能改善組鼻竇CT 評分、Lund-Kennedy 評分、外周血CD8+細胞占比、IgE、CCL4、IL-17、EOS 均低于嗅覺功能未改善組，而外周血CD4+細胞占比高于嗅覺功能未改善組。見表2。

表2 嗅覺功能未改善組與嗅覺功能改善組患者臨床資料比較

2.4 影響CRS患者術后嗅覺功能轉歸的多因素分析

以CRS 患者術后嗅覺功能轉歸為因變量（嗅覺功能改善=0，嗅覺功能未改善=1），鼻竇CT 評分、Lund-Kennedy 評分、外周血CD4+細胞占比、外周血CD8+細胞占比、IgE、CCL4、IL-17、EOS 為自變量（均賦值為連續(xù)變量），引入水準為0.05，剔除水準為0.10，進行逐步多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：鼻竇CT 評分[=3.857（95% CI：1.587，9.375）]、Lund-Kennedy 評分 [=3.827（95% CI：1.575，9.300）]、IL-17[=3.367（95%CI：1.385，8.183）]、EOS[=3.680（95% CI：1.514，8.944）]是CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響CRS患者術后嗅覺功能轉歸的逐步多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 鼻黏膜IL-17、EOS 預測CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的價值

ROC 曲線結果顯示，鼻黏膜IL-17、EOS 及兩者聯(lián)合預測CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的敏感性分別為78.26%、73.91%和73.91%，特異性分別為74.79%、79.83% 和89.92%，曲 線 下面積（area under curve,AUC）分別為0.754、0.772 和0.879。見表4和圖1。

圖1 鼻黏膜IL-17、EOS預測CRS患者術后嗅覺功能轉歸的ROC曲線

表4 鼻黏膜IL-17、EOS預測CRS患者術后嗅覺功能轉歸的價值

2.6 典型病例

32 歲男性CRS 患者，診斷為鼻竇炎伴鼻息肉，術后3 個月左右鼻腔均恢復良好，鼻內鏡檢查見圖2。

圖2 術后3個月鼻內鏡下所見

3 討論

CRS 是耳鼻喉科常見慢性炎癥性疾病之一，規(guī)范化鼻內鏡手術是治療CRS 的常用方案。CRS 患者術前多伴有不同程度嗅覺功能障礙，CRS 嗅覺障礙的主要特點是定量嗅覺減退，包括嗅覺下降或喪失。雖然國內外研究均證實鼻內鏡手術可改善CRS 患者嗅覺功能，但仍有部分患者術后嗅覺功能改善不明顯，嗅覺功能能否有效恢復將直接影響手術效果[6-7]。人體嗅覺黏膜位于上鼻甲內側面及其相對應鼻中隔部位，鼻道內的炎癥微環(huán)境改變可能對嗅覺神經(jīng)元功能、傳遞功能產(chǎn)生有害影響，嗅細胞減少、萎縮、退化，無法察覺、識別嗅素，影響CRS 患者嗅覺功能[15]。有研究表明，CRS 嗅覺功能障礙與嗅區(qū)EOS 浸潤有關，而IL-17 是由Th17 分泌的強促炎因子之一，具有強大的趨化、激活中性粒細胞和EOS 的作用，與慢性炎癥性疾病發(fā)生關系密切[9]。Th17 還可調節(jié)Th2 介導的EOS 浸潤為主的炎癥反應，通過不同細胞內信號激酶調節(jié)EOS 功能，以促進炎癥反應。鼻黏膜IL-17 和EOS 可能介導鼻道內炎癥反應，兩者可能與CRS 患者術后嗅覺功能轉歸有關，但目前尚未見相關報道，故本研究通過前瞻性研究探討了該問題。

本研究結果表明，嗅覺功能輕度障礙組IL-17、EOS 表達低于嗅覺功能中、重度障礙組，中度障礙組IL-17、EOS 表達低于重度障礙組，說明CRS 患者鼻黏膜IL-17、EOS 表達與嗅覺功能障礙嚴重程度有關。逐步多因素Logistic 回歸分析結果表明，鼻竇CT 評分、Lund-Kennedy 評分、IL-17、EOS 是影響CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的獨立因素，提示并印證IL-17、EOS 表達與CRS 患者術后嗅覺功能轉歸有關，IL-17、EOS 可作為預測CRS 患者術后嗅覺功能的客觀生物標志物。當鼻腔黏膜發(fā)生炎癥反應時，影響T 淋巴細胞、B 淋巴細胞、自然殺傷細胞增殖、分化，影響機體免疫應答反應，刺激Th17 細胞分化，生成過量IL-17，誘導上皮細胞產(chǎn)生過量趨化因子等炎癥因子，出現(xiàn)中性粒細胞、巨噬細胞停滯、聚集現(xiàn)象，促進鼻腔、氣道炎癥反應，并使炎癥擴散及局部組織損傷、黏膜重塑，從而引起組織水腫、血管擴張，影響嗅裂區(qū)并對嗅覺功能造成影響。EOS 參與炎癥、上皮和組織損傷、重塑、超敏反應，可誘導Th2 極性T 細胞聚集于局部炎癥組織，促進上皮向間質轉化，改變氣道機械反應。組織EOS 局部活化、脫顆?？僧a(chǎn)生二磷酸亞甲基、嗜酸細胞陽離子蛋白等堿性蛋白、血小板活化因子等炎性介質，活化炎癥細胞因子，增強局部炎癥反應程度，損傷上皮細胞，造成鼻竇黏膜水腫，阻塞嗅區(qū)通道，影響CRS 患者術后嗅覺功能恢復。ROUYAR 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，EOS 相關的脫顆粒蛋白可以影響嗅感覺神經(jīng)元的凋亡與再生，可能該途徑是EOS 影響CRS 患者嗅覺功能的又一因素，其具體作用機制仍需后續(xù)進一步研究。ROC 曲線結果顯示，鼻黏膜IL-17、EOS 聯(lián)合預測CRS 患者術后嗅覺功能轉歸的敏感性、特異性、AUC 均高于IL-17、EOS 單獨預測，提示鼻黏膜IL-17、EOS 聯(lián)合預測CRS 患者術后嗅覺功能轉歸效能更好，價值較高。

綜上所述，鼻黏膜IL-17、EOS 表達與CRS 患者鼻內鏡術后嗅覺功能有關，兩者聯(lián)合預測CRS 患者鼻內鏡術后嗅覺功能轉歸效能較好，更準確的作用機制有待后續(xù)進一步研究闡明。本研究不足之處在于樣本量較少，為單中心研究，術后隨訪時間有限，后期希望能夠擴大樣本量、延長隨訪時間進一步驗證。