沙馬拉羅，鄧思高，王志剛，徐 輝，阿木約布

(涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 西昌 615000)

1 病例資料

患者，女性，反復(fù)頭暈頭痛20余年伴聽(tīng)力進(jìn)行性下降4月余入院。患者自訴疼痛時(shí)視物模糊，旋轉(zhuǎn)眩暈，近4月右耳聽(tīng)力進(jìn)行性下降至消失，行走不穩(wěn)，近來(lái)頻繁嘔吐。查體：神志清楚，言語(yǔ)清晰，高級(jí)神經(jīng)功能檢查正常，雙側(cè)額紋對(duì)稱，旋頸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，右面部感覺(jué)減退，雙瞳等大形圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，右耳聽(tīng)力消失，左耳聽(tīng)力正常，閉目難立(Romberg)征陽(yáng)性，一字步不能完成。入院后行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)檢查，見(jiàn)圖1，提示為右側(cè)橋小腦角占位，囊實(shí)性聽(tīng)神經(jīng)瘤可能性大，內(nèi)聽(tīng)道侵犯。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(Brain Auditory Evoked Potential，BAEP)各波絕對(duì)潛伏期均延長(zhǎng)，I-V潛伏期不長(zhǎng)。診斷明確后，在插管全麻下行乙狀竇后入路聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)，見(jiàn)圖2，術(shù)后腫瘤復(fù)查腫瘤已全切，見(jiàn)圖3，術(shù)后予以止血、預(yù)防感染、能量支持等治療?；颊哂谛g(shù)后第十六天，進(jìn)食時(shí)因誤吸出現(xiàn)劇烈咳嗽后鼻孔有清亮液體流出，糖定性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，行放射性核素腦池掃描示核素由篩板區(qū)溢進(jìn)鼻腔，診斷為腦脊液鼻漏。予以絕對(duì)體位，預(yù)防感染，避免誤吸，適當(dāng)鎮(zhèn)嗽，軟化大便等治療5d后，腦脊液鼻漏停止，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 頭顱MRI平掃+增強(qiáng)

圖2 聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)

圖3 術(shù)后腫瘤復(fù)查

2 討論

聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏多為腦脊液鼻漏，多由于磨除內(nèi)聽(tīng)道，巖骨骨質(zhì)部分磨除，乳突氣房開(kāi)放，外加未嚴(yán)密縫合硬腦膜，腦脊液進(jìn)入鼓室，咽鼓管，從而由鼻腔漏出[1，2]。該病理腦脊液鼻漏系由篩板直接漏出，并行放射性核素掃描證實(shí)，系少見(jiàn)，近年來(lái)少有人報(bào)告。在臨床上，此病常常表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性清亮水樣鼻涕，多為單側(cè)，癥狀與鼻炎極為相似，并且罕見(jiàn)，往往被誤診為鼻炎[3]。分析其原因?yàn)榛颊吣[瘤較大，病程時(shí)間長(zhǎng)，貧困地區(qū)百姓重視程度不夠，未及時(shí)就醫(yī)，加之術(shù)前頻繁嘔吐，瘤體大，占位效應(yīng)明顯，壓迫四腦室，梗阻性腦積水以及水腫效應(yīng)引起的顱內(nèi)高壓癥狀，導(dǎo)致篩板區(qū)骨質(zhì)菲薄甚至吸收缺如導(dǎo)致腦膜膨出。當(dāng)腫瘤切除時(shí)顱內(nèi)壓降低，膨出的腦膜回縮，劇烈咳嗽時(shí)腦膜從缺損處反復(fù)膨出導(dǎo)致撕裂而出現(xiàn)漏口發(fā)生腦脊液鼻漏[4]。此類腦脊液漏主要以保守治療為主，保守治療主要包括絕對(duì)臥床制動(dòng)(平臥，頭抬高位30°～35°)[5]、鎮(zhèn)咳止痛、口服抑制腦脊液分泌藥物等，藥物治療加腰大池置管引流往往能取得較好的效果，多能自行愈合。 如無(wú)效需要行手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)前需明確漏口部位。魏曉明等[6]研究推薦CT聯(lián)合MRI定位漏口，也有人推薦 CT 腦池造影聯(lián)合 3D-FIESTA 判定漏口，臨床取得較好效果。神經(jīng)內(nèi)鏡下修補(bǔ)是治療腦脊液鼻漏修補(bǔ)的主要措施，術(shù)中經(jīng)腰大池注射生理鹽水不僅可更好暴露復(fù)雜漏口，還可檢驗(yàn)漏口修補(bǔ)效果[7]。