楊源川，李實滿，江露萌，肖敏勤

(1.云南省德宏州瑞麗市人民醫(yī)院 整形外科，云南 德宏 678600；2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 整形外科，云南 昆明 650101)

臨床工作中，面部不能直接縫合修復的中小型皮膚軟組織缺損常用植皮或皮瓣覆蓋的手術修復方式。但植皮常會造成局部凹陷、疤痕攣縮、較大色差、美觀度不足等問題。傳統(tǒng)局部皮瓣需要克服皮瓣覆蓋范圍有限、血運不足等風險[1]。隨著人們對血供平衡理念及穿支皮瓣蒂部血管的深入研究，多種類型的穿支皮瓣在臨床上應用越來越廣泛[2]。目前常用的面部穿支皮瓣主要有面動脈穿支瓣、耳后動脈穿支皮瓣、滑車上動脈穿支皮瓣頦下動脈穿支皮瓣、內眥動脈穿支皮瓣[3]。術者應遵循皮瓣外科的“點、線、面”三要素，保證皮瓣血運暢通[4]。本院運用多種穿支皮瓣修復頭面部不同部位腫瘤切除后的皮膚軟組織缺損，術后效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年12月-2021年12月本院收治完成頭面部皮膚軟組織缺損皮瓣修復術病例110例作為觀察對象，最終符合要求納入研究的有56例。男32例，女24例，年齡51～83歲，平均年齡67歲。

1.2 納入及排除標準

(1)頭面部不同部位腫瘤切除術后，皮膚軟組織缺損面無法直接拉攏縫合，需采用皮瓣修復；(2)修補缺損面的皮瓣至少含有1組穿支血管供養(yǎng)；(3)惡性腫瘤未發(fā)生遠處轉移；(4)患者均知情同意并簽署知情同意書；(5)隨訪數據完整。排除標準：(1)術前檢查發(fā)現手術禁忌癥的；(2)術中發(fā)現病灶存在感染情形的；(3)術后失訪者。

1.3 缺損原因、面積范圍及部位

缺損原因：基地細胞癌切除25例、鱗狀細胞癌切除15例、其它良性瘤16例。缺損面積范圍：1.5×2～4.5×5.0cm，皮瓣大小范圍：2.0×2.5 ～4.8×10 cm，缺損部位見表1。

表1 缺損部位 (n=56)

1.4 手術方法

1.4.1 皮瓣設計

術前估計病灶切除范圍，依據缺損部位及大小，使用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測臨近缺損的面部動脈及穿支，并用記號筆標記穿出點及走向，畫出皮瓣形狀，皮瓣的軸向盡可能與皮膚張力松弛線一致?？刹捎肰-Y、拱頂石、螺旋槳皮瓣等多種皮瓣進行修復，根據皮瓣轉移方式而設計血管穿支穿出點，選在皮瓣中心區(qū)近病灶缺損一側。

1.4.2 皮瓣掀起與轉移

在術中冰凍病理檢查指導下確定并完成病灶切除范圍。適當調整術前設計的皮瓣大小及軸向。在2.5倍手術放大鏡輔助下，沿皮瓣設計線切開邊緣皮膚及皮下組織，在相應的平面尋找穿支血管，找到穿支血管后再分離皮瓣周邊部分。以皮瓣推進為轉移方式的，不必過度暴露穿支血管，只要血管蒂長度及皮瓣移動度能夠覆蓋到創(chuàng)面即可，應適當保留皮瓣中心血管蒂周圍脂肪組織，以利于靜脈回流。以螺旋槳皮瓣為轉移方式的，則保留皮瓣近創(chuàng)面一側穿支血管，用顯微外科血管夾夾閉其余穿支，觀察皮瓣血供無虞后結扎其余穿支，以保留的穿支作為旋轉點，最大可旋轉180度，將轉移后的皮瓣嵌入缺損處縫合以修復創(chuàng)面，皮瓣下置引流，供瓣區(qū)皮下潛行分離后無張力縫合。

2 結果

本組56例皮瓣術后血運良好，均100%成活，術后7～10 d拆線。隨訪12月以上，修復部位無腫瘤復發(fā)，皮瓣無臃腫，局部色澤及彈性與周圍組織相似度良好，供瓣區(qū)瘢痕不明顯，無需再次手術修整，取得了良好的臨床治療及美學修復效果。典型病例如下：

例1：患者，男，75歲，診斷為：左側顴眶部基底細胞癌。于局麻下擴大切除病變組織，缺損面積4.6×4.0 cm，設計面積為4.8×8.0 cm的左側面動脈穿支鼻唇溝皮瓣，以V-Y推進形式修復創(chuàng)面。術后隨訪12個月，腫瘤無復發(fā)，面部瘢痕隱蔽，獲得了良好的治療與美學修復效果，見圖1。

例2：患者，男，72歲，病理診斷：左側耳甲艇基底細胞癌，局麻下行病變組織擴大切除術。缺損面積：3.0×2.0 cm，設計左側耳后動脈穿支皮瓣，以螺旋槳皮瓣形式經皮下隧道轉移修復創(chuàng)面，見圖2。

圖1 (1A)左側顴眶部基底細胞癌術前，預估切除范圍及皮瓣設計；(1B)腫瘤切除后皮瓣形成過程；(1C)以V-Y推進形式修復創(chuàng)面，術畢即刻；(1D)術后12個月隨訪，患者對手術效果滿意。

圖2 (2A)左側耳甲艇基底細胞癌；(2B)腫瘤擴大切除后創(chuàng)面；(2C)形成耳后動脈穿支皮瓣，以螺旋槳皮瓣形式經皮下隧道轉移修復創(chuàng)面；(2D)術后10天，近于無痕修復。

3 討論

頭面部創(chuàng)傷或腫瘤等病灶切除后導致的皮膚軟組織缺損，關系到局部功能與容貌的問題，需要及時進行修復。否則病程延長，甚至傷愈后遺留不同程度的畸形或者是殘疾，給患者帶來永久性痛苦，嚴重困擾患者的身心健康[5]。早在1989年，Koshima[6]和Soeda[6]等首次提出了穿支皮瓣的概念；2009年，D’Arpa[7]首次報道了用面動脈穿支鼻唇溝皮瓣用于鼻翼缺損修復。近年來，人們不斷深入對面部血管及其穿支的解剖研究，多種多樣新型實用的面部穿支皮瓣得以開發(fā)，并在臨床上取得了較好的效果[8-10]，穿支皮瓣的精髓可以用“微創(chuàng)”與“美學”來概括[11]。但在具體臨床實踐中，由于創(chuàng)傷暴力的復雜性，腫瘤性質、生長部位、浸襲范圍等因素，造成修復方式的困難。

本組病例，針對頭面部各種原因造成的面積在4.5×5.0 cm以內的皮膚軟組織缺損，使用穿支皮瓣進行修復，需要術者熟練掌握面部血管解剖知識和精細解剖技巧，術中逆向解剖并仔細保護營養(yǎng)血管免遭破壞，最后皮瓣完全成活，修復效果滿意。從術前準備、術中操作到術后跟蹤治療，每一步都需要細心應對。縫合時應將筋膜層、真皮深面及皮膚外分層獨立完成，可避免皮瓣張力過大而導致的缺血壞死及傷口不愈合，有效減少疤痕的形成[12]。另外，由于頭面部皮膚總量有限，供區(qū)皮瓣面積不宜過大，多適用于面部中小型缺損的修復，特別適用于面部各亞單位為界限的精準修復。

綜上所述，面部穿支皮瓣修復手術具有創(chuàng)傷小、血供可靠、轉移靈活、修復范圍廣、遠期美學效果良好等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。