賀顯利，劉東涌

(重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 402560)

陰道出血指除正常月經(jīng)以外的生殖系統(tǒng)出血，是婦科疾病中常見的癥狀之一，雖然按出血部位可初步推斷其損傷部位，但涉及的病因眾多且復雜，包括生殖道腫瘤[1]、創(chuàng)傷、生殖道炎癥[2]、非生殖道惡性腫瘤疾病[3]、甲狀腺功能異常[4-7]、凝血功能異常、腎衰竭等。對陰道出血病因的準確判斷和掌握是制定準確、及時治療方案的關鍵。在既往傳統(tǒng)陰道出血診治實習帶教中，采用小講座、病例查房方式，學生在有限的時間內(nèi)極難系統(tǒng)掌握和準確判斷陰道出血病因。為提高臨床實習帶教水平和質(zhì)量，本院婦產(chǎn)科在臨床實習醫(yī)學生的帶教中引入了基于傳統(tǒng)授課模式(LBL)+基于案例的學習(CBL)教學法+基于問題的學習(PBL)教學法的聯(lián)合模式，并取得了一定的實習帶教效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2017年1月至2020年5月在本院婦產(chǎn)科臨床實習的本科醫(yī)學生161名，按不同教學方式分為觀察組(82例)和對照組(79例)，兩組學生實習時間均為5個月。

1.2方法

1.2.1教學方法

1.2.1.1對照組 采用傳統(tǒng)教學模式帶教。理論教學按教學大綱對課程內(nèi)容進行講授，每周3次臨床理論講授，時間為60 min；實踐教學由帶教教師采用小講座方式進行現(xiàn)場病例講解，同時，學生參與每天患者病例查房隨訪和討論，最后在帶教教師的指導下床旁完成相關體格檢查和實踐技能操作。

1.2.1.2觀察組 采用LBL+CBL+PBL聯(lián)合模式帶教，具有方法：(1)提前2 d給學生布置任務，一個典型病例、一個常見癥狀及關于該癥狀的3～4個問題；讓學生查找資料做好準備。(2)由帶教教師先進行授課講解臨床思維，引導學生建立臨床思維；針對提前準備好的典型病例(如陰道出血病例)，由學生分2～3組進行討論，由帶教教師針對每組學生的討論結果進行修正、總結。(3)針對提前準備好的常見癥狀(如陰道出血)及相關的3～4個問題由學生圍繞問題展開討論，最后由帶教教師進行總結。

1.2.2觀察指標及評價

1.2.2.1教學效果評價 統(tǒng)計比較兩組學生臨床實習1個月后臨床病例診斷理論考試成績、實踐操作成績。理論考試共50道選擇題，滿分為100分，考試內(nèi)容涵蓋陰道出血相關知識點。實踐操作為教師提供病例，要求學生詢問病史、查體、給出進一步檢查，并進行診斷和鑒別診斷，最后提出合理的治療方案，最后教師評價每個項目答案是否正確、完整、合理并結合學生與患者的交流、溝通能力等給出成績。

1.2.2.2教學滿意度 以不記名方式進行問卷調(diào)查，分為滿意、一般滿意和不滿意。滿意度為滿意率和一般滿意率相加之和。

2 結 果

2.1兩組學生考核成績比較 觀察組學生臨床病例診斷理論考試成績、實踐操作成績均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組學生臨床病例診斷理論考試成績、實踐操作成績高分段(≥95分)比例明顯高于對照組。見表2。

表1 兩組學生考核成績比較(分)

表2 兩組學生考核分數(shù)段比較[n(%)]

2.2兩組學生對帶教方法滿意度比較 觀察組學生對帶教方法滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學生對帶教方法滿意度比較[n(%)]

2.3相關性分析 學生考核成績與對帶教方法滿意度呈正相關(P<0.05)，操作成績與對操作帶教方法滿意度相關性更高(P<0.05)。見表4。

表4 相關性分析(n)

續(xù)表4 相關性分析(n)

3 討 論

隨著社會發(fā)展和人民生活水平的提高，醫(yī)療資源的相對不足顯得尤為突出，培養(yǎng)更多理論基礎知識扎實、臨床實踐技能較強的高素質(zhì)臨床醫(yī)學?？迫瞬攀墙鉀Q這一矛盾的關鍵辦法，也是現(xiàn)代醫(yī)學教育的重要目標。實習帶教是培養(yǎng)醫(yī)療合格人才的重要途徑和辦法，傳統(tǒng)帶教工作通常以“小講座”“教學查房”的方式進行講解，短時間內(nèi)難以讓受教學生掌握臨床診療技術，達到應用水平。分析其原因，主要與帶教方法、方式有關，傳統(tǒng)帶教模式均以教師從病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預防逐一講解，采用的是“填鴨式”單向知識灌輸，對于學生掌握知識的數(shù)量、程度缺乏準確了解，特別是學生對于知識的應用能力評估欠缺，導致帶教效果和后續(xù)改進缺乏依據(jù)。為了改進傳統(tǒng)帶教方式，學者陸續(xù)提出了以團隊為基礎的學習(TBL)教學方式，即一種有利于促進學習者進行團隊協(xié)作、注重培養(yǎng)學習者的創(chuàng)造能力與實踐操作能力的新教學模式，這種方式雖然能夠提高教學內(nèi)容和重點準備，提高整體培養(yǎng)水平，但缺乏培優(yōu)機制。20世紀60年代一位美國教授Barrows創(chuàng)立了PBL自主學習模式，最早用于醫(yī)學教育[8]，這是讓學習者通過相互合作解決存在的問題，并且在學習過程中，強調(diào)對問題本身的思考，進而獲得解決問題的能力，培養(yǎng)學習者自主學習的能力、激發(fā)學習者終身學習的動力[9]。這種方式，雖然以真實病例為中心，以問題為導向，依照“提出問題-病例見習-回答問題-實踐操作-總結與分析”的流程進行，結合了實際應用，但對于短時間全面掌握知識提出了挑戰(zhàn)。20世紀20年代的哈佛大學商學院創(chuàng)建了CBL教學法[10]，是以臨床案例入手，理論結合實踐的一種具有啟迪性的教學模式[11]，該教學模式在我國醫(yī)學教學中也快速流行起來。CBL教學法核心內(nèi)容是“以臨床病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體”，最突出的優(yōu)點是打破了學科界限，圍繞病例安排教學內(nèi)容，更改了既往“填鴨式”被動單向的教學模式[12]。通過對真實病例的討論，充分刺激學生對學習的主觀能動性，使理論基礎知識融入臨床實際應用，有利于學生學習采集、分析和總結病情的能力，提高學生對疾病的診斷及鑒別診斷能力，培養(yǎng)學生嚴謹科學全面的臨床思維能力，但也仍存在難以在短時間內(nèi)獲取更多學習內(nèi)容等問題。比較各種學習方法的優(yōu)劣性，本研究擬采用LBL+CBL+PBL聯(lián)合模式，結合LBL方式推廣知識的廣泛性和“CBL+PBL”對重點問題的剖析能力，以本院實習醫(yī)生為研究對象，以“婦科疾病中常見的癥狀陰道出血帶教”為研究主題，比較2種教學模式(傳統(tǒng)教學和LBL+CBL+PBL聯(lián)合模式)對實習醫(yī)生進行培訓能力評估。

本研究發(fā)現(xiàn)，LBL+CBL+PBL聯(lián)合教學模式明顯能提高實習醫(yī)生的臨床實習理論考試成績及臨床技能操作考試成績，且教學滿意度高。因此，LBL+CBL+PBL聯(lián)合教學模式的應用，不但能提高實習醫(yī)生對陰道出血的診斷能力，同時通過“帶入式”學習，讓實習醫(yī)生對于陰道出血患者的不同分類、病情進展、診斷及時性、治療方案的準確性等有了系統(tǒng)全面的了解，提高了實習醫(yī)生學習的主觀能動性和對疾病的認知度，為實習醫(yī)生步入臨床工作進行了有效、深刻的臨床思維能力訓練。

本研究的LBL+CBL+PBL聯(lián)合教學模式雖然能明顯提高實習醫(yī)生培訓能力及教學效果，但仍存在問題需要改進，如LBL+CBL+PBL聯(lián)合教學模式的培訓成員數(shù)量的設置、培訓周期的長短、培訓前實習醫(yī)生的理論知識水平的摸底。通過改進，最終能讓LBL+CBL+PBL聯(lián)合教學模式從“廣譜教學”轉變?yōu)椤捌者m和個性化培養(yǎng)醫(yī)生”。