秦思琪 綜述，王 嵐，高 志 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶 400010)

牙齒脫落后，牙槽骨均會(huì)伴隨不同程度的吸收，進(jìn)而容易導(dǎo)致垂直骨量不足，這樣會(huì)使許多患者無(wú)法進(jìn)行常規(guī)的種植手術(shù)[1]。因此，這類患者在種植時(shí)，往往需要行更復(fù)雜的外科手術(shù)，如上頜竇底提升術(shù)、骨引導(dǎo)再生術(shù)、外置法置骨術(shù)、牽引成骨、下牙槽神經(jīng)移位術(shù)等[2-7]。 雖然通過這些外科手術(shù)可以使牙槽骨嚴(yán)重吸收的缺牙患者完成種植修復(fù)，但卻存在一些缺點(diǎn)，如手術(shù)成本高、治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、最終增加的骨量有限、加大術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等[8-9]。目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，短種植體的出現(xiàn)逐漸成為缺牙后垂直骨量不足患者的新選擇。

1 短種植體的概念

目前，使用種植體進(jìn)行牙齒缺失的修復(fù)是被大家認(rèn)可的。通常情況下，大家都愿意選擇長(zhǎng)度較長(zhǎng)的種植體，因?yàn)殚L(zhǎng)種植體與骨的接觸面積更大[10]。但是，隨著種植體形狀設(shè)計(jì)和表面處理的改變，即便減少種植體的長(zhǎng)度，也能同時(shí)保持良好的穩(wěn)定性和功能[11]。所以，較短種植體在臨床上逐漸被廣泛應(yīng)用。近幾年來，短種植體的精確定義一直存在著爭(zhēng)議，并缺乏明確定義的文獻(xiàn)。最初，大家普遍認(rèn)為長(zhǎng)度大于或等于10 mm的種植體是種植體的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度[12]。不過,有研究報(bào)道短種植體的長(zhǎng)度小于10、≤8.5、≤8、6 mm不等[11,13-16]。 也有學(xué)者提出，小于或等于6 mm為超短種植體[15，17-18]，還有部分學(xué)者認(rèn)為超短種植體長(zhǎng)度小于或等于5 mm[19]。盡管短種植體的定義還缺乏定論，但現(xiàn)階段大家都普遍接受小于或等于8 mm為短種植體的定義,并且這一定義被廣泛應(yīng)用于許多研究中[7,15,20-21]。

2 短種植體的臨床應(yīng)用

2.1短種植體的種植位置 上頜后段牙齒缺失后可能造成牙槽骨萎縮或上頜竇氣化，這種情況下如果使用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度種植體支持的固定修復(fù)體修復(fù)時(shí)，可能就會(huì)無(wú)法修復(fù)。因此，為了克服這些困難通常臨床上會(huì)采用引導(dǎo)骨再生、上頜竇底提升技術(shù)、牙槽骨牽張術(shù)，甚至使用顴種植體。隨著短種植體的發(fā)展，使用短種植體支持的固定修復(fù)體修復(fù)上頜后牙缺牙區(qū)也逐步被大家認(rèn)可。NIELSEN等[22]將40例上頜后緣部分牙缺失的患者隨機(jī)分配到種植治療組，其中包括由短種植體(6 mm)支持的單冠修復(fù)或標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度種植體(13 mm)與上頜竇底外提升術(shù)聯(lián)合，且使用50%的下頜骨升支的自體骨移植物，混合50%的Bio-Oss骨粉。在功能性種植體負(fù)荷1年后，兩組的臨床治療結(jié)果無(wú)差異。

與上頜相似，下頜后牙區(qū)在牙齒缺失后也會(huì)因牙槽骨吸收及下牙槽神經(jīng)管這一特殊解剖結(jié)構(gòu)，而無(wú)法植入標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度種植體。同樣也可以通過骨增量手術(shù)、下牙槽神經(jīng)移位術(shù)等外科手術(shù)來達(dá)到使用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度種植體修復(fù)的條件。然而，近年來，短種植體的優(yōu)勢(shì)越發(fā)凸顯。PARDO-ZAMORA等[23]在一項(xiàng)前瞻性研究中，比較短種植體(7、8.5 mm)和標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度種植體(≥10 mm)的生存率、穩(wěn)定性和邊緣骨水平變化。1年隨訪后發(fā)現(xiàn)，較短的種植體(長(zhǎng)度7、8.5 mm)與標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度種植體一樣有用，顯示出相似的穩(wěn)定性和邊緣骨吸收率，甚至較短種植體的存活率高，可達(dá)100%。

對(duì)于短種植體在上下頜區(qū)域的存活率，學(xué)者們似乎有不同的意見。XU等[1]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)種植體植入上頜后牙區(qū)的存活率低于下頜種植體，他們認(rèn)為這可能是由于下頜骨骨密度普遍較高，從而促進(jìn)了初期穩(wěn)定和早期骨結(jié)合。VAZOURAS等[24]的薈萃分析顯示，上頜短種植體的失敗風(fēng)險(xiǎn)與下頜骨相似，兩者失敗率均為3%。

2.2短種植體的負(fù)荷時(shí)機(jī) 臨床上，根據(jù)種植體的不同愈合階段，可以選擇即刻負(fù)荷、早期負(fù)荷、常規(guī)負(fù)荷、延期負(fù)荷4個(gè)負(fù)荷時(shí)機(jī)。關(guān)于不同負(fù)荷時(shí)機(jī)對(duì)短種植體的存活率和成功率，學(xué)者們各抒己見。HAN等[21]的研究中在下頜后牙區(qū)放置2個(gè)或3個(gè)長(zhǎng)6 mm、直徑4 mm的種植體，術(shù)后6周行早期負(fù)荷，使用連冠固定義齒修復(fù)，經(jīng)過3年負(fù)荷后，種植體邊緣骨水平與種植體植入時(shí)相比，得到了很好的維持，平均邊緣骨水平變化很小，種植體周圍軟組織健康，植體存活率與其他研究一致，術(shù)后并發(fā)癥少且無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)。HAN等[21]認(rèn)為，即使他們的研究中患有牙周炎的患者比例很高，但種植體周圍組織還能保持健康，主要是因?yàn)檫@些患者在種植之前進(jìn)行了牙周治療，且一直進(jìn)行定期牙周維護(hù)治療?？紤]到牙周炎在我國(guó)的患病率較高，所以患者在這類短種植體植入術(shù)后必須進(jìn)行定期維護(hù)，以減少種植體邊緣骨過度吸收，以及降低發(fā)生種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)。另外，當(dāng)在6 mm短種植體中使用早期負(fù)荷方案時(shí)，必須考慮晚期牙周炎史、骨質(zhì)量差和任何可能導(dǎo)致傷口延遲愈合的全身因素。

ANITUA等[25]的研究?jī)?nèi)容是根據(jù)植體的長(zhǎng)度分為兩組，一組(SS)是2個(gè)種植體長(zhǎng)度均是6.5 mm，另一組(SL)是其中一個(gè)植體長(zhǎng)度是6.5 mm，另一個(gè)種植體長(zhǎng)度大于6.5 mm。兩組都在種植體植入24 h內(nèi)完成即刻負(fù)荷，進(jìn)行連冠修復(fù)，經(jīng)過平均(14±5)個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組在隨訪期間都沒有發(fā)生種植體或者修復(fù)體失敗。在1年負(fù)荷后，種植體遠(yuǎn)中邊緣骨吸收是兩組之間唯一具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，SL組的骨吸收率更高。他們認(rèn)為邊緣骨吸收的這種差異與種植體直徑無(wú)關(guān)，可能是與SS組中短種植體的存在有關(guān)。此研究中所有種植體都達(dá)到了足夠的初始穩(wěn)定性。此研究結(jié)果表明，SS組即刻負(fù)荷的成功可能與足夠的初始穩(wěn)定性和種植體連冠修復(fù)有關(guān)。

PERELLI等[26]的一項(xiàng)為期8年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是7 mm還是8.5 mm的種植體在即刻負(fù)荷和延期負(fù)荷之后，種植體的存活率是相似的。WU等[27]搜集了17篇文獻(xiàn)并進(jìn)行了薈萃分析，該研究從兩方面進(jìn)行分析，一是即刻負(fù)荷條件下，短種植體(<10 mm)的失敗率與標(biāo)準(zhǔn)種植體(≥10 mm)的失敗率；第二是即刻負(fù)荷與早期或延期負(fù)荷的情況下短種植體的失敗率是否不同。最終的結(jié)果顯示，盡管短種植體即刻負(fù)荷失敗率高于標(biāo)準(zhǔn)種植體即刻負(fù)荷失敗率，短種植體即刻負(fù)荷失敗率高于短種植體早期和延期負(fù)荷失敗率，但兩組比較均無(wú)顯著差異。他們還指出在適當(dāng)?shù)姆N植手術(shù)和修復(fù)方案下，即使短種植體有著較大的冠-種植體比例和較小的骨-種植體接觸面積，仍不會(huì)影響短種植體即刻負(fù)荷時(shí)的失敗率。

2.3短種植體的不同修復(fù)設(shè)計(jì)

2.3.1單冠 連續(xù)多顆牙缺失，相鄰牙位植入多個(gè)種植體時(shí)，選擇單冠修復(fù)體。LOMBARDO等[7]在下頜部分后牙缺失并且剩余牙槽骨高度小于10 mm的區(qū)域植入了5、6、8 mm長(zhǎng)度的植體，且冠方修復(fù)都采用單冠修復(fù)，經(jīng)過3年臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，其存活率和邊緣骨吸收沒有明顯差別。有學(xué)者還在對(duì)有牙周病史的缺牙患者進(jìn)行短種植體單冠修復(fù)的研究中發(fā)現(xiàn)，同樣3年的隨訪，這些有牙周病史的患者和牙周健康的患者，不管種植體長(zhǎng)度是5、6 mm還是8 mm，在種植體存活率和邊緣骨吸收方面都沒有明顯的差異[28]。TOLENTINO等[29]的研究說明在1年的隨訪期內(nèi)，不僅短種植體(≤8 mm)支持的單冠與種植體長(zhǎng)度大于8 mm的單冠對(duì)比存活率是相同的，短種植體的邊緣骨吸收、修復(fù)體失敗和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也均比較低。XU等[1]的薈萃分析結(jié)論是經(jīng)過5年的長(zhǎng)期隨訪比較，在短種植體支持單冠修復(fù)時(shí)，≤6 mm的短種植體的存活率低于大于6 mm的標(biāo)準(zhǔn)種植體，而邊緣骨吸收并沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。由此，該學(xué)者認(rèn)為短種植體支持的單冠在牙槽后區(qū)還是應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。

2.3.2連冠 連續(xù)多顆牙缺失，相鄰牙位植入多個(gè)種植體時(shí)，選擇連冠修復(fù)體。ADNEZ等[30]在一項(xiàng)為期1年的臨床試驗(yàn)中，每例患者接受4個(gè)下頜骨后區(qū)種植體,在一側(cè)放置2個(gè)短種植體(7 mm)，在對(duì)側(cè)放置2個(gè)常規(guī)種植體(10、12 mm),這些種植體都采用連冠修復(fù)，短種植體和常規(guī)種植體支持的連冠修復(fù)，在邊緣骨吸收和種植體存活率方面沒有顯著差異。SLOTTE等[31]的研究中，在下頜后牙嚴(yán)重吸收的情況下，一次性植入3個(gè)或4個(gè)4 mm長(zhǎng)度的種植體，冠方修復(fù)采用3單元或4單元的連冠，沒有橋體或者懸臂，經(jīng)過5年隨訪發(fā)現(xiàn)，邊緣骨吸收發(fā)生在第1年且邊緣骨水平在第1年后沒有顯著變化。這種良好的結(jié)果可能是與手術(shù)、修復(fù)體處理和生物力學(xué)因素有關(guān)。他們認(rèn)為在用4 mm種植體手術(shù)時(shí)，手術(shù)過程中的處理與更常見長(zhǎng)度的種植體相似。但短種植體要求應(yīng)對(duì)植入部位做好準(zhǔn)備，以此優(yōu)化初始穩(wěn)定性和避免產(chǎn)熱引起的骨組織損傷。AL-SAWAF等[32]在患者的缺牙區(qū)植入2個(gè)7 mm的短種植體，將患者隨機(jī)分為兩組:連冠組采用2個(gè)連冠，單冠組采用2個(gè)單冠，經(jīng)過3年隨訪觀察，兩組之間在種植體存活率、邊緣骨吸收和3年冠修復(fù)的成功率均沒有明顯差異。

2.3.3冠根比 冠根比是指修復(fù)體的長(zhǎng)度與種植體的長(zhǎng)度之間的關(guān)系。使用短種植體，往往會(huì)增加冠根比值，可能會(huì)對(duì)種植體存活率、邊緣骨水平有一定的影響。DI FIORE等[33]在下頜后段使用短種植體(7 mm)支持固定義齒，隨訪11～20年，發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)臨床冠根比大于或等于2與邊緣骨吸收有較高相關(guān)性。TANG等[34]在患者缺牙區(qū)植入6.5 mm或8 mm的植體，經(jīng)過3～7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，種植體和修復(fù)體的存活率都很高，而且他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)臨床冠根比值在0.47～3.01內(nèi)，臨床冠根比與邊緣骨吸收水平呈負(fù)相關(guān)，冠根比值越高，種植體周圍邊緣骨吸收越少。他們認(rèn)為得出的這一結(jié)論可能與兩方面有關(guān)，一方面是因?yàn)橐Ш狭σ鸬难啦坩諔?yīng)力集中可能刺激骨形成，而應(yīng)力減少(如低冠根比較小、選擇連冠修復(fù)體)可能導(dǎo)致骨的失用性肌萎縮，最終使牙槽骨吸收；另一方面,可能是由于短種植體的不斷改進(jìn)設(shè)計(jì),如親水表面,植體基臺(tái)連接的獨(dú)特設(shè)計(jì),這些可能會(huì)減少不良負(fù)荷對(duì)短種植體的影響。

TORRES-ALEMANY等[35]對(duì)14篇文獻(xiàn)經(jīng)過系統(tǒng)回顧與薈萃分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠根比為1、2、3時(shí)，短種植體的冠/種植體比值對(duì)種植體存活率和邊緣骨吸收沒有顯著影響。他們提出在考慮冠根比值的同時(shí)還應(yīng)考慮連冠修復(fù)的修復(fù)體。因?yàn)?，?dāng)修復(fù)體是連冠修復(fù)時(shí)，咬合負(fù)荷在種植體之間的分布更好，從而減少應(yīng)力，增加了修復(fù)體的穩(wěn)定性。MALCHIODI等[36]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在骨寬度足夠的缺牙患者的缺牙區(qū)植入5 mm長(zhǎng)度的種植體，即使冠根比值大于3，在平均隨訪近10年之后，種植體的存活率、成功率和種植體的邊緣骨水平也沒有受到不利影響。

3 并發(fā)癥

種植治療過程中會(huì)發(fā)生各種不同的并發(fā)癥，包括外科手術(shù)并發(fā)癥、機(jī)械并發(fā)癥、生物學(xué)并發(fā)癥。TOTI等[37]的研究分析比較標(biāo)準(zhǔn)大于8 mm種植體(進(jìn)行骨增量)和短種植體的效果，結(jié)論是長(zhǎng)種植體結(jié)合骨增量手術(shù)的生物并發(fā)癥發(fā)生率(50.0%)高于未進(jìn)行骨增量手術(shù)短種植體的生物并發(fā)癥發(fā)生率(12.4%)，這數(shù)據(jù)表明在下頜萎縮后牙區(qū)短種植體明顯優(yōu)于結(jié)合骨增量手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)種植體。STORELLI等[38]的研究?jī)?nèi)容是通過臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)6、10 mm長(zhǎng)度的種植體隨訪。結(jié)果10年后兩組的生物并發(fā)癥相似，兩組均未發(fā)現(xiàn)種植體周圍炎。在6 mm組中，1例患者在1～5年隨訪期間發(fā)生了黏膜炎，另1例患者在第9年被診斷為黏膜炎；在10 mm組中，2例患者在9年后被診斷為黏膜炎，4例患者在10年后被診斷為黏膜炎。除此之外，兩組均出現(xiàn)數(shù)例牙冠崩瓷，但沒有出現(xiàn)基臺(tái)或螺絲的折斷等機(jī)械并發(fā)癥。ALTAIB等[39]認(rèn)為在1年和3～5年分析比較短長(zhǎng)度(≤8 mm)種植體和標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度種植體術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示，骨增量手術(shù)后植入標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度種植體組術(shù)后并發(fā)癥的患者明顯更多。SEGALLA等[19]在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的回顧性研究中，評(píng)估了6、8 mm長(zhǎng)種植體的并發(fā)癥，在83個(gè)修復(fù)體中，出現(xiàn)10例機(jī)械并發(fā)癥，都是螺絲松動(dòng)。YU等[40]在比較短種植體(≤6 mm)和長(zhǎng)種植體(≥8 mm)在無(wú)牙頜不同隨訪時(shí)的生存率時(shí)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組(≤6 mm)的生物并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。然而，試驗(yàn)組和對(duì)照組的修復(fù)體并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是在亞組分析中發(fā)現(xiàn)小于或等于6 mm長(zhǎng)度種植體在沒有骨增量手術(shù)時(shí)，有較高的修復(fù)體并發(fā)癥發(fā)生率；而1年后經(jīng)過骨增量的修復(fù)體并發(fā)癥發(fā)生率與此相反。結(jié)合這些研究結(jié)果，他們認(rèn)為在長(zhǎng)期預(yù)后方面，≤6 mm植體支持的修復(fù)體的并發(fā)癥發(fā)生率很可能高于較長(zhǎng)植體支持的修復(fù)體。

4 存留率

種植體的存留率是評(píng)判種植體臨床成功的重要指標(biāo)，關(guān)于短種植體的存留率，學(xué)者們的研究結(jié)果也有所不同。STORELLI等[38]的研究結(jié)果顯示，6 mm短種植體的存留率和成功率與10 mm長(zhǎng)種植體的存留率和成功率相似。除此之外，RAVIDA等[2]的研究同樣得出了短種植體和標(biāo)準(zhǔn)種植體存留率相似這一結(jié)論。然而，也有研究結(jié)論與此相反，這些研究提出短種植體的存留率低于標(biāo)準(zhǔn)種植體[1,11]，其中HDZIK等[11]發(fā)現(xiàn)，雖然短種植體的存留率低于標(biāo)準(zhǔn)種植體，但是存留的短種植體還是取得了良好的臨床效果。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，當(dāng)頜骨嚴(yán)重吸收時(shí)，短種植體確實(shí)可以達(dá)到很好的臨床效果，使用短種植體還可以降低手術(shù)費(fèi)用、減少治療時(shí)間，以及降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而，臨床醫(yī)生在進(jìn)行選擇短種植體時(shí)，還是應(yīng)該嚴(yán)格把控適應(yīng)證，首先要考慮患者的全身因素，如糖尿病、牙周炎等；其次，骨質(zhì)條件等局部因素也應(yīng)在考慮范圍之內(nèi)。截至目前，對(duì)于后牙區(qū)部分牙齒缺失應(yīng)用短種植體時(shí)，如何進(jìn)行冠方的修復(fù)設(shè)計(jì)還未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者提出，造成種植體失敗的原因通常是由于負(fù)荷過大[41]，也有學(xué)者指出在影響種植體失敗的因素中包含了修復(fù)體的結(jié)構(gòu)類型[42]。為此，在短種植體這種有著特殊的冠種植體比例情況下，臨床醫(yī)生要對(duì)種植體與修復(fù)體生物力學(xué)方面的有關(guān)知識(shí)，以及修復(fù)體結(jié)構(gòu)這一方面的內(nèi)容有更加充分的了解。在臨床上醫(yī)生還是要慎重考慮上述兩方面的內(nèi)容，力求提高短種植體治療的長(zhǎng)期成功率。