楊朝容，姚 旭，彭 舟，張若琳，陳 怡

(重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院，重慶 400060)

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，自2009年印發(fā)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]以來，公立醫(yī)院綜合改革全面推進(jìn)。特別是在信息化、大數(shù)據(jù)時代背景下，公立醫(yī)院綜合改革更是在取消藥品耗材加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、薪酬制度改革、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等方面全面推進(jìn)。作為新醫(yī)改“四梁”之一的醫(yī)療保障體系也正在面臨重大改革。2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》[2]出臺，醫(yī)保支付方式改革備受關(guān)注。當(dāng)前，隨著我國老齡人口比例逐年增加，生態(tài)環(huán)境、生活方式變化導(dǎo)致疾病譜變化，加之藥品耗材零差率政策落地實施，“分級診療”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”不斷推進(jìn)，原有項目付費為主的醫(yī)保支付方式越來越不適應(yīng)當(dāng)前改革發(fā)展要求。因此，我國疾病診斷相關(guān)分類(DRG)付費改革應(yīng)運而生。DRGs付費方式下，醫(yī)保部門以病例分組為基礎(chǔ)進(jìn)行付費，與患者實際診療、護(hù)理、床位、手術(shù)、檢查、治療費用支出無關(guān)。這勢必讓醫(yī)院在臨床管理、病案管理、成本管理、運營管理、績效管理、招采管理等方面重新思考定位，改變原有思維模式和行為模式。

1 DRGs付費方式改革舉措對公立醫(yī)院運營的影響

DRGs付費方式改革對公立醫(yī)院的影響具有系統(tǒng)化、綜合性，這對于醫(yī)院運營來說，既是機(jī)遇，同時又伴隨挑戰(zhàn)[3]。2021年5月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確提出，公立醫(yī)院要通過質(zhì)量變革、效率變革、動力變革實現(xiàn)3個轉(zhuǎn)變和3個提高[4]。發(fā)展方式要從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效；運行模式要從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理；資源配置要從物質(zhì)要素投資轉(zhuǎn)向人才技術(shù)要素投資[5]。

1.1促進(jìn)公立醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu) 在DRGs支付方式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)并非完全按照患者在醫(yī)院治療過程提供全部醫(yī)療服務(wù)、藥品成本、耗材成本進(jìn)行支付，而是通過病案首頁內(nèi)的疾病診斷相關(guān)組的支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算[6]。在該模式下，醫(yī)院為了控制病組成本，降低病組費用，在確保醫(yī)療質(zhì)量前提下，首要考慮的是降低不必要的藥品和耗材，促進(jìn)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。

1.2促進(jìn)公立醫(yī)院主動降低成本 在DRGs付費方式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)遵循“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則[7]，按照DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院患者病例數(shù)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保基金超額風(fēng)險將部分向醫(yī)院轉(zhuǎn)移，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營管理壓力加大，原多開藥品、檢查、治療項目增加收入模式將被破除，醫(yī)院只有通過加強(qiáng)成本管控，才能達(dá)到收支平衡或?qū)崿F(xiàn)盈利。

1.3倒逼公立醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。DRGs 付費是基于“風(fēng)險調(diào)整”的病組定額支付，其可以在保證“醫(yī)、保、患”三方利益的基礎(chǔ)上，讓質(zhì)量和費用找到一個平衡點，同時對醫(yī)療質(zhì)量提出了更高的要求。提高醫(yī)療質(zhì)量，臨床路徑是重要管理工具。

1.4促使公立醫(yī)院強(qiáng)化部門聯(lián)動 公立醫(yī)院綜合改革目的是讓醫(yī)院回歸公益性本源、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能[8]。其中，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平同步提升，患者費用支付標(biāo)準(zhǔn)降低，在很大程度可以實現(xiàn)患者滿意；醫(yī)院必須密切關(guān)注醫(yī)院整體運營效率的提升和效益的提高，激活內(nèi)驅(qū)動力，各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤等部門必須更加緊密合作，建立多部門協(xié)作機(jī)制，以“預(yù)算管理、成本控制”為抓手，在保證醫(yī)療安全與質(zhì)量的前提下，提升運營管理效益。

1.5促進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)績效考核 傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量考核模式不能對病組差異情況、疾病復(fù)雜程度、治療難易程度、住院時間、治療方案、醫(yī)療費用等差異進(jìn)行科學(xué)客觀系統(tǒng)分析，達(dá)到規(guī)范和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。借助DRGs系統(tǒng)評價分析，可針對性地推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，從而優(yōu)化公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)的建立和考核機(jī)制。

2 DRGs付費方式改革下公立醫(yī)院運營應(yīng)對措施

2.1建立DRGs內(nèi)部運營機(jī)制 DRGs支付改革能否順利實施，首要任務(wù)是建立內(nèi)部運營機(jī)制。(1)轉(zhuǎn)變思路，這是改革成功與否的先決條件。要將高質(zhì)量發(fā)展的發(fā)展理念貫穿到全院全員。(2)完善組織構(gòu)架，這是改革成功與否的組織保障。設(shè)立DRGs專項管理辦公室，由醫(yī)務(wù)部或醫(yī)保辦牽頭，負(fù)責(zé)落實DRGs支付改革的一系列舉措。結(jié)合臨床路徑管理，細(xì)化DRG病組指標(biāo)、優(yōu)化病組管理流程，實現(xiàn)醫(yī)院管理的“像素”更加精細(xì)化。(3)加強(qiáng)DRGs付費方式的相關(guān)培訓(xùn)，這是改革成功與否的重要前提。醫(yī)院成立專班分層分級分類進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，重點結(jié)合病案首頁質(zhì)控關(guān)鍵點、科室優(yōu)勢病組結(jié)構(gòu)及盈虧臨界點等。(4)建立信息化平臺，這是改革成功與否的基礎(chǔ)保證。醫(yī)院應(yīng)盡快完善相關(guān)信息系統(tǒng)，為實施DRGs提供準(zhǔn)確、完整、多維的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[9]，搭建業(yè)務(wù)流、管理流、信息流三流合一的協(xié)同平臺。

2.2探索DRGs預(yù)算管理模式 結(jié)合DRGs病組細(xì)化下的臨床路徑規(guī)范，實行DRGs病組預(yù)算管理。以DRGs病組作為預(yù)算考核單元，根據(jù)以往數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，編制臨床工作計劃與實際的財務(wù)預(yù)算。在編制收入預(yù)算時，需要考慮不同支付方式的收入結(jié)構(gòu)性占比。以DRGs病組為單位進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行的控制、分析、考核，從質(zhì)量、成本、住院時間等量化指標(biāo)進(jìn)行多維度綜合性考核評價[10]。

2.3加強(qiáng)DRGs收入支出管理 在DRGs支付方式改革下，醫(yī)院傳統(tǒng)型按項目收費的醫(yī)療收入只有得到補(bǔ)償后，該收入才能計入醫(yī)院實際收入。醫(yī)院不能再采用傳統(tǒng)方式的大檢查、大治療、大處方來增收，而要重視提升技術(shù)性勞務(wù)收入比例，逐步擴(kuò)大藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍，對未完全實行集中采購的藥品耗材，切實加強(qiáng)成本管控，減少不必要支出。

2.4構(gòu)建DRGs成本核算體系[11]DRGs付費方式改革對公立醫(yī)院成本核算和管理提出了高標(biāo)準(zhǔn)、高要求。加強(qiáng)成本核算信息化建設(shè)，在醫(yī)療服務(wù)項目成本核算基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院實際情況，采用科學(xué)的病組成本分析法對DRGs病組進(jìn)行成本核算，建立基于DRGs的成本核算管理體系，分析病組的實際成本與付費標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，重點分析虧損病組的原因，制定相應(yīng)對策。

2.5提升DRGs信息技術(shù)支撐 醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照國家頒布的DRGs技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)信息化系統(tǒng)升級改造，完善病案管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用及大數(shù)據(jù)的信息處理技術(shù)；同時引進(jìn)智能監(jiān)管服務(wù)系統(tǒng)，將醫(yī)護(hù)工作平臺、質(zhì)量管理系統(tǒng)、運營管理系統(tǒng)、DRGs管理系統(tǒng)等打通，實現(xiàn)在臨床診療中事前提示、事中審核、事后監(jiān)管審核，最終實現(xiàn)一體化管理[12]。

2.6構(gòu)建DRGs績效考核體系 在DRGs支付方式改革下，公立醫(yī)院要順應(yīng)新形勢新要求構(gòu)建新的績效考核評價體系。(1)改變原有的績效分配方式，將原有的“多勞多得”轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸鄤诙嗟谩迸c“優(yōu)績優(yōu)酬”的結(jié)合?？冃Х峙湟Y(jié)合DRGs病組的醫(yī)療質(zhì)量、成本管理等，兼顧醫(yī)院管理目標(biāo)和內(nèi)部公平來不斷優(yōu)化。(2)完善績效考核指標(biāo)體系，在原有工作量基礎(chǔ)上進(jìn)行DRGs綜合指標(biāo)考評體系的疊加，將醫(yī)療質(zhì)量、病例組合指數(shù)值、例均住院時間、例均費用、收入結(jié)構(gòu)等指標(biāo)納入指標(biāo)評價體系，科學(xué)引導(dǎo)臨床診療行為[13]。(3)將科室和個人績效獎勵與成本控制掛鉤，將DRGs病組成本管控情況作為績效考核的重要內(nèi)容之一，同時從縱向和橫向兩個維度對科室、DRGs病組和醫(yī)生進(jìn)行比較、分析和考核，促進(jìn)良性發(fā)展，不斷提高公立醫(yī)院競爭能力，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。