■ 魏 田 王瑞儒 張東旭 郭在新 馮 文

目前，按DRGs付費(fèi)在我國處于起步階段，醫(yī)院在新支付模式下的行為轉(zhuǎn)變還需要深入分析和研究，醫(yī)院和醫(yī)保管理部門如何對改革效果進(jìn)行分析還有待于進(jìn)一步探索。2017年3月，貴州省L市啟動新農(nóng)合支付方式改革，按照全市所有三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的費(fèi)用水平測算了病組支付標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過近1年的籌備，第一批4所試點(diǎn)醫(yī)院于2017年10月正式運(yùn)行，其中三級醫(yī)院和二級醫(yī)院各2所，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金開始根據(jù)DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院補(bǔ)償住院患者的醫(yī)療費(fèi)用。本研究根據(jù)L市第一批試點(diǎn)醫(yī)院改革前后DRGs病組費(fèi)用的變化，并結(jié)合病組的支付標(biāo)準(zhǔn)，分析和探討試點(diǎn)醫(yī)院在DRGs改革后的費(fèi)用變化模式，對DRGs支付方式下醫(yī)保管理提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于貴州省L市新農(nóng)合基金管理平臺，提取4所試點(diǎn)醫(yī)院2016年1月～2018年12月連續(xù)36個(gè)月新農(nóng)合患者的住院費(fèi)用、診斷和DRGs病組信息；2017年10月為改革干預(yù)時(shí)點(diǎn)。

1.2 研究方法

DRGs分組時(shí)，對組內(nèi)最小病例數(shù)的規(guī)定一般不少于100例[1]，但是目前新農(nóng)合支付改革一般在市縣級區(qū)域，面臨病例較少的現(xiàn)實(shí)情況。在試點(diǎn)中為了滿足分組需要，設(shè)定組內(nèi)DRGs病例數(shù)不少于50例[2]。因此，本研究將例數(shù)為50例及以上的DRGs病組設(shè)定為穩(wěn)定病組。分別選擇二、三級醫(yī)院改革前后的穩(wěn)定病組，計(jì)算二、三級醫(yī)院各病組在改革前后的次均費(fèi)用，通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，判斷DRGs病組次均費(fèi)用在改革前后差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，將改革前后病組的次均費(fèi)用分別與二、三級醫(yī)院各DRGs病組的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。由于費(fèi)用為偏態(tài)數(shù)據(jù)，故分析時(shí)對費(fèi)用取自然對數(shù)變換。

2 結(jié)果

2.1 DRGs病組基本情況分析

共收集L市4所試點(diǎn)醫(yī)院2016年1月～2018年12月的新農(nóng)合患者病例159197例，剔除未入組4584例，共有154613例納入研究。以2017年10月為改革干預(yù)時(shí)點(diǎn)，改革前病例數(shù)為81134例，占全部病例的52.48%；改革后73479例，占47.52%。三級醫(yī)院中，改革前后穩(wěn)定病組有53組；二級醫(yī)院中，改革前后穩(wěn)定病組有21組。

2.2 三級醫(yī)院改革前后DRGs病組次均費(fèi)用

三級醫(yī)院的53個(gè)穩(wěn)定DRGs病組中，42個(gè)DRGs組改革后次均費(fèi)用下降，費(fèi)用下降金額從11.28元到3689.65元，降幅從0.16%到38.55%。其中，26個(gè)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三級醫(yī)院改革后次均費(fèi)用降幅最大達(dá)38.55%，17個(gè)DRGs組改革后次均費(fèi)用降幅超過15%（表1）。

表1 改革后住院費(fèi)用下降DRGs組次均費(fèi)用及變化情況

11個(gè)DRGs組改革后次均費(fèi)用上升，費(fèi)用上升金額從2.76元到400.71元，增幅從0.07%到5.10%，3個(gè)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；改革后次均費(fèi)用增幅最大僅為5.10%，4個(gè)DRGs組改革后次均費(fèi)用增幅不超過1%（表2）。

表2 改革后住院費(fèi)用上升DRGs組次均費(fèi)用及變化情況

2.3 二級醫(yī)院改革前后DRGs病組次均費(fèi)用

二級醫(yī)院的21個(gè)穩(wěn)定DRGs病組中，16個(gè)DRGs組改革后次均費(fèi)用下降，費(fèi)用下降金額從20.91元到602.54元，降幅從0.77%到21.26%。其中，7個(gè)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。二級醫(yī)院改革后次均費(fèi)用降幅最大達(dá)21.26%，5個(gè)DRGs組改革后次均費(fèi)用降幅超過10%（表3）。

表3 改革后住院費(fèi)用下降DRGs組次均費(fèi)用及變化情況

5個(gè)DRGs組改革后次均費(fèi)用上升，費(fèi)用上升金額從140.49元到619.82元，增幅從5.95%到14.48%，變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。改革后次均費(fèi)用增幅最大為14.48%。

表4 改革后住院費(fèi)用上升DRGs組次均費(fèi)用及變化情況

2.4 不同DRGs組費(fèi)用變化模式分析

選擇改革前后費(fèi)用變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的DRGs組分析費(fèi)用變化模式，三級醫(yī)院共29個(gè)組，二級醫(yī)院共12個(gè)組。首先區(qū)分改革后病組費(fèi)用是否降低，如圖1所示，位于對角線右下方的均為改革后次均費(fèi)用降低的DRGs組（控費(fèi)區(qū)），對角線左上方的均為改革后次均費(fèi)用升高的病組（未控費(fèi)區(qū)）。

分析顯示，改革后三級醫(yī)院中有26個(gè)組次均費(fèi)用降低且變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，占三級醫(yī)院穩(wěn)定病組數(shù)量的49.06%，有3個(gè)組次均費(fèi)用升高且變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，占三級醫(yī)院穩(wěn)定病組數(shù)量的5.66%；二級醫(yī)院中有7個(gè)組次均費(fèi)用降低且變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，占二級醫(yī)院穩(wěn)定病組數(shù)量的33.33%，有5個(gè)組次均費(fèi)用升高且變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，占二級醫(yī)院穩(wěn)定病組數(shù)量的23.81%。

2.4.1 控費(fèi)病組。二級和三級醫(yī)院中均有超過50%的穩(wěn)定病組在實(shí)施DRGs改革后病組費(fèi)用降低（即圖1中B、C、D區(qū)），控費(fèi)是試點(diǎn)醫(yī)院改革后的主流費(fèi)用變化模式。在圖1中3個(gè)控費(fèi)組區(qū)域內(nèi)，B區(qū)是虧損減少病組，即改革前后次均費(fèi)用均高于支付標(biāo)準(zhǔn)，但改革后次均費(fèi)用有所降低，但仍未降到支付標(biāo)準(zhǔn)之下。改革使醫(yī)院降低了費(fèi)用水平，趨向于該市同級醫(yī)院的平均病組費(fèi)用水平。該區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院有2個(gè)組（分別是DT59和GU45），二級醫(yī)院有1個(gè)組（DT59）；其中，二級醫(yī)院的DT59在改革前高于支付標(biāo)準(zhǔn)2.82%，改革后費(fèi)用水平有所下降，但仍高于支付標(biāo)準(zhǔn)1.27%。C區(qū)是控費(fèi)顯著病組，改革前高于支付標(biāo)準(zhǔn)，改革后將費(fèi)用降低到支付標(biāo)準(zhǔn)之下，即在改革前后，由虧損轉(zhuǎn)為結(jié)余。三級醫(yī)院共有9個(gè)DRGs病組處于C區(qū)，病組費(fèi)用降低4.48%～38.55%。二級醫(yī)院共有3個(gè)DRGs病組，分別是EX29、DT79和GU25，并且其改革后與支付標(biāo)準(zhǔn)的差異均大于10%。研究顯示，醫(yī)院穩(wěn)定DRGs病組中，這種變化模式最為主要，也是醫(yī)院在改革后獲取新制度收益的主要來源。D區(qū)是收益增益病組，即改革前后均低于標(biāo)準(zhǔn)，改革后更低，醫(yī)院在原本收益為正的情況下，進(jìn)一步增加收益。該區(qū)域中三級醫(yī)院共有15個(gè)DRGs病組，這些病組在改革后次均費(fèi)用水平與支付標(biāo)準(zhǔn)差距均大于10%，控費(fèi)效果相對最好。

圖1 試點(diǎn)醫(yī)院改革前后病組次均費(fèi)用變化模式

2.4.2 未控費(fèi)病組。二級和三級醫(yī)院中均有少量病組在改革后次均費(fèi)用水平升高，且變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，三級醫(yī)院只有A區(qū)虧損加劇病組，即醫(yī)院在改革前后均處于虧損狀態(tài)，病組改革后不但未能控制費(fèi)用水平，反而出現(xiàn)次均費(fèi)用升高的情況。E區(qū)為結(jié)余壓縮病組，表示改革前次均費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)，改革后次均費(fèi)用仍然低于支付標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)余水平減少。二級醫(yī)院有2個(gè)DRGs組位于E區(qū)，分別是OC19和HU25，改革后次均費(fèi)用水平均上升，提示可能存在改革后將病組費(fèi)用向支付標(biāo)準(zhǔn)靠近。F區(qū)為結(jié)余轉(zhuǎn)虧病組，表示改革前低于支付標(biāo)準(zhǔn)，但改革后高于支付標(biāo)準(zhǔn)，即在改革后由結(jié)余轉(zhuǎn)為虧損，提示均未能實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)。三級醫(yī)院沒有E區(qū)和F區(qū)的病組。

2.4.3 DRGs病組費(fèi)用變化的“六分模型”。綜上，根據(jù)改革前后次均費(fèi)用變化的方向及其與支付標(biāo)準(zhǔn)的比較，DRGs病組費(fèi)用變化呈現(xiàn)出“六分模型”（表5），且以“收益增益病組”和“控費(fèi)顯著病組”為主。

表5 試點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用變化“六分模型”

3 討論

3.1 DRGs付費(fèi)改革可以起到控費(fèi)效果

結(jié)果顯示，二、三級醫(yī)院中，改革后費(fèi)用下降的DRGs組占絕大多數(shù)。其中，三級醫(yī)院79.25%的穩(wěn)定病組費(fèi)用下降，二級醫(yī)院76.19%的穩(wěn)定病組費(fèi)用下降，說明L市第一批試點(diǎn)醫(yī)院的DRGs改革整體有效，病組費(fèi)用普遍得到控制。L市的DRGs改革效果與榆林市2所醫(yī)院[3]、三明市公立醫(yī)院改革的效果[4]相比，在總體費(fèi)用控制上成效較好，但還需觀察長期費(fèi)用變化情況。

3.2 DRGs病組費(fèi)用變化“六分模型”對醫(yī)院管理的作用

與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，在DRGs付費(fèi)下，額外的住院天數(shù)與過多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目屬于醫(yī)院成本[5]，而不是收入來源。DRGs付費(fèi)會從根本上將收入中心變?yōu)槌杀局行模糁屏酸t(yī)院“大處方”“大檢查”、濫用檢查的不規(guī)范行為，誘導(dǎo)需求的行為也會得到控制。醫(yī)院在同行中爭取更大的收益空間，醫(yī)院和醫(yī)生也得到成本控制的激勵。

DRGs為醫(yī)院的費(fèi)用管理提供了病組層面的參照系。B、C、D區(qū)的病組從虧損減少到進(jìn)一步增加收益，直至收益增益，均顯示醫(yī)院在改革后成本得到控制，收益增加，既符合醫(yī)院的利益，也符合改革目標(biāo)，是改革過程中雙贏的體現(xiàn)。其中B區(qū)病組表明虧損減少，但是費(fèi)用仍然高于同行平均水平，提示B區(qū)病組是醫(yī)院的控費(fèi)難點(diǎn)，仍然需要更長時(shí)間的控費(fèi)努力。C、D區(qū)病組的存在，更說明醫(yī)院應(yīng)該采取針對性的區(qū)別管理策略，對于醫(yī)院自身費(fèi)用水平較低的病組，可以考慮收治病情相對更復(fù)雜的患者，在控費(fèi)的同時(shí)提升技術(shù)水平。

3.3 DRGs病組費(fèi)用變化“六分模型”對基金監(jiān)管的作用

DRGs為醫(yī)保部門提供了費(fèi)用管理與監(jiān)管的參照系。如何控制DRGs的風(fēng)險(xiǎn)是新支付制度對基金管理提出的挑戰(zhàn)。在基金管理中如何找到重點(diǎn)警示對象是一項(xiàng)艱巨任務(wù)。診斷升級和低標(biāo)準(zhǔn)入院是DRGs的風(fēng)險(xiǎn)[6]，因此C區(qū)病組可以被列為監(jiān)管重點(diǎn)，注意該區(qū)域病組是否存在診療不足或降低診療質(zhì)量的問題，也要注意醫(yī)院是否存在診斷升級，避免醫(yī)院通過不規(guī)范的診療行為獲得更高的醫(yī)保補(bǔ)償和利潤空間。

L市在DRGs改革中，設(shè)立了合作醫(yī)療管理辦公室與醫(yī)院之間的協(xié)商機(jī)制，共同處理有爭議的病組和病例。在“六分模型”中，F(xiàn)區(qū)是醫(yī)院最可能提起費(fèi)用爭議的區(qū)域。本研究顯示，二級和三級醫(yī)院中均存在少量A區(qū)病組，提示醫(yī)院即使在主動控費(fèi)、總體費(fèi)用水平得到控制的情況下，仍然有少量病組的費(fèi)用水平升高。這類病組，一方面需要醫(yī)院重點(diǎn)進(jìn)行診療規(guī)范和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的分析，評估虧損加劇的原因；另一方面，F(xiàn)區(qū)病組由于給醫(yī)院帶來更嚴(yán)重的虧損，可能是醫(yī)院對費(fèi)用爭議最大的部分，提示醫(yī)保部門應(yīng)該有針對性地評估權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，評估改革前后的診療手段等是否出現(xiàn)變化，是否由于新技術(shù)的引入提高了費(fèi)用水平，以及分析改革前費(fèi)用水平的影響因素，幫助醫(yī)院在規(guī)范診療的前提下獲得合理的成本補(bǔ)償。

3.4 影響醫(yī)院DRGs病組費(fèi)用變化的制度性因素

3.4.1 既往費(fèi)用的支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)的影響。從研究結(jié)果中可以看出，無論是二級還是三級醫(yī)院，OB29病組（剖宮產(chǎn)）都存在改革后高于費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的情況，這可能與既往L市對剖宮產(chǎn)采取單病種付費(fèi)有關(guān)。有醫(yī)院反映，由于單病種支付標(biāo)準(zhǔn)過低，醫(yī)院會通過種種方式向門診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，因此賬面的住院費(fèi)用低于實(shí)際費(fèi)用，基于偏低的既往費(fèi)用水平測算出來的病組費(fèi)用也會低于實(shí)際費(fèi)用水平。但是在加強(qiáng)費(fèi)用全面管理遏制向門診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況下，醫(yī)院就會陷入虧損。這提示在制度變遷的過程中，需要基于既往制度內(nèi)涵評估改革效果，防止出現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)制定不合理的情況，影響醫(yī)生的服務(wù)積極性。

3.4.2 醫(yī)院對政府行為的遠(yuǎn)期預(yù)期影響管理行為。研究結(jié)果顯示，在二級和三級醫(yī)院中，均存在一些改革后次均費(fèi)用上升的病組。與很多支付方式改革措施一樣，DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)的測算參照既往歷史費(fèi)用，因此醫(yī)院會選擇將實(shí)際病組費(fèi)用“沖高”到支付標(biāo)準(zhǔn)，以便政府在后續(xù)的測算過程中不會降低支付標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)院對政策穩(wěn)定性的預(yù)期會影響醫(yī)院的管理應(yīng)對。另一方面，既往醫(yī)院病案首頁并沒有用于醫(yī)保支付費(fèi)用，因此醫(yī)院和醫(yī)生對于填報(bào)信息的完整性和準(zhǔn)確性激勵不足，部分醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量不高，加上大部分醫(yī)院并未建立規(guī)范的成本核算體系，數(shù)據(jù)的粗放性會影響支付標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。這就需要政府督促醫(yī)院加強(qiáng)病種成本核算，科學(xué)合理地計(jì)算DRGs病組成本[7]，加強(qiáng)臨床路徑管理[8]。

3.5 改革需要關(guān)注重點(diǎn)病組的長期變化趨勢

L市目前實(shí)施的DRGs付費(fèi)僅在醫(yī)院端，沒有打通患者端，醫(yī)院對減少不合理用藥和不合理檢查、加強(qiáng)成本控制的動力依然有待提高。因此，對于少數(shù)病組，仍然出現(xiàn)改革后費(fèi)用未能達(dá)到控制目標(biāo)的情況，需要政府和醫(yī)院進(jìn)一步關(guān)注重點(diǎn)病組的長期變化趨勢。