■ 胡曉星 馬 雪 胡燕生

目前，我國已穩(wěn)定控制住了新冠肺炎疫情，但隨著復(fù)工復(fù)產(chǎn)的進(jìn)行和國外入境人員的逐步增多，已經(jīng)進(jìn)入了新冠肺炎疫情防控常態(tài)化階段，防控形勢依舊嚴(yán)峻。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院為公立綜合性大型三級甲等醫(yī)院，年門急診量約290萬人次，年出院例數(shù)8萬余例，接診患者面向全國乃至全世界，病種多樣復(fù)雜，疑難危重患者甚多。同時我院呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、急診科、危重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科等科室為國家重點(diǎn)學(xué)科，相應(yīng)科室收治罹患對應(yīng)疾病患者人數(shù)較多，接觸發(fā)熱或出現(xiàn)呼吸道癥狀患者及接受轉(zhuǎn)院患者均持續(xù)增多。處于當(dāng)前特殊疫情時期，門診、急診、發(fā)熱門診、住院病房均是疫情防控的重點(diǎn)，每個環(huán)節(jié)絕不能有任何疏漏。門診、急診、發(fā)熱門診作為醫(yī)院診療工作的最前沿窗口，也是整個醫(yī)院疫情防控的首道關(guān)卡，擔(dān)負(fù)著阻擋疑似和確診病例進(jìn)入住院病區(qū)和流向社會的重要責(zé)任[1-2]。住院病區(qū)是醫(yī)院臨床診療工作的重要和主要場所，將疑似和確診病例阻擋在住院病區(qū)之外，關(guān)乎整個醫(yī)院的命運(yùn)和正常有序醫(yī)療工作的運(yùn)行[3]。在新冠肺炎疫情防控常態(tài)化的客觀背景下，結(jié)合我院自身特點(diǎn)和疫情防控工作實(shí)際，必須努力做到新冠肺炎疫情安全防控的同時保證院內(nèi)常規(guī)診療工作的開展。因此，需要探索適合疫情期間及疫情常態(tài)化階段非疫區(qū)綜合醫(yī)院患者收治診療的可行管理模式并持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)。醫(yī)院制定了疫情期間醫(yī)療工作整體方案，設(shè)置院級緩沖病區(qū)，在患者分區(qū)分級管理模式中進(jìn)行新的探索與實(shí)踐。

1 設(shè)置院級緩沖病區(qū)的實(shí)踐

1.1 設(shè)置院級緩沖病區(qū)的時間

我院于2020年2月3日決定設(shè)置院級緩沖病區(qū)，提出以顏色劃分病區(qū)等級，院級緩沖病區(qū)命名為黃色區(qū)，與隔離病區(qū)（紅色區(qū)）、普通病區(qū)（綠色區(qū)）按分區(qū)分級管理模式，在2020年2月10日正式開始運(yùn)行。

1.2 設(shè)置院級緩沖病區(qū)的目的

在醫(yī)院疫情管理期間醫(yī)療工作總體方案中，明確定位院級緩沖病區(qū)設(shè)置的目的與功能。因新冠肺炎潛伏期長、無癥狀特異性、相關(guān)流行病學(xué)史難以準(zhǔn)確采集或易被隱瞞、常規(guī)篩查依然存在漏診可能的眾多客觀事實(shí)，院級緩沖病區(qū)定義在疫情期間收治的門急診初步排除新冠肺炎的患者經(jīng)檢查和會診后轉(zhuǎn)出隔離病區(qū)和最終轉(zhuǎn)入普通病區(qū)之間的緩沖過渡病區(qū)，以期最大限度預(yù)防控制新冠肺炎的傳播、降低住院患者和醫(yī)務(wù)人員及院內(nèi)普通病區(qū)出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 院級緩沖病區(qū)的醫(yī)療組織保障體系

在2020年1月23日成立的醫(yī)院新冠肺炎防控領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，開展院級緩沖病區(qū)收治患者的診療工作。首先按展示思維調(diào)整了醫(yī)院管理、醫(yī)政管理、院感防控、急診科主任授權(quán)管理的組織體系。成立了新冠肺炎院級專家會診組，醫(yī)務(wù)處設(shè)立專職管理醫(yī)師作為干事，負(fù)責(zé)每位準(zhǔn)備收入院級緩沖病區(qū)患者的院級專家組病例會診和診斷，以確認(rèn)患者是否可以收入院級緩沖病區(qū)。

1.4 院級緩沖病區(qū)醫(yī)務(wù)人員、床位的配備

由醫(yī)務(wù)處按三級醫(yī)師統(tǒng)一配備內(nèi)科系統(tǒng)緩沖病區(qū)、外科系統(tǒng)緩沖病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員與床位配置。選擇相對獨(dú)立于住院主樓區(qū)域的診療區(qū)與急診科第二監(jiān)護(hù)室，由4個病區(qū)組成，共34張床位、38名醫(yī)師、63名護(hù)士。選派內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)高年資主任醫(yī)師、科主任承擔(dān)院級緩沖病區(qū)主任，明確協(xié)調(diào)、督查緩沖病區(qū)管理權(quán)限，執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，院級緩沖病區(qū)醫(yī)務(wù)人員、床位配備按醫(yī)院疫情期間工作總體方案執(zhí)行，依據(jù)疫情變化動態(tài)調(diào)整。

1.5 制定院級緩沖病區(qū)門急診患者收入、隔離病區(qū)患者的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 門急診患者收入院級緩沖病區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)（初始）。①無明確新冠肺炎相關(guān)流行病學(xué)史；②無發(fā)熱及呼吸道癥狀；③72小時內(nèi)胸部CT初步排除新冠肺炎典型影像學(xué)改變；④24小時內(nèi)血常規(guī)結(jié)果初步排除新冠肺炎；⑤1周內(nèi)核酸及抗體結(jié)果陰性；⑥科室依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)史排查后填寫《新冠肺炎入院排查單》，患者及醫(yī)師簽字；⑦院級專家組會診討論意見為初步排除新冠肺炎，可收入院級緩沖病區(qū)。

1.5.2 隔離病區(qū)患者轉(zhuǎn)入院級緩沖病區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)。①3天以上體溫正常；②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③復(fù)查血常規(guī)血象逐漸正常；④復(fù)查胸部CT病變未見明顯加重或逐漸緩解；⑤新冠病毒核酸檢測結(jié)果：間隔24小時以上至少2次陰性；⑥1周內(nèi)抗體結(jié)果陰性；⑦院級專家組會診討論意見為排除新冠肺炎，可轉(zhuǎn)入院級緩沖病區(qū)。

1.5.3 院級緩沖病區(qū)患者轉(zhuǎn)入普通病區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)。①在院級緩沖病區(qū)期間無發(fā)熱及呼吸道癥狀；②復(fù)查血常規(guī)結(jié)果排除新冠肺炎；③1周內(nèi)復(fù)查胸部CT影像學(xué)上排除新冠肺炎；④新冠病毒核酸檢測結(jié)果：間隔24小時以上至少2次陰性；⑤1周內(nèi)抗體結(jié)果陰性；⑥院級專家組會診討論意見為排除新冠肺炎，可轉(zhuǎn)入普通病區(qū)。

以上各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的具體時限均根據(jù)疫情變化動態(tài)調(diào)整。

1.6 制定門急診患者收入院級緩沖病區(qū)、隔離病區(qū)患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出院級緩沖病區(qū)工作流程

1.6.1 門急診患者收入院級緩沖病區(qū)工作流程。①收治科室提供填寫完整的《新冠肺炎入院排查單》《門急診入院患者新冠肺炎院級專家組會診意見書》、住院預(yù)約單，上交給床位管理中心，完善收治患者72小時內(nèi)胸部CT及血常規(guī)。②院內(nèi)床位管理中心提交醫(yī)務(wù)處專干審核，專干審核后提交院級核心專家組會診。③院級核心專家組會診意見排除新冠肺炎、同意收入院級緩沖病區(qū)并簽字。④醫(yī)務(wù)處專干提交院級核心專家組會診意見（復(fù)印件）至院內(nèi)床位管理中心。⑤院內(nèi)床位管理中心安排床位并通知院級緩沖病區(qū)收治該患者。

1.6.2 隔離病區(qū)患者轉(zhuǎn)入院級緩沖病區(qū)工作流程。①隔離病區(qū)符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)的患者提交醫(yī)務(wù)處專干交由院級專家組會診。②院級專家組會診同意該患者轉(zhuǎn)出隔離病區(qū)、收入院級緩沖病區(qū)并簽字確認(rèn)。③確認(rèn)后醫(yī)務(wù)處專干通知隔離病區(qū)負(fù)責(zé)人、院級緩沖病區(qū)負(fù)責(zé)人及收治該患者的相應(yīng)?？漆t(yī)師。④隔離病區(qū)醫(yī)師開具入院通知單，通知院內(nèi)床位管理中心。⑤院內(nèi)床位管理中心安排床位并通知院級緩沖病區(qū)收治該患者。

1.6.3 院級緩沖病區(qū)患者轉(zhuǎn)入院級緩沖病區(qū)工作流程。①收治科室及院級緩沖病區(qū)提供填寫完整的《患者轉(zhuǎn)出院級緩沖病區(qū)新冠肺炎院級專家組會診意見書》（簡稱《意見書》），完善收治患者72小時內(nèi)胸部CT及血常規(guī)。②《意見書》提交醫(yī)務(wù)處專干審核，專干審核后提交院級核心專家組會診。③院級核心專家組會診意見排除新冠肺炎、同意收入普通病區(qū)并簽字。④醫(yī)務(wù)處專干提交院級核心專家組會診意見（復(fù)印件）至院級緩沖病區(qū)和院內(nèi)床位管理中心。⑤院級緩沖病區(qū)將患者轉(zhuǎn)至相應(yīng)收治科室的普通病區(qū)科室緩沖病房。

2 設(shè)置院級緩沖病區(qū)的初步成效

2020年1月23日至2020年8月26日，設(shè)置院級緩沖病區(qū)取得初步成效，達(dá)到了設(shè)置院級緩沖病區(qū)的預(yù)期目的。目前門急診收入院級緩沖病區(qū)患者14276人，其中內(nèi)科系統(tǒng)科室7332人，外科系統(tǒng)科室6943人，隔離病區(qū)轉(zhuǎn)入院級緩沖病區(qū)1324人，急診收入院患者1679例，進(jìn)入院級緩沖病區(qū)的患者均經(jīng)過相關(guān)流程最終轉(zhuǎn)入普通病區(qū)，住院患者及醫(yī)務(wù)人員情緒穩(wěn)定，日常醫(yī)療工作有序進(jìn)行，共計(jì)完成外科手術(shù)4537例，其中四級手術(shù)1764例，移植手術(shù)67例。院級專家組會診14276例，確診新冠肺炎陽性9例，未出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。以上數(shù)據(jù)體現(xiàn)了我院作為非疫區(qū)綜合性醫(yī)院在疫情期間及開始進(jìn)入疫情常態(tài)化階段的工作狀態(tài)和醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療安全質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院疫情期間及開始進(jìn)入疫情常態(tài)化階段后醫(yī)務(wù)工作總體方案的零漏報(bào)、零漏診、住院患者和醫(yī)務(wù)人員零感染的目標(biāo)。

3 討論

3.1 非疫區(qū)醫(yī)院設(shè)置院級緩沖病區(qū)的依據(jù)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在及時全面了解新冠肺炎的特點(diǎn)、疫情發(fā)展變化的現(xiàn)狀、全國及北京市疫情實(shí)時報(bào)告后，決定在嚴(yán)防嚴(yán)控的同時，滿足患者正常的診療需求，并為復(fù)工復(fù)產(chǎn)做好準(zhǔn)備。設(shè)置院級緩沖病區(qū)，保證了患者的合法利益，同時在醫(yī)院管理、醫(yī)政管理、醫(yī)療管理、醫(yī)院感染、門急診管理體系等方面做了適合疫情防控的工作制度及工作流程的調(diào)整，做出了設(shè)置院級緩沖病區(qū)的探索和實(shí)踐。

3.2 建立健全院內(nèi)疫情防控組織指揮體系的重要性

2020年1月23日成立醫(yī)院防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在院黨委的支持下，第一時間發(fā)揮有效作用，包括完成院級緩沖病區(qū)選址、區(qū)域劃分、醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備儀器的調(diào)整配備、床位數(shù)的確定、明確院級緩沖病區(qū)主任的任命和職責(zé)劃分等，為實(shí)踐和探索非疫區(qū)大型綜合三甲醫(yī)院院級緩沖病區(qū)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)做出了堅(jiān)實(shí)保證。這種組織指揮體系突出了北京大型公立綜合性三甲醫(yī)院的黨組織領(lǐng)導(dǎo)能力與醫(yī)院管理執(zhí)行力，對疫情防控中院級緩沖病區(qū)的精準(zhǔn)收治患者極為重要。

3.3 建立健全疫情防控中醫(yī)政管理體系的必要性

2020年1月23日成立以醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、急診科、感染科為核心的疫情防控醫(yī)務(wù)工作小組，在門急診患者收入院級緩沖病區(qū)、隔離病區(qū)患者轉(zhuǎn)入院級緩沖病區(qū)的實(shí)際醫(yī)療工作中，強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)時思維、聯(lián)防聯(lián)動，明確工作小組的職責(zé)、權(quán)限，明確醫(yī)務(wù)處設(shè)置疫情防控工作專職醫(yī)師作為專職干事并賦予24小時內(nèi)隨時做好協(xié)調(diào)、組織、督查、指導(dǎo)、評估、病例討論、匯總、上報(bào)等工作權(quán)限，保證經(jīng)院級專家組會診后決定可收入院級緩沖病區(qū)患者的及時收治。強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)工作小組的執(zhí)行力，確保疫情防控中院級緩沖病區(qū)醫(yī)療工作與病區(qū)管理工作同時有效運(yùn)轉(zhuǎn)和進(jìn)行，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)政安全、醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)政管理工作風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)、差錯發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)踐證明，醫(yī)政管理體系的重要性和必要性是非疫區(qū)大型綜合三甲醫(yī)院院級緩沖病區(qū)在疫情防控期間正常發(fā)揮其緩沖病區(qū)功能的一種有效的醫(yī)院管理支撐系統(tǒng)。

3.4 建立院級會診專家組為疫情防控的核心醫(yī)療技術(shù)保障體系的關(guān)鍵性

每一位從門急診收入院級緩沖病區(qū)、隔離病區(qū)轉(zhuǎn)入院級緩沖病區(qū)的患者均必須經(jīng)過院級專家組的會診確認(rèn)初步排除新冠肺炎后方可收入院級緩沖病區(qū)。院級會診專家組作為防控疫情的核心醫(yī)療技術(shù)保障體系，由急診科、感染科、呼吸內(nèi)科、放射科主任及主任醫(yī)師組成，明確了院級專家組的授權(quán)，明確了提交院級專家組會診病例的程序、工作流程，明確了醫(yī)務(wù)處專職醫(yī)師與院級專家組工作的關(guān)系及權(quán)限。院級專家組對所有從門急診收入院級緩沖病區(qū)、隔離病區(qū)轉(zhuǎn)入院級緩沖病區(qū)患者進(jìn)行會診、討論、篩查、派出后出具會診報(bào)告并簽字。醫(yī)務(wù)處專職醫(yī)師負(fù)責(zé)每日召集專家組會診，制作會診報(bào)告，匯總、匯報(bào)、存檔。醫(yī)務(wù)處專職醫(yī)師每日24小時隨時在線工作，對科室隨時提交的病例隨時進(jìn)行組織會診。院級專家組會診形式除傳統(tǒng)的現(xiàn)場會診外，利用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心設(shè)備進(jìn)行院內(nèi)視頻會診、微信在線會診，不僅最大限度地降低參加會診人員聚集而出現(xiàn)的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，還顯著提高了院級專家組會診的組織效率[4]。實(shí)踐證明，建立院級專家組作為疫情防控期間的醫(yī)療技術(shù)保障支持體系，是保證非疫區(qū)綜合性醫(yī)院住院患者和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全、避免院內(nèi)再發(fā)疫情的必要體系，對我院實(shí)現(xiàn)零漏診、零漏收、零感染的成效起到了關(guān)鍵性技術(shù)支持作用，體現(xiàn)了我院院級專家組強(qiáng)大的綜合醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)和勇于擔(dān)當(dāng)?shù)男姓?，建立院級會診專家組，是一種在疫情防控期間的重要嘗試和舉措。

3.5 建立院級新冠肺炎會診核心專家組的意義

在門急診擬收入院治療的患者被高度不除外新冠肺炎時，由院級新冠肺炎會診核心專家組會診，會診中需明確提出準(zhǔn)確的會診診斷及診療建議，以最大限度地阻斷可疑新冠肺炎患者收入院級緩沖病區(qū)醫(yī)學(xué)觀察后轉(zhuǎn)入普通病區(qū)的通路。疫情防控中我院共確診9例新冠肺炎陽性患者，均轉(zhuǎn)入北京市定點(diǎn)醫(yī)院治療。這是我院醫(yī)療技術(shù)保障體系中的重要組成部分，有明確的建設(shè)意義，對醫(yī)院實(shí)現(xiàn)零漏診、零感染起到了至關(guān)重要的作用。

3.6 建設(shè)院級緩沖病區(qū)，實(shí)現(xiàn)患者分區(qū)分級管理模式的嘗試

依據(jù)醫(yī)院病房樓的物理狀態(tài)、建筑布局的客觀現(xiàn)狀[5-6]、疫情疾病的特點(diǎn)、患者就診的需求和自身疾病程度，在疫情防控期間提出分區(qū)分級住院患者管理。分區(qū)分級病區(qū)管理的實(shí)際意義不僅僅是體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員防護(hù)程度的分級，更重要的是依據(jù)收治患者的疫情疾病相關(guān)危險(xiǎn)程度，由高到低分為三級，危險(xiǎn)程度級別最高收入紅區(qū)（隔離病區(qū)），危險(xiǎn)程度級別中等級別收入黃區(qū)（院級緩沖病區(qū)），低級別收入綠區(qū)（普通病區(qū)）。患者轉(zhuǎn)診的原則確定為：分階梯收治診療，逐級遞降式轉(zhuǎn)診，不可跨級轉(zhuǎn)診收治，嚴(yán)格執(zhí)行分區(qū)分級管理模式和轉(zhuǎn)診病區(qū)原則，確保非疫區(qū)綜合性醫(yī)院不發(fā)生疫情。患者分病區(qū)收治，病情分級管理，是我院在疫情防控工作中保證非新冠肺炎患者得到及時診治的有效嘗試，院級緩沖病區(qū)的設(shè)置發(fā)揮了積極有效的功能。

綜上，非疫區(qū)綜合性醫(yī)院在疫情防控期間設(shè)置院級緩沖病區(qū)是一種有效的方式，既要對新冠肺炎患者及無癥狀患者做到診斷準(zhǔn)確、排查及時、篩查充分防止漏診，又要保證常見疾病、重癥搶救、急診患者得到及時診治，設(shè)置院級緩沖病區(qū)發(fā)揮出了這種功能。院級緩沖病區(qū)的正常運(yùn)行，得益于院內(nèi)有強(qiáng)大執(zhí)行力的組織指揮體系、醫(yī)療醫(yī)政管理體系、院內(nèi)感染防控體系、醫(yī)療技術(shù)院級專家組會診體系等各個重要體系的聯(lián)防聯(lián)動、督查，制定了整體病區(qū)分級分區(qū)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)及流程，最終達(dá)到了零漏診、零漏報(bào)、住院患者和醫(yī)務(wù)人員零感染的目標(biāo)。