徐 瑾，李雁鵬，莊建華，賀 斌，李 斐

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200003)

神經(jīng)病學(xué)是二級(jí)臨床學(xué)科，主要研究人體中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)及骨骼肌系統(tǒng)，涉及定位診斷、定性診斷、治療及預(yù)防，具有較高的理論性和邏輯性，涉及內(nèi)容廣泛、病種繁多，臨床初學(xué)者學(xué)習(xí)難度大。如何科學(xué)培養(yǎng)臨床思維是神經(jīng)病學(xué)臨床帶教中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。為突破這一重難點(diǎn)，通過設(shè)計(jì)以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(PBL)聯(lián)合桌面推演式教學(xué)法，將其應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)定位診斷學(xué)教學(xué)，分析其教學(xué)效果。具體介紹如下。

1 資料與方法

1.1教學(xué)對(duì)象 選取海軍軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科2017級(jí)學(xué)員作為教學(xué)對(duì)象，共計(jì)108人。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 選取神經(jīng)病學(xué)定位診斷學(xué)為授課內(nèi)容，按學(xué)號(hào)奇偶號(hào)將全部受試學(xué)員分為兩組，一組54名學(xué)員采取PBL聯(lián)合桌面推演式教學(xué)模式(試驗(yàn)組)，其余54名學(xué)生采取傳統(tǒng)PBL式授課方式(對(duì)照組)。兩組均由同一名具有副主任醫(yī)師職稱資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師授課，分2 d分別于同一時(shí)間段教學(xué)，教學(xué)課時(shí)統(tǒng)一為4節(jié)次，教學(xué)時(shí)間為40分鐘/節(jié)。

1.2.1.1對(duì)照組 采用標(biāo)準(zhǔn)PBL式教學(xué)模式，具體步驟如下：(1)課前5 min按座位分為四組，每組13～15人，設(shè)定小組組長。(2)提供PBL教學(xué)法中病例的第一幕內(nèi)容，并提出討論問題。(3)教師講授定位診斷的具體知識(shí)要點(diǎn)。(4)由教師解答疑難問題。(5)教師提供后三幕PBL教學(xué)法中病例的內(nèi)容。各小組開始討論并派代表發(fā)言。(6)教師針對(duì)各小組存在的問題將重、難點(diǎn)知識(shí)集中講授，并對(duì)各知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理，對(duì)學(xué)習(xí)過程進(jìn)行總結(jié)。

1.2.1.2試驗(yàn)組 采用PBL聯(lián)合桌面推演式教學(xué)法[1]，具體操作方法：(1)在教師提供后三幕PBL教學(xué)法中病例的同時(shí)，以小組為單位下發(fā)預(yù)先準(zhǔn)備的教學(xué)模具(人體中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)分布圖)，鋪設(shè)于桌面，每組成員圍坐成圈，展開定位診斷討論，可采用標(biāo)注或擺注的方式標(biāo)識(shí)各自小組討論的疾病定位診斷位置，并反向推演定位點(diǎn)引發(fā)表象癥狀的過程。(2)教師匯總點(diǎn)評(píng)各小組推演過程的問題，在第五幕幻燈上進(jìn)行完整的正反雙向推演。正向推演：展示由癥狀到定位診斷的過程；反向推演：展示由定位點(diǎn)可引起的全部癥狀表象列舉。正反雙向推演結(jié)合向?qū)W生展示神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。

1.2.2教學(xué)效果評(píng)價(jià) 定位診斷學(xué)課程結(jié)束后隨堂進(jìn)行專業(yè)知識(shí)測(cè)驗(yàn)及問卷調(diào)查，以評(píng)價(jià)2種教學(xué)模式的效果。采用自主試題測(cè)驗(yàn)的方式評(píng)價(jià)專業(yè)知識(shí)掌握情況，包括選擇題10題，總分10分。采用教師教學(xué)滿意度量化測(cè)評(píng)量表評(píng)價(jià)教學(xué)滿意度，包括教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果4個(gè)維度，總分100分，4個(gè)維度總分分別為20、35、25、20分。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 試驗(yàn)組學(xué)生中男50人，女4人；對(duì)照組學(xué)生中男48人，女6人；試驗(yàn)組、對(duì)照組前一學(xué)年各文化課平均成績分別為(80.58±8.32)、(79.89±9.88)分；兩組學(xué)生在性別構(gòu)成、前一學(xué)年平均成績方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

2.2兩組專業(yè)知識(shí)及教學(xué)滿意度比較 試驗(yàn)組隨堂進(jìn)行的定位診斷專業(yè)知識(shí)測(cè)驗(yàn)成績顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)效果的滿意度和總體課程滿意度均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而兩組教師教學(xué)態(tài)度滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組專業(yè)知識(shí)及教學(xué)滿意度比較分)

3 討 論

神經(jīng)病學(xué)知識(shí)體系繁雜、理論晦澀難懂，是一門專業(yè)性極強(qiáng)的臨床二級(jí)學(xué)科。作為神經(jīng)病學(xué)索引的定位診斷學(xué)，需要學(xué)生具備較強(qiáng)的臨床邏輯思維能力，是神經(jīng)病學(xué)診斷教學(xué)的重要一環(huán)，同時(shí)也是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中又難又重要的部分[2]。學(xué)生在初接觸定位診斷時(shí)很容易因知識(shí)儲(chǔ)備不足產(chǎn)生畏難情緒，使得神經(jīng)病學(xué)教學(xué)第一步便困難重重。

傳統(tǒng)教學(xué)模式下，多是以教師為主體，以講課為中心，師生間缺少互動(dòng)，容易導(dǎo)致學(xué)生厭學(xué)，提不起興趣，自己主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)被削弱，長期依賴于從教師那里尋找答案。以這樣的教學(xué)方法來向?qū)W生傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)，效率低下，教學(xué)效果也不佳。PBL教學(xué)法[3]是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)的，是醫(yī)學(xué)教育改革的重要突破之一，其是以學(xué)生為中心、問題為導(dǎo)向的一種授課方式，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，注重學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)學(xué)生創(chuàng)造性思考，培養(yǎng)學(xué)生的自主創(chuàng)新和解決問題的能力[4]，其顯著教學(xué)效果在多門學(xué)科領(lǐng)域中已得到有效的證明，也備受神經(jīng)病學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可[5]。盡管如此，仍不能緩解在神經(jīng)病學(xué)定位診斷授課中學(xué)生反饋抽象、晦澀難懂等問題[6]。

桌面推演最早源于古代戰(zhàn)爭(zhēng)，人們利用圖紙、地圖、沙盤、模具等模擬戰(zhàn)場(chǎng)布局的方式還原戰(zhàn)場(chǎng)，在桌面上進(jìn)行軍事商討；后被應(yīng)用到軍事模擬演練、各種培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)中[7]。桌面推演式教學(xué)法開展過程實(shí)質(zhì)上是組織者和演練人員主體以共同客體(情境)為中介而進(jìn)行的互動(dòng)活動(dòng)，主體成員之間的良好互動(dòng)是取得推演效果、達(dá)成推演目的關(guān)鍵。該教學(xué)法以貼近實(shí)戰(zhàn)為原則，具備直觀形象、生動(dòng)有趣的特點(diǎn)[8]。將該方法進(jìn)行提煉，與PBL教學(xué)法結(jié)合，應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)定位診斷學(xué)是臨床教學(xué)的創(chuàng)新。通過桌面展示人體神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意圖的方式營造虛擬的神經(jīng)系統(tǒng)情境，引導(dǎo)學(xué)員對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行梳理，并強(qiáng)化學(xué)員間的交流；情境化鋪設(shè)讓學(xué)員在視覺上更直觀化，小組討論時(shí)交互效果更強(qiáng)，可激發(fā)學(xué)員參與的積極性、主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)效率；將桌面推演與PBL結(jié)合，可引導(dǎo)學(xué)員加深理論知識(shí)理解、將理論與實(shí)踐相結(jié)合，最終達(dá)到快速掌握的效果[9]。在本研究探索中，應(yīng)用PBL聯(lián)合桌面推演式教學(xué)法學(xué)員的專業(yè)測(cè)試成績及授課滿意度均顯著高于對(duì)照組，顯示聯(lián)合教學(xué)效果更具有優(yōu)勢(shì)。

神經(jīng)病學(xué)案例分析是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，形式與臨床實(shí)際情境差距不大，有利于鍛煉學(xué)生思維能力、分析和解決問題能力。PBL聯(lián)合桌面推演式教學(xué)法還可應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)案例分析，既以問題為核心，引導(dǎo)學(xué)生抓住問題以解決問題，又可通過桌面推演的方式，讓醫(yī)學(xué)生如臨其境，快速輕松實(shí)現(xiàn)疾病定位，尋找診斷真相。課堂內(nèi)采取這樣的方式進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，有利于培養(yǎng)學(xué)員綜合能力和科學(xué)素質(zhì)，快速提升學(xué)員邏輯推理能力、統(tǒng)籌能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[10]。

任何一種教學(xué)方法都不是完美的，桌面推演式教學(xué)也有其不足之處，一是推演與臨床實(shí)際仍有誤差，二是推演過程對(duì)教學(xué)者的綜合能力要求較高[11]。PBL聯(lián)合桌面推演式教學(xué)法也并非適用于全部神經(jīng)病學(xué)課程的教學(xué)，例如癲癇、頭痛頭暈等癥狀學(xué)的教學(xué),以及定性診斷學(xué)教學(xué)。PBL聯(lián)合桌面推演式教學(xué)法更加強(qiáng)調(diào)問題引導(dǎo)下的定位診斷推演過程，有較強(qiáng)的邏輯性，在一定程度上也存在不能形成完整的疾病知識(shí)體系的缺點(diǎn)，需要在授課前對(duì)系統(tǒng)的知識(shí)面有初步的掌握。因此，在應(yīng)用PBL聯(lián)合桌面推演式教學(xué)法前要注意知識(shí)點(diǎn)的積累，不同授課內(nèi)容要靈活選擇并與其他教學(xué)法有機(jī)結(jié)合、融會(huì)貫通。

雖然PBL聯(lián)合桌面推演式教學(xué)法存在一定的局限性，但其在神經(jīng)病學(xué)定位診斷教學(xué)中的價(jià)值值得肯定，能全面提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、鍛煉臨床邏輯思維、提高分析和解決問題的能力，同時(shí)還能很好地促進(jìn)溝通和語言表達(dá)，值得推廣。