劉誠誠 賈立群 王曉曼

兒童原發(fā)性肝腫瘤較少見，占所有兒童腫瘤的0.5%～1.5%，其中2/3為惡性［1］。未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma，UES）是繼肝母細胞瘤和肝細胞癌之后第三常見肝惡性腫瘤［2］，約占兒童肝惡性腫瘤的9%～15%，50%的患兒在6～10歲確診［3］。而間葉性錯構(gòu)瘤（hepatic mesenchymal hamartoma，HMH）是僅次于肝血管瘤的第二常見肝良性腫瘤，約占兒童肝腫瘤的8%，80%發(fā)生在2歲以內(nèi)［4］。影像學(xué)上HMH和UES均表現(xiàn)為囊實性肝腫塊，且二者臨床癥狀相似，但治療方式及預(yù)后卻完全不同，故準確鑒別二者意義重大。本研究通過分析比較UES與HMH的聲像圖特征及臨床資料，探討超聲對其的鑒別診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2010年1月至2021年6月我院經(jīng)病理證實的UES患兒19例（UES組），男12例，女7例，年齡3～13歲；連續(xù)選取同期就診的HMH患兒25例（HMH組），男12例，女13例，年齡1 d～9歲。排除標準：聲像圖表現(xiàn)為純實性，有化療史，無原始聲像圖及經(jīng)臨床診斷但病理結(jié)果不明確者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，研究時已去除身份信息，研究成果不涉及商業(yè)利益，經(jīng)核準免除知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用日立HI VISION Ascendus彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭和L7-3線陣探頭，頻率分別為1～5 MHz和3～7 MHz；Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1和C8-5凸陣探頭，頻率分別為1～5 MHz和5～8 MHz。患兒取平臥位及左側(cè)臥位，分別行右上腹超聲掃查，觀察并記錄病灶部位、回聲特點、病灶最大徑及有無病灶內(nèi)出血等。其中回聲特點包括囊實比例（最大切面囊性＞50%為囊性為主）、均勻與否、有無厚壁囊腔（即中央為一較大囊腔，周圍包繞均勻偏高實性回聲囊壁）等；病灶內(nèi)出血以囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)等、高回聲渾濁液性無回聲區(qū)或包膜破裂、腹腔積血為特征，以“有或無”表示，并與術(shù)后病理結(jié)果對照。以上操作均由兩名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師共同完成。

2.臨床資料收集：查閱病歷記錄患兒就診時年齡、性別和臨床癥狀（如腹部膨隆、腹痛、惡心、嘔吐等）；收集實驗室指標血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）檢測結(jié)果，其值升高以陽性表示。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，服從正態(tài)分布的計量資料經(jīng)方差齊性檢驗，以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標納入二元Logistic回歸分析，最終篩選出的指標用以繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算其鑒別UES與HMH的曲線下面積（area under curve，AUC），取約登指數(shù)最大值確定截斷值并計算其敏感性、特異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、UES組與HMH組聲像圖特征比較

1.UES組19例，病灶回聲特點以囊性為主8例，實性為主11例。其中6例囊性區(qū)呈多房分隔樣，囊腔形態(tài)不規(guī)則，大小不一，囊壁無張力（圖1A）；13例實性區(qū)呈高低混雜不均勻回聲（圖1B）。共16例出現(xiàn)病灶內(nèi)出血，其中囊內(nèi)出血10例，腫瘤破裂出血6例（圖1C）。病灶發(fā)生于肝右葉11例，非右葉8例（左葉2例，雙葉6例）。病灶最大徑8.0～23.4 cm，平均（14.17±3.87）cm。

2.HMH組25例，病灶回聲特點以囊性為主17例，實性為主8例。其中9例呈厚壁囊腔改變，囊壁厚薄欠均勻，厚度約0.3～2.4 cm（圖2A）；6例呈實性均勻中、高回聲背景下散在分布數(shù)量不等、大小不一的囊腔，囊腔形態(tài)多規(guī)則，呈類圓形或橢圓形，囊壁有一定張力（圖2B）；2例呈柵欄樣或齒梳狀，即囊內(nèi)見規(guī)則一致走行的絲狀分隔（圖2C）；6例呈實性為主包塊內(nèi)伴少許不規(guī)則細小囊腔，其中4例呈不均勻?qū)嵭曰芈暎?例內(nèi)可見多發(fā)鈣化斑；2例為多房囊腔樣改變，囊腔形態(tài)不規(guī)則，部分囊腔有張力，部分萎癟。共3例出現(xiàn)病灶內(nèi)出血，均為囊內(nèi)出血。病灶發(fā)生于肝右葉19例，非右葉6例（左葉2例，尾狀葉3例，雙葉1例）。病灶最大徑5.8～21.0 cm，平均（12.91±3.95）cm。

3.兩組在回聲囊實比例、病灶部位及病灶最大徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；在回聲均勻性、有無厚壁囊腔及病灶內(nèi)出血比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

二、兩組臨床資料比較

UES組中13例因腹痛就診，4例因腹部包塊就診，2例因腹脹就診；HMH組中15例因腹部膨隆或包塊就診，6例為偶然發(fā)現(xiàn)，2例因惡心、嘔吐就診，1例因腹脹就診，1例于孕16周產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)腹腔腫物。兩組年齡、血清AFP比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

三、診斷效能

二元Logistic回歸分析顯示，UES較HMH更易發(fā)生病灶內(nèi)出血，且發(fā)病年齡更大（OR=27.430、1.058，均P＜0.05）。見表2。ROC曲線分析顯示，年齡鑒別UES與HMH的AUC為0.931（95%可 信 區(qū) 間：0.857～1.000），以54個月為截斷值，其敏感性為89.5%，特異性為88.0%；病灶內(nèi)出血鑒別UES與HMH的AUC為0.861（95%可信區(qū)間：0.740～0.982），敏感性為84.2%，特異性為88.0%。見圖3。

表2 二元Logistic回歸分析

討 論

UES與HMH均好發(fā)于肝右葉［5-6］，最典型的聲像圖特點均為病灶呈囊實性改變［3-4］，多表現(xiàn)為孤立的混雜回聲腫塊，邊界清晰，常伴多囊性變，既可表現(xiàn)為囊性為主，亦可為實性為主，較少表現(xiàn)為純實性。本研究中UES組與HMH組病灶部位均以肝右葉多見，邊界清晰，回聲囊實比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，故從發(fā)病部位及回聲囊實比例無法對二者的鑒別做出提示。

既往文獻［2，4-7］均認為UES與HMH的聲像圖表現(xiàn)相似，不易鑒別，但本研究通過進一步細化超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)二者的實性及囊性區(qū)各具特點。UES組中大部分病灶（13/19）實性區(qū)回聲不均勻，常以高低混雜形式出現(xiàn)，而HMH組病灶的實性區(qū)回聲大多較均勻、細膩（21/25）。另外，UES組病灶囊性區(qū)多有厚薄不均勻的分隔，而HMH組中病灶囊腔雖數(shù)量不等、大小不一，但囊腔形態(tài)多規(guī)則，囊壁有一定張力，以囊性為主的病灶常見厚壁改變，呈囊外實性厚壁，回聲略高于周圍正常肝組織，與既往文獻［8］報道相似。本研究中兩組回聲均勻性及有無厚壁囊腔比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示若發(fā)現(xiàn)患兒肝臟厚壁囊性占位時，需懷疑HMH可能。此外，HMH組有2例病灶囊性區(qū)可見規(guī)則一致走行的絲狀分隔，與既往文獻［9］報道一致，稱為柵欄樣或齒梳狀改變。但由于本研究樣本量較少，厚壁囊腔及柵欄樣或齒梳狀征象未能在二元Logistic回歸分析中得到證實，但因為既往未見UES病例報道該征象，筆者認為其可為鑒別UES與HMH提供有價值的信息，可作為HMH的特征性表現(xiàn)之一。

研究［3］指出，UES病灶內(nèi)易自發(fā)破裂出血，若觀察到病灶內(nèi)發(fā)生出血征象將有助于UES的診斷。本研究中UES組病灶內(nèi)出血發(fā)生率高達84.21%（16/19），其中6例為腫瘤破裂出血；而HMH組病灶內(nèi)出血發(fā)生率僅12.00%（3/25），且均為囊內(nèi)出血，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ROC曲線分析顯示，病灶內(nèi)出 血 鑒 別UES與HMH的AUC為0.861，敏 感 性 為84.2%，特異性為88.0%，證實病灶內(nèi)出血在二者的鑒別診斷中具有重要的價值。此外，HMH常在2歲時被診斷，而UES在5歲以下兒童中較少見［7］。本研究UES組中位年齡為96.0（60.0，120.0）個月，HMH組中位年齡為23.0（14.5，48.0）個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ROC曲線分析顯示，年齡鑒別UES與HMH的AUC為0.931，且兼具高敏感性（89.5%）及特異性（88.0%）。

既往文獻［4，9］報道HMH患兒血清AFP可表現(xiàn)為輕度增高，而UES患兒血清AFP多正常［1，3-4］。本研究HMH組中8例患兒血清AFP呈陽性，均表現(xiàn)為輕度升高（多為低年齡段患兒，年齡＜1歲），UES組均為陰性，但二元Logistic回歸分析提示該指標的回歸系數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此不能排除年齡因素對AFP的影響［10］。

本研究的局限性：①病灶內(nèi)出血僅對囊實性病變有鑒別意義，若腫瘤為完全囊性或?qū)嵭?，則需與其他常見肝囊性腫物（如包蟲?。┗?qū)嵭阅[物（如局灶性結(jié)節(jié)增生）等鑒別；②本研究為回顧性研究，所得結(jié)果尚需前瞻性的更多樣本診斷試驗予以進一步驗證。

綜上所述，UES與HMH的聲像圖表現(xiàn)各具特點，超聲在二者的鑒別診斷中具有重要作用，結(jié)合患兒年齡及有無病灶內(nèi)出血，同時參考回聲特點，可對二者的鑒別診斷做出提示。