鄭美芬，郭麗華，程麗霞

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)可重建髖關(guān)節(jié)正常功能，將組織結(jié)構(gòu)形態(tài)恢復(fù)，但該術(shù)式在術(shù)中需長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位，并受多種因素的影響導(dǎo)致局部硬結(jié)、潮濕、水皰等，在術(shù)中有較高的壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。研究指出，住院病人的壓力性損傷發(fā)生率在1%～11%，而術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率達(dá)4.7%～66.0%[3]。且術(shù)中壓力性損傷不僅會(huì)對(duì)THA治療效果造成影響，還可加重THA病人的疼痛程度，對(duì)病人的術(shù)后恢復(fù)不利，同時(shí)也會(huì)增加護(hù)患糾紛[4-5]。因此，尋找THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素十分重要。既往研究顯示，骨科手術(shù)病人術(shù)中壓力性損傷與手術(shù)體位、年齡等因素有關(guān)[6]。但上述因素并不能有效指導(dǎo)THA術(shù)中壓力性損傷預(yù)防干預(yù)措施的擬定，還需尋找其他危險(xiǎn)因素。本研究探討THA術(shù)中壓力性損傷的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2020年1月—2021年6月在醫(yī)院行THA的113例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)病人；術(shù)中取仰臥位；首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身多處骨折；術(shù)前存在皮膚無(wú)壓力性損傷；合并嚴(yán)重感染或水腫；合并精神疾病或認(rèn)知障礙；二次手術(shù)；合并其他嚴(yán)重皮膚性疾病。知情同意書均由病人、家屬簽署。113例病人中男64例，女49例；年齡42～79(57.83±4.89)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[7]為Ⅰ級(jí)85例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)12例。

1.2 方法

1.2.1 壓力性損傷評(píng)估及分組方法 參照標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估壓力性損傷發(fā)生情況。Ⅰ期：受壓處皮膚完整，但存在不褪色紅斑；Ⅱ期：受壓皮層部分缺失，傷口處濕潤(rùn)，呈粉紅色，出現(xiàn)漿液性水皰或伴真皮層暴露；Ⅲ期：全層皮膚缺失，脂肪、肉芽組織可見(jiàn)，組織邊緣內(nèi)卷，暴露肌肉、筋膜、韌帶等；Ⅳ期：全層組織或皮膚缺失，肉眼可見(jiàn)骨、肌肉、筋膜等，出現(xiàn)腐肉或焦痂；Ⅴ期：壓力性損傷不可分期；Ⅵ期：組織深部損傷。將發(fā)生壓力性損傷病人納入發(fā)生組，反之則納入未發(fā)生組。

1.2.2 基線資料統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)發(fā)生組與未發(fā)生組病人的性別(男、女)、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))、吸煙史[有、無(wú)，吸煙指數(shù)>200為有吸煙史]、飲酒史(有、無(wú)，女性每天飲酒量達(dá)20 g，男性每天飲酒量達(dá)40 g，或2周內(nèi)大量飲酒)、基礎(chǔ)疾病(有、無(wú)，如高血壓、糖尿病等)、術(shù)中出血量、空腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低體溫(是、否)。

2 結(jié)果

2.1 THA術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況 113例THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷20例，占17.70%。

2.2 THA術(shù)中壓力性損傷發(fā)生組與未發(fā)生組病人的基線資料比較 本研究結(jié)果顯示，THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷發(fā)生組與未發(fā)生組病人BMI、空腹時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中低體溫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間性別、年齡、ASA分級(jí)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 THA術(shù)中壓力性損傷發(fā)生組與未發(fā)生組病人的基線資料比較

2.3 THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 將THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷作為因變量(發(fā)生=1；未發(fā)生=0)，將基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的作為自變量并賦值(見(jiàn)表2)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI高、空腹時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多及術(shù)中低體溫均是THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 變量賦值情況

表3 THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

壓力性損傷是指身體局部組織因受摩擦力、壓力或剪切力等導(dǎo)致骨隆突出處的皮下組織或皮膚發(fā)生局部損傷，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行不利，同時(shí)可增加術(shù)后護(hù)理費(fèi)用，增加醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。因此，尋找THA術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素十分必要。有研究對(duì)80例中老年骨科手術(shù)病人進(jìn)行觀察，結(jié)果術(shù)中發(fā)生壓力性損傷26例，占32.50%[11]。本研究結(jié)果顯示，113例THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷20例，占17.70%，較上述研究結(jié)果低，可能受納入對(duì)象的條件設(shè)置有關(guān)，但仍提示THA術(shù)中有較高的壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床需加以重視。本研究比較發(fā)生組與未發(fā)生組病人的基線資料后，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI高、空腹時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多及術(shù)中低體溫均是THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。

3.1 BMI對(duì)THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷的影響 BMI較高的病人可能會(huì)因自身的皮下脂肪較厚，在術(shù)中因長(zhǎng)時(shí)間的壓迫后，導(dǎo)致壓迫點(diǎn)供血不暢，且BMI較高的病人肌肉組織彈性較低，在術(shù)中皮層擠壓力過(guò)大，且耗氧量較大，加上局部缺血、缺氧，可增加THA術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-15]。對(duì)此，建議應(yīng)加強(qiáng)病人的基本信息評(píng)估，在術(shù)前應(yīng)減輕BMI較高病人骨隆突部位的剪切力及壓力，或可對(duì)降低THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)有所幫助。

3.2 空腹時(shí)間對(duì)THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷的影響 空腹時(shí)間較長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)水電解質(zhì)失去平衡，引起組織灌注不足，減慢血液循環(huán)速度，血流速度降低，導(dǎo)致THA病人術(shù)中機(jī)體組織處于水腫或低蛋白狀態(tài)，皮膚彈性較差，且皮膚對(duì)壓力的耐受性降低，進(jìn)而增加壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。對(duì)此，建議在術(shù)前應(yīng)為病人制訂針對(duì)性飲食計(jì)劃，在術(shù)前應(yīng)確保病人的飲食，避免長(zhǎng)時(shí)間的空腹?fàn)顩r，以降低THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 術(shù)中出血量對(duì)THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷的影響 術(shù)中出血量多的病人可能會(huì)導(dǎo)致局部的皮膚血液供應(yīng)不足，組織血流灌注低，加上THA術(shù)中局部組織被長(zhǎng)時(shí)間壓迫，血液再灌注不足，發(fā)生超氧陰離子，損傷受壓皮膚組織，從而增加術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。因此，建議在術(shù)中應(yīng)規(guī)范THA操作，提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，對(duì)于術(shù)中出血量較多的病人，護(hù)理人員可按摩病人受壓部位，以促進(jìn)壓迫部位血液循環(huán)，或可對(duì)降低THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)有所幫助。

3.4 術(shù)中低體溫對(duì)THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷的影響 術(shù)中沖洗液、麻醉及輸注液均可導(dǎo)致機(jī)體處于低溫環(huán)境，導(dǎo)致外周血管處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致肢體末梢的血液循環(huán)發(fā)生變化，同時(shí)降低皮膚的抵抗力，增加術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。因此，建議在術(shù)中應(yīng)注意保暖措施，盡量促使病人處于正常的保溫狀態(tài)，避免低體溫延緩血液循環(huán)，以降低術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，BMI高、空腹時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多及術(shù)中低體溫均是THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，應(yīng)為病人制訂飲食計(jì)劃，避免長(zhǎng)時(shí)間空腹，同時(shí)術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作并提供必要的保暖措施，可能對(duì)降低病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所幫助。但同時(shí)本研究存在納入的因素并不全面，在后續(xù)的研究中還需進(jìn)一步增加因素，分析THA術(shù)中并發(fā)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床預(yù)防干預(yù)措施的擬定。