趙文靜，李 芳，謝學(xué)娟，劉 娜，張卿瑾

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由胰島素分泌缺陷引起的以高血糖為特征的進(jìn)展性疾病[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)因其隱匿且易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)成為臨床最常見疾病。2型糖尿病導(dǎo)致的失眠主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、醒后不易入睡等睡眠障礙[2]。失眠癥(insomnia)中醫(yī)稱為不寐，既單獨(dú)存在，也作為某些疾病的臨床表現(xiàn)形式存在[3]。數(shù)據(jù)顯示，我國失眠發(fā)病率為15%，糖尿病合并失眠發(fā)生率為52%～77.4%[4-5]。長期失眠會(huì)導(dǎo)致病人生理性損害，增加心血管疾病、糖尿病的發(fā)生[6-8]，同時(shí)也會(huì)影響病人心理狀況，使病人易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，降低疾病治療依從性[9-10]。近年來，國內(nèi)外數(shù)據(jù)表明2型糖尿病與失眠關(guān)系密切[11]，長期高血糖會(huì)影響睡眠質(zhì)量[12]，缺乏睡眠也會(huì)在一定程度上影響血糖值[13]。糖尿病在中醫(yī)學(xué)屬于消渴范疇，現(xiàn)綜述中醫(yī)操作技術(shù)在2型糖尿病失眠病人中的研究進(jìn)展。

1 中醫(yī)病因

1.1 稟賦不足 糖尿病是世界公認(rèn)的遺傳性疾病，基因遺傳學(xué)研究指出，子代直系親屬和非子代直系親屬的糖尿病患病率存在差異，前者是后者的5倍。遺傳因素占1型糖尿病發(fā)病原因的50%，而2型糖尿病占90%以上，所以，造成2型糖尿病的家族遺傳因素概率較1型糖尿病高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴本質(zhì)為陰虛陽亢，素體陰虛影響心陽溫煦，心神失養(yǎng)故而不寐?，F(xiàn)代醫(yī)家張玉琴也認(rèn)為該病與先天稟賦不足關(guān)系較為密切[14]。其次，體質(zhì)強(qiáng)弱與糖尿病的發(fā)病也有一定關(guān)系，五臟虛羸，尤其是腎臟虛羸與糖尿病發(fā)病密切相 關(guān)[15]。五臟虛勝則精氣匱乏，腎無精可藏，終達(dá)液枯精虧而致消渴[16]?！鹅`柩·本藏篇》謂：“心脆則善病消癉熱中，肺脆則苦病消癉易傷，肝脆善病消癉易傷，脾脆則善病消癉易傷，腎脆善病消癉易傷”?！夺t(yī)貫·消渴論》謂：“人之水火其平，氣血得其養(yǎng)，何消之有？”說明糖尿病病人體質(zhì)虛弱，尤指腎虛，更易于糖尿病的發(fā)生。

1.2 情志內(nèi)傷 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們?cè)絹碓阶⒅厣钇焚|(zhì)，糖尿病病人也對(duì)日常生活要求更高。同時(shí)，國內(nèi)外研究學(xué)者已經(jīng)推斷出精神及情緒因素在2型糖尿病發(fā)生發(fā)展中的效用，并相信隨著病人情緒失控、精神緊張和各類應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)，會(huì)引起去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及生長激素等升血糖激素分泌[17-19]。糖尿病病情、病程和治療易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性情緒。研究證實(shí)，在情緒不佳期間，血液中的胰島素分泌含量顯著下降，血糖升高[20]。近些年日本學(xué)者也相信心理問題在疾病的產(chǎn)生和預(yù)后中起著重要的作用[21]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》將其稱之為“不得眠”“不得臥”，認(rèn)為其多為情志所起[22]。如《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也……思則氣結(jié)”。認(rèn)為過度憂思則肝脾郁結(jié)，運(yùn)化失常，出現(xiàn)食減納呆等癥狀。黃坤載云《四圣心源·消渴》：“消渴者，足厥陰為病也”。劉河間《三消論》：“五志過盛，皆于火化，熱極傷陰，致令消渴”[23]?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸叭Y生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下水爾上火，風(fēng)火相煽，故為消渴諸癥”，說明情志刺激、五志過極是發(fā)生糖尿病的重要因素。

1.3 飲食失宜 過量的飲食和營養(yǎng)會(huì)致使胰島素細(xì)胞壓力過大，功能下降，并引發(fā)糖尿病。目前，中外學(xué)者大多數(shù)普遍認(rèn)為“生活越豐富，身體越豐滿，糖尿病病人越多”[24]。營養(yǎng)過剩會(huì)直接導(dǎo)致肥胖的發(fā)生，肥胖也是糖尿病的一個(gè)重要誘發(fā)因素?！端貑枴吩疲合什≈l(fā)病，多為“食甘美而致肥也”，長時(shí)間食入高熱量食物和脂類食物會(huì)損傷脾的運(yùn)化功能，飲食失調(diào)，使脾胃不和，氣血生化不足，心有所虧而不眠。消渴者多貪戀酒肉之食，脾胃虧損，癥有“脈滑數(shù)有勁不能臥者”，必見“宿滯痰熱”，火熱擾亂心神可致不能寐。《千金方》中指出消渴癥病人所慎者有三：“一飲酒，二房事，三咸食及面。”《外臺(tái)秘要》更是指出：“此病特忌房事、熱面并干脯?！笨梢娮怨胖嗅t(yī)治療糖尿病十分重視飲食因素。近年來，中醫(yī)食療治療糖尿病的研究越來越深入，學(xué)者們認(rèn)為通過中醫(yī)食療能夠改善糖尿病病人的生活質(zhì)量[25]。

1.4 久病失養(yǎng) 日久消渴，易損氣、耗血、少津液，進(jìn)而影響心行氣主血，致心神無法安寧，故為不寐。正如《景岳全書·不寐》云：“營主血，血虛致無以養(yǎng)心，心虛致神不守舍?！薄峨y經(jīng)·四十六難》云：“久病后身體虛弱，氣血陰陽失交，營衛(wèi)失常，發(fā)而不寐?！?/p>

1.5 病理產(chǎn)物 在疾病發(fā)生發(fā)展過程中病理產(chǎn)物在機(jī)體上產(chǎn)生并逐漸有反應(yīng)，影響甚至于進(jìn)一步加重病變，造成疾病的發(fā)生?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分姓J(rèn)為，六邪侵身，病損營衛(wèi)，消渴者于后天失養(yǎng)，久病體虛，易患風(fēng)邪，更易與水飲、痰濕、血瘀等內(nèi)邪抗?fàn)幰灾虏幻隆，F(xiàn)代醫(yī)家樸春麗認(rèn)為長期患消渴病，容易使氣血、津液消耗，出現(xiàn)痰、血等，就會(huì)抑制氣血，使絡(luò)脈衰弱，導(dǎo)致失眠[26]。

2 中醫(yī)辨證護(hù)理法

2.1 耳穴貼壓 王不留行籽貼壓治療可以提高病人的睡眠質(zhì)量。神門穴可控制大腦皮層的興奮，為治神要穴。皮質(zhì)下穴可用作治療自主神經(jīng)紊亂、神經(jīng)衰弱等病癥。交感穴常以擴(kuò)張血管為主要目的。心穴乃五臟六腑之主，心主神明；心陽虧空，則以失眠、健忘、神經(jīng)衰弱為癥；心陰虧損，多以交感神經(jīng)過度興奮為主的心悸、失眠等為癥。腎穴乃保健強(qiáng)勁之穴，腎主骨、生髓連在腦，腦是髓之海，可以治療各類神經(jīng)疾病。垂前穴具有靜心、安神、健腦的功效，是治療失眠的靈穴，也是診斷和治療睡眠的特殊穴位。通過以上諸穴進(jìn)行耳穴貼壓可以改善睡眠質(zhì)量、縮短入睡時(shí)間、提高睡眠效率、改善睡眠障礙。李霞等[27]對(duì)2型糖尿病伴失眠病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以王不留行籽進(jìn)行耳穴壓豆用來改善病人的睡眠質(zhì)量，研究結(jié)果顯示，王不留行籽耳穴貼壓治療后病人的睡眠狀況較治療前均有改善(P<0.05)，組間比較發(fā)現(xiàn)常規(guī)+王不留行籽組的效果高于對(duì)照組。耳穴壓豆能有效提高糖尿病失眠病人的治愈水平，也能在一定程度上提高病人生活質(zhì)量。耳穴按壓能有效提高糖尿病伴失眠病人的治療滿意度，也能一定程度改善病人生存質(zhì)量，值得在臨床上進(jìn)行應(yīng)用推廣。

2.2 中藥足浴 中藥足浴根據(jù)內(nèi)藥外治原理，在適當(dāng)溫度下雙足浸泡于中藥藥液中,再通過熱效應(yīng)作用于足部[28]。足浴藥方中桂枝、丹參有改善血液循環(huán)、清心、消除煩惱作用,首烏藤與酸棗仁具有鎮(zhèn)靜催眠的功效。如果中藥足浴的水溫控制在40～50 ℃，雖然血液循環(huán)有所增加，但會(huì)導(dǎo)致皮膚燙傷等并發(fā)癥，所以水溫設(shè)為38 ℃。丁葉[29]對(duì)糖尿病伴失眠病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以中藥足浴，研究結(jié)果顯示病人在經(jīng)過中藥足浴特色治療后對(duì)照組匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分高于觀察組；干預(yù)后中醫(yī)癥狀評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，在這兩項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)中觀察組明顯低于對(duì)照組。中藥足浴可以更好地利用熱力效果通過足底穴位和反射區(qū)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、改善氣血之功效，在治療糖尿病引起的睡眠障礙方面效果顯著，值得臨床應(yīng)用和推廣。

2.3 三步調(diào)神法 三步調(diào)神法是熊立新[30]在太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的啟示下，經(jīng)過多年反復(fù)琢磨，創(chuàng)立的一套調(diào)神方法。具體動(dòng)作如下：以平順呼吸為核心，分為升降動(dòng)作、開合動(dòng)作和扭轉(zhuǎn)動(dòng)作3個(gè)動(dòng)作。首先是預(yù)備動(dòng)作：找一個(gè)舒適的盤腿或常見的坐姿，全身放松，氣澀，舌尖觸上顎，連接任督二脈，靜息6 ～ 9次呼吸。第一式升降動(dòng)作：雙手自然抬起至胸部，不超過下巴，同時(shí)吸氣，在此稍做停頓后，雙手自然下垂至腹部到肚臍以下同時(shí)呼氣，在此稍做停頓后，重復(fù)以上動(dòng)作，重復(fù)6～9次呼吸。該動(dòng)作有利于體內(nèi)氣機(jī)的升降。第二式開合動(dòng)作：雙手自然抬起至胸部前后順勢(shì)打開，呈開放擁抱狀態(tài)，同時(shí)吸氣，稍做停頓后，雙手同時(shí)呼氣，在此稍做休息，反復(fù)進(jìn)行以上動(dòng)作姿態(tài)，重復(fù)進(jìn)行6～9次呼與吸。這個(gè)動(dòng)作和姿態(tài)利于身體內(nèi)氣脈的起升和降落。第三式為扭轉(zhuǎn)動(dòng)作：掌心以球狀相對(duì)，順勢(shì)腰腹轉(zhuǎn)向右側(cè)，同時(shí)伸出左手手掌往前推，右手移向耳朵一側(cè)，眼睛看向右手，同時(shí)吸氣，短暫停頓后，腰部左轉(zhuǎn)，同時(shí)右手向前推掌，左手收回至胸前，左前右后掌心相對(duì)，稍做停頓換氣后腰部繼續(xù)左轉(zhuǎn)，反方向重復(fù)上述動(dòng)作，反復(fù)練習(xí)6～9個(gè)呼吸。該動(dòng)作有利于疏理少陽，調(diào)節(jié)體內(nèi)氣機(jī)。結(jié)束動(dòng)作：雙手輕放完成全部動(dòng)作后可進(jìn)入睡覺狀態(tài)。練習(xí)過程中強(qiáng)調(diào)形、氣、神和諧統(tǒng)一。向桂珍等[31]對(duì)糖尿病伴失眠病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予睡前三步調(diào)神法練習(xí)20 min，研究結(jié)果顯示，治療8周后觀察組病人的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，觀察組治療后入睡困難狀況、睡眠質(zhì)量均較治療前有所好轉(zhuǎn)，且治療前后PSQI總分差值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 按摩推拿 按摩百會(huì)、勞宮、涌泉穴，能使病人自主神經(jīng)得到安定，身心舒暢，從而使病人更好入睡。經(jīng)常按摩頭皮穴位能放松舒緩全身經(jīng)絡(luò)[32]。自我按摩的方法如搓額、按頭、用手浴面、揉耳、拍足三里、泡足等能促進(jìn)入眠。同時(shí)進(jìn)行安全、簡(jiǎn)單、有效的自我推拿[33]，如用兩拇指從下向上推眉毛至發(fā)際線處；兩中指揉眉毛微凹處，反復(fù)揉多次，手掌旋轉(zhuǎn)按揉臍上4寸處，反復(fù)，以及百會(huì)、次宮、風(fēng)池、腎俞、足三里等穴。

2.5 毫針刺法加灸法 臨睡前毫針針刺內(nèi)關(guān)、神門、三陰交等穴，指腹按壓輕揉以上穴位，以產(chǎn)生酸脹感為手法正確，每次8～10 min，睡前懸灸百會(huì)、心俞、脾俞、腎俞、涌泉等穴位，此法能達(dá)到益心、調(diào)肝、健腎、疏通肝胃的作用[34]。陳喜芽[35]以神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌為主穴，以心、肝、脾、胃、腎、大腸、饑點(diǎn)為配穴對(duì)47例糖尿病失眠病人進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示經(jīng)過中醫(yī)特色治療，觀察組病人PSQI水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 展望

中醫(yī)技術(shù)在治療2型糖尿病失眠方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，充分證明了諸多臨床研究結(jié)合針刺、按摩、中藥足浴、耳穴貼壓等治療手段具有安全、高效等優(yōu)勢(shì)。但現(xiàn)有文獻(xiàn)基本采用PSQI問卷對(duì)睡眠質(zhì)量進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，但該表屬于睡眠質(zhì)量流行病學(xué)調(diào)查用表，臨床試驗(yàn)很少應(yīng)用。本文中所提到的外治法如足浴、穴位貼敷、針刺、耳穴療法等顯示出良好前景，但在治療方案、不同藥物使用、療程不同、重現(xiàn)性差等方面仍缺乏規(guī)范的研究。糖尿病失眠癥病程比較長，其遠(yuǎn)期療效是療效評(píng)價(jià)的主要方面，然而，大多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)停藥后失眠復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)及跟蹤調(diào)查不足。因此，研究制作具有中醫(yī)特色的糖尿病失眠癥辨證分型評(píng)價(jià)表已迫在眉睫。以中醫(yī)特色療法治療糖尿病性失眠癥依舊過于依賴經(jīng)驗(yàn)積累，制定出規(guī)范的治療方案刻不容緩。