劉 利，張 旭，劉曉玲

隨著發(fā)病率與死亡率的升高，癌癥已成為全球的首要死因?！?020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，2020年全球新發(fā)及死亡癌癥病例數(shù)分別為1 930萬(wàn)例和1 000萬(wàn)例[1]，而我國(guó)癌癥新發(fā)和死亡病例數(shù)分別為4 568 754 例和3002899例，約占該年全球癌癥發(fā)病和死亡總數(shù)的23.7%和30.2%[2]。癌癥的病因及機(jī)制尚未完全闡明，使得癌癥的治療缺乏特異性，化療仍為目前抗癌治療的基石，而靜脈輸注仍是當(dāng)前最常用的化療給藥途徑[3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是一種從外周靜脈穿刺插管，使導(dǎo)管末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)。PICC主要在手臂貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等外周靜脈進(jìn)行穿刺，然后插管，將管的末端置放在上腔靜脈或鎖骨下靜脈這些中心大靜脈處[4]，因其具備操作簡(jiǎn)單方便、避免反復(fù)穿刺、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為癌癥化療及營(yíng)養(yǎng)支持治療理想的靜脈通路建立方式[5]。但是癌癥病人應(yīng)用PICC存在較多并發(fā)癥，其中以導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓最為嚴(yán)重。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓主要是由纖維蛋白、紅細(xì)胞以及不等量的血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)聚集而形成凝塊[6]。研究表明，國(guó)內(nèi)成人腫瘤病人 PICC 相關(guān)性血栓的發(fā)生率為 1.41%～51.45%[7-9]。一旦形成導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓，病人可因栓子脫落而危及生命[10]。應(yīng)用高質(zhì)量的PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)高危病人進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，然后對(duì)其采取針對(duì)性的防治措施能將病人導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有效降低。盡管目前已有大量研究涉及癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，也取得了一定的成果，但在導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的早期預(yù)防及診斷實(shí)際應(yīng)用過(guò)程，仍存在諸多亟待解決的問(wèn)題。現(xiàn)對(duì)癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以便為癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的防治提供參考。

1 癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素

針對(duì)癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了大量研究，但目前仍尚存較大分歧。本文針對(duì)該主題進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，具體而言主要涉及置管相關(guān)因素、人員相關(guān)因素、病人相關(guān)因素及治療相關(guān)因素。

1.1 置管相關(guān)因素 PICC為一種置入血管性介入操作，導(dǎo)管本身在血液中是一種異物，易導(dǎo)致血栓形成。研究表明，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生與導(dǎo)管材質(zhì)與直徑、管腔數(shù)目、穿刺部位、尖端位置、導(dǎo)管相關(guān)性感染有關(guān)[11-12]。2021年美國(guó)INS指南推薦，在滿足病人治療需要的前提下，單腔、小直徑比雙腔、大直徑的PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小[13]。穿刺部位選擇上，經(jīng)頭靜脈置入導(dǎo)管的血栓形成發(fā)生率最高9.9%,而經(jīng)肘正中靜脈和貴要靜脈置入導(dǎo)管的血栓形成發(fā)生率分別為4.2%和1.9%[14]。此外，導(dǎo)管尖端到達(dá)的位置也影響血栓形成，賈麗平等[15]表示，當(dāng)導(dǎo)管尖端移至上腔靜脈以外的靜脈,由于其他血管管腔直徑較小、血流量較少，引起血流動(dòng)力學(xué)緩慢，使高滲液體或化療藥物等與內(nèi)膜接觸的時(shí)間延長(zhǎng)，損傷血管內(nèi)壁，最終導(dǎo)致PICC相關(guān)血栓的形成。仇曉霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生繼發(fā)性異位的PICC導(dǎo)管，更易導(dǎo)致PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生。

1.2 人員相關(guān)因素 置管操作與PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生有著密切關(guān)系，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生主要與置管操作人員的技術(shù)水平、置管方法與沖封管手法有關(guān)。PICC置管需由有置管資質(zhì)的護(hù)理人員操作，提高置管成功率，避免反復(fù)穿刺對(duì)病人血管皮膚造成的損害。?？谱o(hù)士在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管比普通護(hù)士傳統(tǒng)靜脈穿刺置管PICC血栓發(fā)生率降低7.4%[17]。在置管方法上，采取改良塞丁格技術(shù)可降低PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。在對(duì)癌癥病人進(jìn)行化療結(jié)束后，應(yīng)使用10 mL以上的注射器對(duì)病人進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，排出PICC管道內(nèi)殘留的血液或藥液，從而降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

1.3 病人相關(guān)因素 癌癥病人血液常處于高凝狀態(tài)，是發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的高危人群。研究表明，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生主要與病人自身特點(diǎn)有關(guān)，如病理類型與組織學(xué)分級(jí)、癌癥原發(fā)部位、癌癥分期、凝血因子V的 Leiden點(diǎn)突變、血液高凝狀態(tài)、高齡、肥胖、女性、吸煙、長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)、VTE既往史、高血壓、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、血小板升高、白細(xì)胞升高、血紅蛋白<100 g/L[20-24]。癌癥病人尤其是血液腫瘤、肺腺癌、淋巴瘤等，因?yàn)槠溲禾幱诟吣隣顟B(tài)，發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)相較于其他病人更高，容易形成血栓[25]。朱成德[26]對(duì)600例PICC置管癌癥病人研究后發(fā)現(xiàn)，伴糖尿病或高血壓、冠心病等既往病史病人的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能與某些炎癥因子、激活凝血因子的生物刺激有關(guān)。D-二聚體屬于血液高凝、纖溶亢進(jìn)的敏感分子標(biāo)志物，相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)更大[27]。畢乙瑤等[28]研究顯示，置管肢體過(guò)度或缺乏活動(dòng)也屬于PICC置管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。因此，在對(duì)癌癥病人進(jìn)行PICC置管操作前需結(jié)合病人自身特點(diǎn)充分評(píng)估其置入PICC導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎做出臨床決策。

1.4 治療相關(guān)因素 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成不僅與癌癥本身有關(guān)，還與癌癥病人治療也有關(guān)聯(lián)[22,24,29-30]，如化療、手術(shù)、放療、輸注液體的種類、預(yù)防性使用抗凝劑?；熕幬锶珥樸K、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮損傷，促使癌癥病人并發(fā)血栓[31]。此外，化療周期的長(zhǎng)短也與PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓有關(guān)。Xie等[32]報(bào)道，化療42 d的癌癥病人的PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率顯著高于化療21 d的癌癥病人。放療作為癌癥治療的方式之一，也與病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓有關(guān)，吳坤等[33]認(rèn)為，放射治療導(dǎo)致組織黏膜及血管內(nèi)皮受損、血流速度減慢，血小板易在局部停留并黏附，極易引發(fā)PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓。

2 癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究現(xiàn)狀

2.1 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓需掌握癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 肢體腫脹、不適及紅斑是PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的典型臨床表現(xiàn)，但多數(shù)的導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓病人并無(wú)典型的臨床癥狀。Itkin等[34]研究表明，在影像證實(shí)有深靜脈血栓形成的病人中，僅有4%的病人有臨床癥狀，致使臨床難以明確最佳的溶栓或抗凝治療期。盡管預(yù)防性抗凝治療被視為留置PICC的癌癥病人的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐[35]，然而關(guān)于預(yù)防性抗凝治療的試驗(yàn)SAVE-ONCO[36]表明，門診及進(jìn)展期癌癥病人應(yīng)用預(yù)防性抗凝治療，對(duì)降低深靜脈血栓發(fā)生率的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很小，對(duì)病人生存時(shí)間的延長(zhǎng)無(wú)太大意義。因此，掌握癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，對(duì)血栓發(fā)生高危病人進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，進(jìn)而采取有效、針對(duì)性的防治措施才是預(yù)防血栓形成或降低其危害的關(guān)鍵。

2.2 癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及存在的問(wèn)題 通過(guò)對(duì)靜脈血栓栓塞癥評(píng)分工具的文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外可用于評(píng)價(jià)癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分工具有近10種，如萬(wàn)光明[37]等使用Autar量表用于肺癌病人，朱薇[38]等將Caprini量表、Padua量表和Seeley評(píng)估表應(yīng)用于腫瘤病人。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者在構(gòu)建癌癥相關(guān)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型方面也取得了一定成就，如周紀(jì)云等[39]的血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型、高利琴等[40]肺癌病人PICC相關(guān)性靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型、朱婷[41]的PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓影響因素研究及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。

現(xiàn)有的癌癥病人靜脈血栓栓塞癥評(píng)分工具存在一些問(wèn)題。①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺乏專指性：罹患癌癥僅是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的因素之一，而非以癌癥病人為專門的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)象。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素條目差異性大：各評(píng)估工具實(shí)際涵蓋的部分風(fēng)險(xiǎn)因素相互沖突，既有礙于臨床實(shí)際應(yīng)用，又不利于高危病人的準(zhǔn)確識(shí)別及發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)。③尚缺乏特定的用于評(píng)價(jià)癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具，而癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成是多因素參與共同作用的結(jié)果，研究單一因素的作用效能或單一研究個(gè)別因素獨(dú)立的作用效能，對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓早期預(yù)防與診斷的價(jià)值極為有限。④尚無(wú)研究采用循證評(píng)價(jià)聯(lián)合失安全系數(shù)分析技術(shù)的方法模式對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，而忽視已有研究結(jié)果的循證評(píng)價(jià)，一方面將阻礙衛(wèi)生保健人員對(duì)癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成危險(xiǎn)性的準(zhǔn)確識(shí)別，從而造成預(yù)防的不及時(shí)(危險(xiǎn)低識(shí)別)或醫(yī)療資源的過(guò)度浪費(fèi)(危險(xiǎn)高識(shí)別)；另一方面將因不必要的研究開(kāi)展(評(píng)價(jià)證實(shí)性因素)，而造成時(shí)間、財(cái)力及其他資源的極大浪費(fèi)。以上問(wèn)題是阻礙醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確篩查癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓高危人群，實(shí)現(xiàn)早期診斷及針對(duì)性選擇預(yù)防措施的主要癥結(jié)，嚴(yán)重制約了醫(yī)療照護(hù)的及時(shí)性、有效性與經(jīng)濟(jì)性。因此，科學(xué)構(gòu)建符合中國(guó)人群特點(diǎn)的癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，并確保預(yù)測(cè)模型在成年癌癥病人人群中的普適性是目前需要解決的問(wèn)題。

3 展望

癌癥是全球的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一?；熑允悄壳翱拱┲委煹幕A(chǔ)，而PICC是保證化療安全性與有效性的關(guān)鍵。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓是置入PICC的癌癥病人最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，且多數(shù)無(wú)典型臨床癥狀，因此如何早期識(shí)別癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。針對(duì)如何識(shí)別癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也做了大量研究，然而導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成是多因素綜合所致，如何在綜合因素之中對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化的、分級(jí)的評(píng)分，是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。因此，構(gòu)建癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素評(píng)估表，預(yù)見(jiàn)性地為評(píng)估癌癥病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的形成提供工具，并為制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)，需要在接下來(lái)的工作中進(jìn)一步深入研究。