劉 利，張 旭，劉曉玲

隨著發(fā)病率與死亡率的升高，癌癥已成為全球的首要死因?！?020年全球癌癥統(tǒng)計報告》顯示，2020年全球新發(fā)及死亡癌癥病例數(shù)分別為1 930萬例和1 000萬例[1]，而我國癌癥新發(fā)和死亡病例數(shù)分別為4 568 754 例和3002899例，約占該年全球癌癥發(fā)病和死亡總數(shù)的23.7%和30.2%[2]。癌癥的病因及機制尚未完全闡明，使得癌癥的治療缺乏特異性，化療仍為目前抗癌治療的基石，而靜脈輸注仍是當前最常用的化療給藥途徑[3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是一種從外周靜脈穿刺插管，使導管末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術。PICC主要在手臂貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等外周靜脈進行穿刺，然后插管，將管的末端置放在上腔靜脈或鎖骨下靜脈這些中心大靜脈處[4]，因其具備操作簡單方便、避免反復穿刺、留置時間長等優(yōu)點，已成為癌癥化療及營養(yǎng)支持治療理想的靜脈通路建立方式[5]。但是癌癥病人應用PICC存在較多并發(fā)癥，其中以導管相關性靜脈血栓最為嚴重。導管相關性靜脈血栓主要是由纖維蛋白、紅細胞以及不等量的血小板和白細胞在靜脈內聚集而形成凝塊[6]。研究表明，國內成人腫瘤病人 PICC 相關性血栓的發(fā)生率為 1.41%～51.45%[7-9]。一旦形成導管相關性靜脈血栓，病人可因栓子脫落而危及生命[10]。應用高質量的PICC導管相關性靜脈血栓風險評估工具對高危病人進行準確識別，然后對其采取針對性的防治措施能將病人導管相關性靜脈血栓發(fā)生的風險有效降低。盡管目前已有大量研究涉及癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓形成的危險因素，也取得了一定的成果，但在導管相關性靜脈血栓的早期預防及診斷實際應用過程，仍存在諸多亟待解決的問題。現(xiàn)對癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓形成危險因素及風險評估研究現(xiàn)狀進行綜述，以便為癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓的防治提供參考。

1 癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓形成危險因素

針對癌癥病人PICC導管相關靜脈血栓形成的危險因素，國內外學者做了大量研究，但目前仍尚存較大分歧。本文針對該主題進行了系統(tǒng)綜述，具體而言主要涉及置管相關因素、人員相關因素、病人相關因素及治療相關因素。

1.1 置管相關因素 PICC為一種置入血管性介入操作，導管本身在血液中是一種異物，易導致血栓形成。研究表明，PICC導管相關性血栓的發(fā)生與導管材質與直徑、管腔數(shù)目、穿刺部位、尖端位置、導管相關性感染有關[11-12]。2021年美國INS指南推薦，在滿足病人治療需要的前提下，單腔、小直徑比雙腔、大直徑的PICC導管相關性血栓發(fā)生風險小[13]。穿刺部位選擇上，經(jīng)頭靜脈置入導管的血栓形成發(fā)生率最高9.9%,而經(jīng)肘正中靜脈和貴要靜脈置入導管的血栓形成發(fā)生率分別為4.2%和1.9%[14]。此外，導管尖端到達的位置也影響血栓形成，賈麗平等[15]表示，當導管尖端移至上腔靜脈以外的靜脈,由于其他血管管腔直徑較小、血流量較少，引起血流動力學緩慢，使高滲液體或化療藥物等與內膜接觸的時間延長，損傷血管內壁，最終導致PICC相關血栓的形成。仇曉霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生繼發(fā)性異位的PICC導管，更易導致PICC相關靜脈血栓的發(fā)生。

1.2 人員相關因素 置管操作與PICC導管相關性血栓的發(fā)生有著密切關系，PICC導管相關性血栓的發(fā)生主要與置管操作人員的技術水平、置管方法與沖封管手法有關。PICC置管需由有置管資質的護理人員操作，提高置管成功率，避免反復穿刺對病人血管皮膚造成的損害。?？谱o士在超聲引導下進行PICC置管比普通護士傳統(tǒng)靜脈穿刺置管PICC血栓發(fā)生率降低7.4%[17]。在置管方法上，采取改良塞丁格技術可降低PICC相關性靜脈血栓的發(fā)生風險[18]。在對癌癥病人進行化療結束后，應使用10 mL以上的注射器對病人進行脈沖式?jīng)_管，排出PICC管道內殘留的血液或藥液，從而降低PICC相關性血栓的發(fā)生風險[19]。

1.3 病人相關因素 癌癥病人血液常處于高凝狀態(tài)，是發(fā)生PICC導管相關性血栓的高危人群。研究表明，PICC導管相關性血栓的發(fā)生主要與病人自身特點有關，如病理類型與組織學分級、癌癥原發(fā)部位、癌癥分期、凝血因子V的 Leiden點突變、血液高凝狀態(tài)、高齡、肥胖、女性、吸煙、長期臥床或制動、VTE既往史、高血壓、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、血小板升高、白細胞升高、血紅蛋白<100 g/L[20-24]。癌癥病人尤其是血液腫瘤、肺腺癌、淋巴瘤等，因為其血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生PICC導管相關性血栓的風險相較于其他病人更高，容易形成血栓[25]。朱成德[26]對600例PICC置管癌癥病人研究后發(fā)現(xiàn)，伴糖尿病或高血壓、冠心病等既往病史病人的血栓發(fā)生風險較高，這可能與某些炎癥因子、激活凝血因子的生物刺激有關。D-二聚體屬于血液高凝、纖溶亢進的敏感分子標志物，相關性靜脈血栓風險更大[27]。畢乙瑤等[28]研究顯示，置管肢體過度或缺乏活動也屬于PICC置管相關性靜脈血栓形成的危險因素。因此，在對癌癥病人進行PICC置管操作前需結合病人自身特點充分評估其置入PICC導管的風險，權衡利弊，謹慎做出臨床決策。

1.4 治療相關因素 PICC導管相關性血栓的形成不僅與癌癥本身有關，還與癌癥病人治療也有關聯(lián)[22,24,29-30]，如化療、手術、放療、輸注液體的種類、預防性使用抗凝劑。化療藥物如順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內皮損傷，促使癌癥病人并發(fā)血栓[31]。此外，化療周期的長短也與PICC導管相關性血栓有關。Xie等[32]報道，化療42 d的癌癥病人的PICC相關性靜脈血栓的發(fā)生率顯著高于化療21 d的癌癥病人。放療作為癌癥治療的方式之一，也與病人PICC導管相關性血栓有關，吳坤等[33]認為，放射治療導致組織黏膜及血管內皮受損、血流速度減慢，血小板易在局部停留并黏附，極易引發(fā)PICC導管相關性血栓。

2 癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓風險評估研究現(xiàn)狀

2.1 預防導管相關性血栓需掌握癌癥病人PICC導管相關靜脈血栓形成的危險因素 肢體腫脹、不適及紅斑是PICC導管相關靜脈血栓的典型臨床表現(xiàn)，但多數(shù)的導管相關性靜脈血栓病人并無典型的臨床癥狀。Itkin等[34]研究表明，在影像證實有深靜脈血栓形成的病人中，僅有4%的病人有臨床癥狀，致使臨床難以明確最佳的溶栓或抗凝治療期。盡管預防性抗凝治療被視為留置PICC的癌癥病人的標準實踐[35]，然而關于預防性抗凝治療的試驗SAVE-ONCO[36]表明，門診及進展期癌癥病人應用預防性抗凝治療，對降低深靜脈血栓發(fā)生率的絕對風險很小，對病人生存時間的延長無太大意義。因此，掌握癌癥病人PICC導管相關靜脈血栓形成的危險因素，對血栓發(fā)生高危病人進行準確識別，進而采取有效、針對性的防治措施才是預防血栓形成或降低其危害的關鍵。

2.2 癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓風險評估工具及存在的問題 通過對靜脈血栓栓塞癥評分工具的文獻綜述發(fā)現(xiàn)，國內外可用于評價癌癥相關靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風險的評分工具有近10種，如萬光明[37]等使用Autar量表用于肺癌病人，朱薇[38]等將Caprini量表、Padua量表和Seeley評估表應用于腫瘤病人。目前，國內學者在構建癌癥相關靜脈血栓形成風險預測模型方面也取得了一定成就，如周紀云等[39]的血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人PICC相關性血栓風險預測模型、高利琴等[40]肺癌病人PICC相關性靜脈血栓的風險預測列線圖模型、朱婷[41]的PICC導管相關性血栓影響因素研究及風險評估模型。

現(xiàn)有的癌癥病人靜脈血栓栓塞癥評分工具存在一些問題。①風險評估缺乏專指性：罹患癌癥僅是風險評估的因素之一，而非以癌癥病人為專門的風險評估對象。②風險評估因素條目差異性大：各評估工具實際涵蓋的部分風險因素相互沖突，既有礙于臨床實際應用，又不利于高危病人的準確識別及發(fā)病率的統(tǒng)計。③尚缺乏特定的用于評價癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓風險的評估工具，而癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓形成是多因素參與共同作用的結果，研究單一因素的作用效能或單一研究個別因素獨立的作用效能，對于導管相關靜脈血栓早期預防與診斷的價值極為有限。④尚無研究采用循證評價聯(lián)合失安全系數(shù)分析技術的方法模式對危險因素進行篩選，而忽視已有研究結果的循證評價，一方面將阻礙衛(wèi)生保健人員對癌癥病人PICC導管相關靜脈血栓形成危險性的準確識別，從而造成預防的不及時(危險低識別)或醫(yī)療資源的過度浪費(危險高識別)；另一方面將因不必要的研究開展(評價證實性因素)，而造成時間、財力及其他資源的極大浪費。以上問題是阻礙醫(yī)護人員準確篩查癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓高危人群，實現(xiàn)早期診斷及針對性選擇預防措施的主要癥結，嚴重制約了醫(yī)療照護的及時性、有效性與經(jīng)濟性。因此，科學構建符合中國人群特點的癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓風險評估指標體系，并確保預測模型在成年癌癥病人人群中的普適性是目前需要解決的問題。

3 展望

癌癥是全球的重大公共衛(wèi)生問題之一。化療仍是目前抗癌治療的基礎，而PICC是保證化療安全性與有效性的關鍵。導管相關性靜脈血栓是置入PICC的癌癥病人最為嚴重的并發(fā)癥，且多數(shù)無典型臨床癥狀，因此如何早期識別癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓形成的危險因素是當前亟待解決的問題。針對如何識別癌癥病人PICC導管相關靜脈血栓形成的危險因素，國內外學者也做了大量研究，然而導管相關性靜脈血栓形成是多因素綜合所致，如何在綜合因素之中對危險因素進行量化的、分級的評分，是解決問題的關鍵。因此，構建癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓形成危險因素評估表，預見性地為評估癌癥病人PICC導管相關性靜脈血栓的形成提供工具，并為制定針對性的干預措施提供依據(jù)，需要在接下來的工作中進一步深入研究。