李放，高旭，邵立偉，吳昌炎，孫運(yùn)鑫，孫翊夫

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春 130000)

腦耗鹽綜合癥(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)被定義為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變期間腎內(nèi)鈉離子丟失，導(dǎo)致的低鈉血癥和細(xì)胞外液量減少[1]。頸椎脫位所致的頸脊髓損傷并發(fā)CSWS的文獻(xiàn)較少，現(xiàn)將我院近期頸椎脫位術(shù)后并發(fā)CSWS的1例報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，60歲，以“外傷致頸部疼痛伴四肢活動(dòng)障礙1天余”入院，查體見C6-7椎體棘突壓痛，劍突以下感覺運(yùn)動(dòng)喪失，二便障礙，雙上肢肌力3級(jí)，握力1級(jí)，四肢腱反射未引出，病理征陽(yáng)性。X線片及CT檢查示C6椎體前滑脫(Ⅱ°)，C6左側(cè)附件骨折；MRI檢查示C6-7椎體水平頸脊髓損傷可能性大，診斷為C6-7椎體滑脫伴截癱。傷后第2天行手術(shù)治療，術(shù)后感覺平面下降，脊髓功能得到部份恢復(fù)，見圖1。傷后第6天出現(xiàn)嗜睡、上肢肌力減弱、多飲、多尿、發(fā)熱、血壓下降、呼吸深快等癥狀，當(dāng)日飲水量4000～6000 mL左右，尿量6000～10000 mL左右，生化檢查示血鈉107.00 mmol/L，顱腦MRI檢查腦垂體未見明顯病變。

圖1 患者，男，60歲，C6-7椎體滑脫合并脊髓損傷。a：術(shù)前CT示C6椎體前滑脫(Ⅱ°)b：術(shù)前MR示C6-7椎體水平頸脊髓損傷可能性大 c：術(shù)后CT示C6-7椎體滑脫復(fù)位良好，生理曲度基本恢復(fù)。

患者出現(xiàn)重度低鈉血癥后，多科會(huì)診后給予3%氯化鈉溶液靜脈滴注，次日生化檢查示血鈉107.96 mmol/L，血鉀3.29 mmol/L，血鈣1.79 mmol/L，尿鈉45.07 mmol/L，尿滲透壓640.00 mOsm/L，血漿滲透壓228.74 mOsm/L，腦鈉肽254.00 pg/mL，ACTH(6-8時(shí)、16-18時(shí)、22-2時(shí))降低，24 h尿游離皮質(zhì)醇降低，F(xiàn)T3降低，腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮皮質(zhì)醇、垂體-性激素正常。多科會(huì)診后，明確診斷為腦耗鹽綜合癥，建議給予高濃度氯化鈉、腸道補(bǔ)鹽、膠體液，同時(shí)補(bǔ)充鉀離子和鈣離子。治療2d后，患者血鈉升至119.04 mmol/L，血鉀和血鈣上升，尿量有所減少，血壓逐漸穩(wěn)定，患者狀態(tài)改善，神經(jīng)功能有所恢復(fù)。治療2周后，血鈉穩(wěn)定在130.00 mmol/L左右，血鉀和血鈣正常，患者意識(shí)清楚，上肢肌力恢復(fù)至3級(jí)，遂轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

CSWS常見于中樞神經(jīng)病變，頸脊髓損傷并發(fā)低鈉血癥臨床上最常見的原因是抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)，故區(qū)分CSWS與SIADH對(duì)臨床診療極為重要，如治療不當(dāng)甚至造成患者病情加重及死亡。CSWS與SIADH均表現(xiàn)為血鈉降低、尿鈉增加，SIADH中心靜脈壓及血壓升高、血容量增加，引起稀釋性離子降低，無(wú)脫水征，限液治療有效；而CSWS中心靜脈壓及血壓降低、血容量減少，血鉀、血氯等可正?；蛏栽龈?，有脫水征，補(bǔ)液補(bǔ)鹽治療有效；測(cè)量中心靜脈壓是區(qū)別二者的可靠方法。

盡管CSWS與嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間存在明確聯(lián)系，但其機(jī)制尚不清楚。目前可推測(cè)，干擾腎臟交感神經(jīng)輸入和腦損傷后出現(xiàn)的循環(huán)鈉素異常升高可導(dǎo)致CSWS[2]。

多數(shù)CSWS患者積極治療原發(fā)病多可逐漸恢復(fù)，其治療關(guān)鍵是及時(shí)補(bǔ)充鹽分，應(yīng)根據(jù)患者低鈉情況給予靜脈補(bǔ)鹽或腸道補(bǔ)鹽，靜脈補(bǔ)鹽可采用1.5%或0.9%的生理鹽水，速度不可過(guò)快，以免造成中心性或周圍性橋腦脫髓鞘病變的發(fā)生。3%的生理鹽水應(yīng)使用在有嚴(yán)重低鈉血癥(<120 mmol/L)的罕見CSWS患者[2]。Ishiguro等[3]認(rèn)為，腸道補(bǔ)鹽更為安全。可采用膠體來(lái)補(bǔ)充血容量，因?yàn)槟z體既可以擴(kuò)充血容量，又可以吸收細(xì)胞間隙和第三間隙內(nèi)的水。還可以補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素，氟氫可的松可通過(guò)增加鈉從腎小管的重吸收，輔助糾正鈉鹽的負(fù)平衡[2]。本例患者給予單純高滲鹽水，并未使血鈉升高，反而尿量增加，尿鈉排出增多；修改方案為膠體液加減量高滲鹽水，并鼓勵(lì)患者食補(bǔ)鹽分后血鈉上升至119.04 mmol/L，患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)，上肢肌力有所恢復(fù)。筆者認(rèn)為，一旦發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，需及時(shí)鑒別出低鈉原因，特別注意鑒別SIADH與CSWS。若發(fā)生CSWS，及時(shí)補(bǔ)充膠體和高滲鹽水，腸道補(bǔ)鹽往往有很好的效果，糾正水鈉平衡時(shí)注意其他離子的紊亂和酸堿平衡，治療過(guò)程比較緩慢，不可操之過(guò)急。

由于病例較少，外科醫(yī)生對(duì)于頸脊髓損傷并發(fā)腦耗鹽綜合征的治療經(jīng)驗(yàn)不足，還需在以后的治療中進(jìn)一步總結(jié)。