林正堅，侯平，王斌，許環(huán)順

(海口市第三人民醫(yī)院骨科，海南?？?571100)

骶骨是骨盆后環(huán)的重要組成之一，在骨盆骨折中，骶骨骨折率達到17%～30%[1]。近年來，微創(chuàng)手術在骶骨骨折治療中獲得了快速發(fā)展，經皮加壓螺釘內固定創(chuàng)傷小，固定牢固，已被眾多學者認可[2]。我院近年開展對骶骨骨折的經皮螺釘內固定治療，獲得了良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月～2020年12月我院收治的28例骶骨骨折患者，其中男19例，女9例，年齡19～58歲，平均(38.29±5.49)歲；Denis分型[3]：Ⅰ型12例、Ⅱ型16例；骶髂關節(jié)脫位8例；受傷原因：交通事故13例，跌落傷15例；合并傷：下肢骨折8例，顱腦損傷3例，上肢骨折4例，肋骨骨折2例。

納入標準：年齡18～60歲；不穩(wěn)定型骶骨骨折；新鮮骨折，受傷至手術時間<7 d；無骶神經損傷癥狀。排除標準：非手術治療者；合并骨質疏松癥；合并嚴重腰椎退行性疾??；結核、腫瘤等引起的病理性骨折；雙側骨盆后環(huán)損傷；骶骨“H ”、“ U ”形骨折合并腰骶結合部失穩(wěn)；存在明顯骨缺損。

1.2 手術方法

所有患者均采用經皮螺釘內固定治療。受傷后當天入院，至手術前進行2～7 d的股骨髁上牽引，拍攝X線片觀察骨折大部分復位后進行手術。

先進行S1“C”臂側位透視，使雙側坐骨大小切跡與坐骨棘保持重疊且呈弧線，S1后緣與第1骶孔及上述弧線組成中間區(qū)域，采用導針尖端對該中間區(qū)域進行定位，作6～8 mm切口，使用導針將髂骨外板皮質抵住，使導針平行于射線。導針繼續(xù)進入并穿過三層骨皮質，進針深度3～4 cm，注意不超過骶骨翼傾斜皮質。確認S1為中心透視骨盆入、出口位，導針繼續(xù)進入至S1中間部位或對側骶前孔，置入規(guī)格適宜的空心釘。S2骶髂螺釘內固定手術準備與S1一致，側位透視可見S2前、后緣及上、下骶孔中心點，置入導針后，以S2為中心透視骨盆入、出口位。采用空心鉆鉆孔，置入規(guī)格適宜的空心釘，空心釘最好能超過中線；若S2前后徑不足7 mm或S1、S2孔間距不足7 mm，選擇長柄刮匙代替導針定位，螺釘置入時靠S2椎體后緣以及骶前孔上緣。合并恥骨支骨、恥骨聯(lián)合損傷者應首先處理，再進行骶骨置釘；合并恥骨支骨折者經髂腹股溝進入，內外側窗切口構建骨膜隧道，經皮置入預彎的重建鎖定鋼板進行內固定；恥骨聯(lián)合分離者采用經皮拉力螺釘內固定。術閉前再次進行多角度透視，確認骨折復位、內固定位置良好，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

記錄手術指標、并發(fā)癥發(fā)生情況；術后6個月采用Matte影像標準[4]評價骨折復位效果：評價，骨折移位<4 mm、4～10 mm、11～20 mm、>20 mm分別為優(yōu)、良、可、差；采用Majeed標準[5]評價手術綜合療效：包括疼痛、性生活、工作、坐、站立等5個維度，總分100分，≥85分、70～84分、55～69分、<55分分別為優(yōu)、良、可、差。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

28例患者均完成手術，手術平均用時(126.89±23.93)min，出血量(55.54±9.34)mL，住院時間(12.75±3.65)d；術后1例發(fā)生切口感染，經清創(chuàng)、抗感染等針對性治療后康復；1例釘尾部不適，癥狀較輕微，術后逐漸緩解；Matte影像標準顯示：骨折復位優(yōu)24例，良4例，典型病例見圖1；按Majeed標準評價手術優(yōu)良率為92.86%,其中優(yōu)18例，良8例，可2例。

圖1 患者手術前后影像學資料(a：術前X線片；b：術后當天CT顯示恥骨聯(lián)合螺釘位置良好)

3 討論

骶骨骨折多發(fā)生于交通事故、墜落傷等高能量損傷后，不穩(wěn)定型骨折采用保守治療效果較為局限，若骶髂關節(jié)復位不良可造成患者長期骶部痛、骨盆關節(jié)痛，甚至發(fā)展為骶髂關節(jié)炎等[6]。經皮骶髂關節(jié)螺釘內固定治療骶骨骨折，憑借其微創(chuàng)的優(yōu)勢得到了臨床重視。本研究對28例患者采用經皮螺釘內固定治療，結果顯示出血量(55.54±9.34)mL，并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術優(yōu)良率為92.86%，獲得了良好的內固定及骨折復位效果。

在骶骨骨折的經皮置釘中，骶骨翼傾斜皮質被認為是置釘“安全區(qū)”的前界，螺釘可在安全區(qū)內置入S1椎體，安全區(qū)后緣為S1的神經根孔，因此術前應進行詳細的影像檢查，進行精確的個體測量，保證置釘的準確性及安全性[7]。S1置釘時“C”臂側位透視，使雙側坐骨大小切跡與坐骨棘保持重疊且呈弧線，S1后緣與第1骶孔及上述弧線組成中間區(qū)域，采用導針尖端對該中間區(qū)域進行定位，配合上文中安全區(qū)的運用能夠確保螺釘準確、安全置入S1[8]。骶前孔前后均類似一個喇叭口形狀，S1、S2骶前孔的距離為孔間距，在進行S2置釘時，若S2前后徑不足7 mm或孔間距不足7 mm，則經S2置骶髂螺釘內固定的操作應更為謹慎；若進行S2置釘，要采用2 mm長柄刮匙代替導針進行術中定位，置釘時螺釘靠S2椎體后緣以及骶前孔上緣，能夠避免螺釘對骶前血管的損傷[9-10]。但經皮螺釘內固定治療骶骨骨折也有一定的局限，例如術中需要多角度、多次透視，透視次數較多，放射線暴露量較大。

筆者總結術中需注意以下事項：①術前應進行詳細的影像學檢查，評估S1、S2可靠、安全的螺釘通道；②牽引超過7 d仍無法復位、合并骶神經損傷、合并嚴重骨質疏松癥、存在明顯骶骨缺損等患者，不適用該術式，應排除；③S1、S2置釘應盡量靠近骶前孔上緣，不靠近骶前孔下緣，降低骶前血管損傷；④骶骨Ⅱ區(qū)骨折時，盡量不進行加壓處理；⑤合并恥骨支骨、恥骨聯(lián)合損傷者應首先處理，再進行骶骨置釘。