劉慧霞，葛磊，孫霽，孫娜，劉爽，王雪梅，魏翠萍，楊明慧

(聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心康復(fù)訓(xùn)練科，河北秦皇島 066100)

運(yùn)動(dòng)功能障礙是脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)的重要并發(fā)癥，也是影響SCI患者身體健康和生活質(zhì)量的主要因素之一[1]。步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(stepping locomotor training,SLT)可激活備用神經(jīng)通路中的依賴性神經(jīng)機(jī)制，改善運(yùn)動(dòng)控制和步行功能[2]。但隨機(jī)研究表明，SLT對(duì)步行功能改善程度有限，建議將SLT策略與新的神經(jīng)治療方法相結(jié)合以增加臨床效果。研究顯示，與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的康復(fù)活動(dòng)是控制痙攣的策略之一，SLT與痙攣改善相關(guān)[3]。有證據(jù)表明，無(wú)創(chuàng)性脊髓電刺激(noninvasive spinal cord electrical stimulation,NSCES)也有利于改善SCI患者的痙攣。鑒于SLT和NSCES對(duì)改善步行功能和減少痙攣的的有效性，本研究評(píng)估了在SLT基礎(chǔ)上聯(lián)合NSCES的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月～2020年12月在我院接受康復(fù)治療的SCI患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②處于脊髓損傷的亞急性階段(SCI發(fā)生后2～6個(gè)月)，單節(jié)段脊髓損傷，有或無(wú)輔助裝置下至少能邁出1步，且存在影響下肢肌肉的輕度痙攣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行性或潛在進(jìn)行性脊柱病變；②妨礙研究的畸形(膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮>10°)；③孕期或備孕期婦女；④植入任何類型刺激器或電子設(shè)備患者；⑤任何類型的活動(dòng)性感染者；⑥精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。共納入68例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各34例。對(duì)照組中，男24例，女10例；年齡23～61歲，平均(40.83±10.17)歲；病程63～195d，平均(97.08±26.85)d；ASIA分級(jí)：C級(jí)12例，D級(jí)22例；神經(jīng)損傷節(jié)段：頸椎24例，胸椎10例；下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分(lower extremity motor score,LEMS)23～47分，平均(34.82±7.01)分。觀察組中，男20例，女14例；年齡21～60歲，平均(39.85±9.23)歲；病程68～181d，平均(93.54±21.26)d；ASIA分級(jí)：C級(jí)14例，D級(jí)20例；神經(jīng)損傷節(jié)段：頸椎26例，胸椎8例；LEMS評(píng)分(35.09±6.24)分。兩組患者上述基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者均給予SLT干預(yù)，采用帶有輔助準(zhǔn)則的跑步機(jī)訓(xùn)練和帶有輔助設(shè)置的地面行走訓(xùn)練，每日訓(xùn)練1 h。觀察組給予NSES聯(lián)合SLT治療，采用便攜式電療設(shè)備進(jìn)行電刺激(50 Hz，雙相脈沖)，刺激電極(5 cm圓形電極)放置于T11/T12椎體水平，參照電極(10 cm×15 cm蝶形電極)置于臍上，參與者站立時(shí)，打開(kāi)刺激器，刺激強(qiáng)度以患者感受刺痛并能耐受為宜，以目標(biāo)強(qiáng)度刺激30 min，并同時(shí)行SLT，30 min后逐漸降低刺激強(qiáng)度直至SLT完成，每日訓(xùn)練時(shí)間1 h。兩組患者均每周進(jìn)行3次治療，連續(xù)干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前后采用10米步行測(cè)試(10 meter walk test,10MWT)和2 min步行測(cè)試進(jìn)行評(píng)估，10 MWT記錄患者2～8米時(shí)的步行速度，2 min步行測(cè)試記錄患者2 min的步行距離。采用鐘擺試驗(yàn)[4]、踝陣攣跌落試驗(yàn)、改良脊髓損傷痙攣評(píng)估量表(modified spinal cord injury spasm assessment scale,mSCI-SET)評(píng)估患者的痙攣狀態(tài)。干預(yù)期間，對(duì)觀察組患者的耐受性進(jìn)行VAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)后的步行速度和步行距離均較干預(yù)前顯著升高(P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均顯著高于同期對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。兩組患者干預(yù)前后的鐘擺試驗(yàn)、踝陣攣跌落試驗(yàn)、mSCI-SET水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。觀察組患者治療期間VAS評(píng)分2～5分，平均(3.23±0.82)分，無(wú)一例因耐受性欠佳而退出研究。

表1 兩組SCI患者干預(yù)前后行走功能比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)接受SLT的對(duì)照組患者步行速度變化明顯，既往研究顯示，即使經(jīng)過(guò)2周的SLT干預(yù)也可明顯改善脊髓損傷患者的活動(dòng)狀態(tài)，臨床相關(guān)改變閾值約為0.13 m/s[5]。本研究對(duì)照組經(jīng)過(guò)8周SLT患者步行速度提高了0.20 m/s左右的幅度，提示SLT可改善脊髓損傷患者的步行速度，這種改善效果可能與訓(xùn)練時(shí)間相關(guān)。本研究顯示，觀察組患者干預(yù)后步行速度改善幅度為0.35 m/s左右，顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示NSCES聯(lián)合SLT可進(jìn)一步提高脊髓損傷患者的步行速度；此外，與步行速度變化一致，觀察組2分鐘步行距離改善程度顯著高于對(duì)照組。目前尚無(wú)SCI患者步行距離臨床變化閾值的報(bào)道，但有文獻(xiàn)顯示，短期SLT干預(yù)的臨床變化閾值為16.3 m[6]。本研究觀察組患者2分鐘步行距離變化顯著高于16.3 m，提示NSCES與SLT對(duì)患者步行距離的改善效果產(chǎn)生了協(xié)同作用。

既往研究顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與脊髓損傷患者的步行和痙攣改善相關(guān)，NSCES也可減輕痙攣[7]。但本研究?jī)山M患者均未觀察到痙攣的減輕，未觀察到組內(nèi)和組間任何顯著效應(yīng)。既往研究顯示，跖屈肌生物力學(xué)拉伸后出現(xiàn)≥4次陣攣活動(dòng)振蕩，則說(shuō)明存在反射調(diào)節(jié)受損[8]；本研究中，兩組受損輕側(cè)部分的患者在神經(jīng)完整標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。此外，本研究評(píng)估是在NSCES治療最后1次檢查后的第2天進(jìn)行評(píng)估，而既往研究中NSCES的作用可能持續(xù)7d，在持續(xù)期間患者的試驗(yàn)值變化較大。而mSCI-SET雖然是快速評(píng)估痙攣的臨床工具，但對(duì)痙攣的微小變化不太敏感，也可能影響觀察結(jié)果。因此，可能受試驗(yàn)設(shè)計(jì)和入組患者基線資料的影響，本研究未觀察到NSCES和SCI對(duì)患者痙攣的影響，尚需要進(jìn)一步研究探討。

既往研究中，NSCES的安全性和可耐受性已經(jīng)得到證實(shí)，NSCES完成率約為89%～100%。本研究中，34例患者均完成NSCES治療，無(wú)一例因?yàn)榘踩酝顺鲅芯?，表明NSCES、SLT治療均具有較高的安全性。本研究中，觀察組患者在研究過(guò)程中除觀察到VAS評(píng)分外，多數(shù)患者報(bào)告了腹部和腰部的緊繃感，這可能是因?yàn)榇碳?qiáng)度低于腿部運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)閾值水平時(shí)，激活椎旁肌和腹肌相關(guān)。既往NSCES的研究中，也觀察到椎旁肌和腹肌收縮。這些結(jié)果提示，雖然NSCES可能引起患者不適，但總體感覺(jué)在可耐受疼痛范圍內(nèi)，不會(huì)干擾SLT，是SLT可行的輔助方式。

綜上所述，本研究提示，NSCES可改善SCI患者的步行功能，可耐受性良好，可作為SLT的輔助手段。