曹芳真，張春華，任炳強，劉寶祥，胡川，劉敏，顧瑩

(1.山東省立第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東濟南 250000；2.山東省第二人民醫(yī)院骨外科，山東濟南 250000)

頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治療頸椎病的常用術(shù)式，吞咽功能障礙是其術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率在4.08%～70%之間，主要集中在術(shù)后1～8周內(nèi)，影響患者進食、飲水，甚至引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴重后果[1]。因此，了解其潛在發(fā)病危險因素，對于圍手術(shù)期采取合理有效的預(yù)防措施具有指導(dǎo)意義[2]。本研究納入180例頸椎病患者，探討ACDF術(shù)后吞咽功能障礙的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2018年1月～2021年1月我院采用ACDF手術(shù)治療的180例頸椎病患者，男103例，女77例；年齡28～77歲，平均(56.11±6.09)歲；疾病類型：神經(jīng)根型頸椎病110例，脊髓型頸椎病41例，混合型頸椎病29例。

納入標準：接受ACDF手術(shù)治療；術(shù)前吞咽功能無異常；隨訪2個月及以上；臨床資料完整；術(shù)后認知、語言功能等正常。排除標準：合并腦卒中、食管癌等其他影響吞咽功能的疾??；非融合手術(shù)者；頸椎感染、腫瘤、畸形等。

1.2 研究方法

采用Bazaz評分系統(tǒng)[4]評估ACDF術(shù)后2個月吞咽功能障礙發(fā)生情況。無吞咽功能障礙：液體及固體食物均正常吞咽；輕度障礙：液體食物吞咽正常，固體食物少有吞咽困難；中度障礙：液體食物少有吞咽困難；固體食物偶爾吞咽困難；重度：液體食物少有或偶爾吞咽困難，固體食物經(jīng)常吞咽困難。

病歷資料調(diào)查：①年齡：<60歲，60～70歲，>70歲；②手術(shù)節(jié)段數(shù)：1個，2個，≥3個；③手術(shù)時間：<90 min，90～120 min，>120 min；④手術(shù)范圍：涉及C3～4及以上節(jié)段；⑤是否進行氣管推移訓(xùn)練；⑥C2-7Cobb角變化值：即手術(shù)前后差值，≤5°，>5°；⑦吸煙史；⑧疾病類型；⑨病程：≤3年，>3年；⑩性別。出現(xiàn)吞咽功能障礙者納入觀察組，未出現(xiàn)者納入對照組。比較兩組患者病歷資料，采用單因素分析以及多因素分析調(diào)查ACDF術(shù)后吞咽功能障礙的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

180例中，術(shù)后36例發(fā)生吞咽功能障礙，其中輕度12例，中度18例，重度6例，均納入觀察組；其余患者納入對照組。觀察組與對照組年齡、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)范圍、是否進行氣管推移訓(xùn)練、C2-7Cobb角變化值、吸煙史、疾病類型差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1 ACDF術(shù)后吞咽功能障礙單因素分析

采用Logistic回歸分析，以吞咽功能障礙為因變量，年齡、手術(shù)時間等為自變量，結(jié)果顯示，年齡>70歲、手術(shù)節(jié)段數(shù)≥3個、手術(shù)時間>120min、手術(shù)范圍涉及C3～4及以上節(jié)段、C2-7Cobb角變化值>5°是ACDF術(shù)后吞咽功能障礙的危險因素，氣管推移訓(xùn)練是術(shù)后吞咽功能障礙的保護因素，見表2。

表2 ACDF術(shù)后吞咽功能障礙多因素分析

3 討論

吞咽功能障礙是頸椎前路手術(shù)后發(fā)病率較高的一類并發(fā)癥，大部分表現(xiàn)為一過性吞咽困難，術(shù)后即刻或早期出現(xiàn)，也有部分患者術(shù)后4～8周出現(xiàn)晚發(fā)性吞咽不適。既往報道ACDF術(shù)后吞咽功能障礙發(fā)生率為4.08%～70%，發(fā)病率跨度較大，與不同研究的納入病例類別、年齡、監(jiān)測時間等差異有關(guān)[3]。本研究發(fā)生率為20%，以輕、中度吞咽功能障礙為主，與既往報道結(jié)果一致[4]。本研究結(jié)果顯示，年齡>70歲、手術(shù)節(jié)段數(shù)≥3個、手術(shù)時間>120min、手術(shù)范圍涉及C3～4及以上節(jié)段、C2-7Cobb角變化值>5°是ACDF術(shù)后吞咽功能障礙的危險因素，氣管推移訓(xùn)練是術(shù)后吞咽功能障礙的保護因素，這也為圍術(shù)期采取合理有效措施降低ACDF術(shù)后吞咽功能障礙風(fēng)險提供了理論支持。

年齡較大的患者術(shù)后吞咽功能障礙風(fēng)險較高，一方面，高齡患者由于新陳代謝更慢，軟組織代償能力更差，術(shù)中對食管牽拉造成的失神經(jīng)更嚴重，影響局部血供，同時術(shù)后更易形成食管纖維化瘢痕，影響吞咽功能；另外，老年患者身體機能不及中青年，其手術(shù)耐受性更差，手術(shù)難度更大，手術(shù)時間延長，對食管牽拉時間更長，因此更容易影響吞咽功能[5-6]。手術(shù)范圍涉及C3～4及以上節(jié)段以及手術(shù)節(jié)段數(shù)≥3個兩項危險因素對吞咽功能的影響機制具有一定的相似性；C3～4及以上節(jié)段更接近會厭部，進行手術(shù)操作時可能因?qū)挷康闹苯訝坷瓝p傷，增加吞咽功能障礙的發(fā)病風(fēng)險；多節(jié)段減壓融合術(shù)由于手術(shù)范圍更大，更容易干擾喉上、喉返神經(jīng)、舌咽神經(jīng)以及會厭部、食管等，導(dǎo)致吞咽困難；手術(shù)節(jié)段越多，術(shù)中對食道的牽拉時間越長，牽拉幅度越大，加之內(nèi)植物體積越大，上述情況均可能增加吞咽功能障礙的發(fā)病風(fēng)險[7-8]。手術(shù)時間越長，術(shù)后吞咽功能障礙風(fēng)險越高，這一結(jié)論在較多報道中均得到證實；手術(shù)時間越長，預(yù)示著術(shù)中拉鉤牽拉喉部軟組織的時間越長，勢必會加重術(shù)后頸椎前方軟組織水腫、充血等病理變化；另外，考慮到手術(shù)時間與病變嚴重性、手術(shù)創(chuàng)傷等均具有正相關(guān)關(guān)系，綜合而言，手術(shù)時間對吞咽功能障礙的發(fā)病風(fēng)險能夠起到一定的預(yù)測作用[9]。關(guān)于C2-7Cobb角變化對頸椎前路手術(shù)吞咽功能的影響還有一定的爭議，本研究顯示，C2-7Cobb角變化值越大則術(shù)后吞咽功能障礙風(fēng)險較高，主要考慮C2-7Cobb角變化較大時會造成咽后壁向前方突出，進而降低的咽喉容積，對發(fā)出吞咽動作時咽部擠壓以及喉管上抬等有所影響，進而引起吞咽困難。上述機制也提示，術(shù)中應(yīng)注意將C2-7Cobb角的變化控制在相對合理的范圍內(nèi)，進一步降低術(shù)后吞咽功能障礙的風(fēng)險[10-11]。Xiao等[12]報道，術(shù)前進行預(yù)防性氣管推移訓(xùn)練能夠降低頸椎前路手術(shù)后吞咽功能障礙，與本研究其為術(shù)后吞咽功能障礙的保護因素的結(jié)論相一致。主要原因在于，術(shù)前氣管推移訓(xùn)練能夠改善患者氣管、食管等頸前軟組織的順應(yīng)性，能夠降低術(shù)后軟組織腫脹程度，減少瘢痕生成，降低手術(shù)對吞咽功能的影響。