石志偉，朱賢友，路緒超

(河南省開封市人民醫(yī)院骨科五病區(qū)，河南開封 475000)

對于保守治療無效的青少年腰椎間盤突出癥(Adolescent lumbar disc herniation,ALDH)患者，手術是解除臨床癥狀、盡早恢復正常學習和回歸正常生活的必要措施。對于L5-S1節(jié)段ALDH患者而言，多存在髂嵴較高或L5橫突肥大等情況，側后方建立脊柱內鏡的手術路徑面臨嚴重的操作困難，經皮內鏡下椎板間髓核摘除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)則是較理想的解決方案。目前，關于PEID手術治療L5-S1節(jié)段ALDH患者的臨床療效較少見報道。我科自2016年3月～2019年3月采用PEID手術治療了22例L5-S1節(jié)段ALDH患者，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①年齡≤20歲；②確診為L5-S1節(jié)段的ALDH；③經正規(guī)保守治療6周以上，未見明顯改善；④接受PEID手術，術后獲隨訪至少1年。排除標準：①存在腰椎峽部裂，腰椎不穩(wěn)，脊柱畸形等；②存在椎管內腫瘤，腰椎結核或感染等；③伴其他器質性疾病者。

22例中，男13例，女9例；年齡10～20歲，平均(14.7±3.2)歲；體質量指數為18.5～31.8 kg/m2，平均(24.8±4.1)kg/m2；腰痛伴下肢痛19例，3例單純下肢痛，其中下肢肌力下降(III～IV級)13例，直腿抬高試驗陽性19例，另有8例站立時單側下肢屈曲、身體呈前屈姿勢。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，俯臥位，屈曲脊柱以增加椎板間隙。沿L5-S1棘突的X線皮膚投影作中線，并標記L5下終板與S1上終板之間的水平線，兩線之間的交叉點外側約1.0 cm處即為穿刺點。沿椎板間隙的側緣，將穿刺針垂直插入椎板間隙的中央略下方。觸及S1的小關節(jié)時，置入導絲，抽出穿刺針，沿導絲的皮膚位置作0.8 cm左右小切口，以各型擴張器做軟組織逐級擴張。沿擴張器置入工作通道，透視確定其位置理想后，撤出擴張器，置入內鏡系統(tǒng)。在鏡下仔細辨別黃韌帶，并利用髓核鉗將黃韌帶表現的脂肪組織清理干凈，以射頻刀頭在黃韌帶上打孔，先將持續(xù)沖洗的生理鹽水經打孔進入椎管內硬膜外，在水壓的作用下產生松解粘連作用。順著黃韌帶打孔處，將工作通道緊貼L5下關節(jié)突的內側緣旋入椎管內，將硬膜外脂肪組織清理干凈，使硬膜暴露清晰、神經根位置探查明確后，旋轉工作套管，使硬膜移向對側從而得以保護、避免誤傷。以髓核鉗將突出變性的髓核組織摘除后，內、外側移動工作套管將相鄰的突出髓核組織一并摘除干凈，同時調整內鏡視角對S1神經根的走行區(qū)域仔細探查，以免遺漏髓核碎片導致減壓不徹底。確認神經根和硬膜囊恢復自然搏動后，視為減壓徹底。

術中需注意，對于肩上型和腋下型突出的穿刺方式略有所不同。肩上型突出者，其穿刺靶點一般在椎板間隙上外側角、接近椎板下緣處；而腋下型的穿刺靶點一般在上位椎體棘突與下位椎弓根之間的中點處，貼近下位椎體的椎板上緣。具體可參照孟純陽等[1]所述的“肩上型”及“腋下型”穿刺方式。腋下型在置入擴張管至黃韌帶表面過程中，應貼近中線，這樣在破開黃韌帶后可盡量直達S1神經根的腋下位置；此外，當工作套管突破黃韌帶之后，突出的髓核可能覆蓋了S1神經根的背面，導致無法直接辨認出S1神經根和根袖，此時需適當將此處的部分髓核摘除掉，使之暴露清晰，并創(chuàng)造有利的操作空間，同時也可避免操作不當導致S1神經根的根袖撕裂或神經根牽拉傷。

1.3 觀察指標

記錄患者手術時間，圍術期及隨訪期間的并發(fā)癥；于術前1 d、術后1個月、6個月、末次隨訪時，進行VAS評分、JOA評分；末次隨訪時，采用改良的MacNab標準進行總體療效評價，分為優(yōu)、良、可、差共四級，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數*100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

22例均成功完成PEID手術，手術時間為71～95 min，平均(80.5±7.2)min；術后均獲隨訪12～19個月，平均(15.3±3.1)個月。20例術后訴腰腿痛癥狀和相關體征顯著緩解；未獲明顯改善的2例均為單側下肢麻木，1個月內自行康復，考慮為術中神經根受刺激所致。

與術前相比，術后1個月、6個月和末次隨訪的VAS評分均顯著下降，JOA評分顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001)；此外，兩項指標在術后均較為穩(wěn)定，總體趨勢見圖1-2。末次隨訪時，采用改良MacNab標準評價，優(yōu)17例，良3例，可1例，差1例；總體優(yōu)良率為90.9%。

圖1 手術前后VAS評分變化

圖2 手術前后JOA評分變化

3 討論

在青少年人群中，ALDH的發(fā)病率偏低，自Wahren[2]首次報道一例12歲的ALDH患兒以來，引起了學術界對ALDH的發(fā)病機制和治療方案的持續(xù)關注。由于青少年尚處于快速發(fā)育和學習知識的關鍵時期，其父母與ALDH患兒本身均對術后康復提出了更高的要求。近年來，經側方入路脊柱內鏡技術已成功應用于成人LDH患者和青少年ALDH患者的L4-5節(jié)段椎間盤切除減壓手術中[3-4]，但由于L5-S1節(jié)段的解剖特點，其手術路徑的建立以及術中操作空間均受到了一定限制[5-6]，而L5-S1節(jié)段行PEID手術則具備了較好的條件，但目前該技術在ALDH患者的報道較少。

本研究結果顯示，PEID手術的優(yōu)良率達到90.9%，且術后VAS評分、JOA評分均較之術前有顯著改善，隨訪期內療效平穩(wěn)，提示手術療效較滿意。但術中應注意以下方面：①在L5-S1節(jié)段，由于S1神經根通常被壓迫，且該神經根與硬膜囊的夾角極小，與椎間盤位置重疊，因此在工作套管從后方椎板間置入時，有損傷S1神經根的潛在風險。因此，在工作通道置入前，宜用擴張器連續(xù)擴張至理想直徑，從而擴大視野，避免發(fā)生S1神經根損傷。本研究未獲改善的2例均為單側下肢麻木，即考慮為S1神經根受刺激所致。②在手術前，應仔細研讀CT或MRI資料，確定突出物處于腋下位置還是肩部，以免術中減壓不徹底。③術中摘除突出髓核的操作較困難，對于操作經驗缺乏的術者而言，甚至會粗暴動作，這無疑增加了意外損傷神經根或硬膜等重要組織的風險。輕緩、細致的減壓操作，是獲得成功、確保手術安全的重要保障。④在側后路PETD手術中，常規(guī)行局部麻醉，由于患者全程保持清醒，可隨時實現醫(yī)患交流，從而減少了神經根受刺激或損傷的風險。但在PEID手術中，筆者一般采用全身麻醉，以避免重復穿刺和突破黃韌帶等過程中所致的嚴重疼痛。為了避免全麻下的神經根損傷風險，可采用肌電圖監(jiān)測預警，以彌補術中醫(yī)患無法交流的不足。

綜上所述，PEID技術治療L5-S1節(jié)段ALDH患者，總體上安全有效、療效良好，術后疼痛和相關神經功能可獲明顯改善，有一定的實用價值。