王慶雷

(鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科Ⅱ脊柱側(cè)彎科，河南鄭州 450000)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)患者不僅有脊柱彎曲、胸廓畸形，同時可伴有雙肩不等高和雙下肢不等長(leg length discrepancy,LLD)等癥狀[1]。當(dāng)AIS患者伴有LLD表現(xiàn)時，其站立、行走和外觀形象均受到嚴(yán)重影響[2]。近年來，學(xué)術(shù)界關(guān)于AIS的討論熱點，集中于保守治療、矯形手術(shù)方案、內(nèi)植物材料等方面[3-5]；但關(guān)于AIS患者行手術(shù)后雙下肢LLD的改善情況及其風(fēng)險因素，則少見臨床報道。為此，本研究回顧性分析2015年1月-2018年1月收治的62例AIS患者臨床和隨訪資料，目的在于：探討AIS患者中LLD的發(fā)生情況和臨床特征，并對矯形手術(shù)前后的LLD改善情況及其影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

此62例患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時年齡10～18歲；②予以一期全椎弓根釘后路三維矯正術(shù)；③術(shù)后隨訪不少于2年；④其手術(shù)前后及隨訪期間均有全脊柱X線片資料留存。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有骨盆畸形或先天性髖關(guān)節(jié)畸形、下肢腫瘤或骨缺損等非脊柱側(cè)凸原因?qū)е碌腖LD；②有臨床數(shù)據(jù)的重大缺失。62例中，男15例，女47例；年齡10～18歲，平均13.70歲；Risser征為0級8例，1級3例，2級3例，3級11例，4級22例，5級15例；Lenke分型：Ⅰ～Ⅲ型39例，Ⅳ型3例，Ⅴ～Ⅵ型20例。

1.2 手術(shù)方法

62例均接受后路全椎弓根螺釘系統(tǒng)行矯形內(nèi)固定手術(shù)，具體的置釘策略參照側(cè)凸類型、角度和脊柱柔韌度來制定。按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式置入椎弓根螺釘，待所有螺釘置入牢固后，裝棒做矯形固定。若患者為胸椎過度后凸，先于凸側(cè)置棒，以加壓、旋棒進(jìn)行矯形；若患者為平背型胸椎側(cè)凸，先于凹側(cè)置棒，以旋棒、頂椎椎體去旋轉(zhuǎn)、原位平移校正、加壓、撐開等方式，校正側(cè)凸畸形并同時對胸椎后凸不足進(jìn)行矯形。矯形棒安置良好、鎖定后，植入對側(cè)的支撐棒。雙棒安裝完畢，安置橫向連接器，以增加雙棒的穩(wěn)定性。剪除棘突，椎板去皮質(zhì)、制備植骨床，將剪除的棘突修整成骨粒并植入，若植骨量不足可混入人工骨。術(shù)后留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后3～5 d可佩戴支具嘗試下地活動，支具佩戴時間為3個月。術(shù)后1年內(nèi)不得從事劇烈活動。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)資料

統(tǒng)計62例患者的性別、年齡、Risser征、Lenke分型等臨床資料；同時，測量其術(shù)前和術(shù)后2年的以下影像學(xué)參數(shù)：近胸彎、主胸彎和胸腰彎/腰彎Cobb角，冠狀位平衡，軀干偏移，影像學(xué)雙肩高度差(radiographic shoulder height,RSH)，雙側(cè)股骨頭高度差(height difference of bilateral femoral head,HDBFH)。其中，冠狀位平衡：C7椎體重點垂線與骶骨中心垂線的距離；RSH：雙肩部軟組織影與經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)垂線交點水平線的高度差；軀干偏移：胸彎頂椎至相應(yīng)胸廓平面中點的距離；HDBFH：雙側(cè)股骨頭上緣水平切線高度差，若右腿>左腿，則記為負(fù)值，該指標(biāo)主要用于評估LLD情況(以HDBFH≥5 mm為LLD的判定標(biāo)準(zhǔn))。

1.3.2 研究方法

對62例AIS患者的臨床資料、術(shù)前和術(shù)后2年的HDBFH數(shù)值變化進(jìn)行分析；將手術(shù)前和術(shù)后2年的HDBFH變化值與患者年齡、Risser征，近胸彎和主胸彎、腰彎矯正度，冠狀位平衡、軀干偏移等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，以探討其影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均以SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗；相關(guān)度采用Pearson相關(guān)性分析或秩相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LLD的發(fā)生情況和臨床特征

62例中，22例伴有LLD，發(fā)生率為35.48%；此22例中，12例左腿長于右腿，10例右腿長于左腿；其中HDBFH為5～9 mm者16例，≥10 mm者6例。將此22例列為LLD組；另40例列為非LLD組。表1可見：LLD組與非LLD組AIS患者的各項臨床特征均未見顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，提示AIS伴LLD患者的臨床特征與普通AIS患者并無明顯區(qū)別。

表1 LLD組與非LLD組AIS患者的臨床特征分析

2.2 AIS患者術(shù)后的HDBFH矯正情況

表2可見：與術(shù)前相比，術(shù)后2年時62例患者的總體改善度、LLD組和非LLD組的改善度均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示后路全椎弓根螺釘系統(tǒng)行矯形內(nèi)固定手術(shù)有助于改善AIS患者的HDBFH數(shù)值，對AIS伴LLD患者具有良好的矯正效果。

表2 62例AIS患者術(shù)后的HDBFH矯正情況(mm)

2.3 影響LLD矯正度的風(fēng)險因素

將LLD組患者手術(shù)前后的HDBFH差值作為矯正度數(shù)值，如表3所示：患者腰彎Cobb角的矯形程度和Risser征與其LLD矯正度明顯相關(guān)(r=-0.617,-0.508;P=0.019,0.023)；而年齡、近胸彎和主胸彎Cobb角矯正度、冠狀位平衡、軀干偏移和術(shù)前RSH均與之無顯著相關(guān)性(P>0.05)。

表3 影響AIS患者LLD矯正度的各項因素相關(guān)系數(shù)

3 討論

AIS患者伴LLD時，因其姿勢和步態(tài)的變化，導(dǎo)致其整體形象和自我認(rèn)知均受到明顯影響，不利于身心健康[2]。此外，若LLD未得到及時矯正，可引起脊柱應(yīng)力分布異常，引發(fā)腰腿痛等不良結(jié)局。目前，LLD與脊柱側(cè)凸的關(guān)系仍處于爭論階段，關(guān)于AIS患者伴LLD的臨床特征分析、矯形術(shù)后LLD的改善情況及其風(fēng)險因素分析，尚少見文獻(xiàn)涉及。本研究的結(jié)論在有一定的臨床參考價值。

本研究將LLD患者與非LLD的患者進(jìn)行臨床特征對比，兩組的年齡、性別、Risser征、Lenke分型和側(cè)彎角度、冠狀位平衡、軀干偏移、RSH等資料均未見顯著差異(P>0.05)，說明上述因素對于AIS患者LLD的發(fā)生并無顯著影響。此外，對比62例術(shù)前和術(shù)后2年的HDBFH變化情況，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后的HDBFH均得到了顯著的矯正(P<0.05)，這可能提示，AIS患者的LLD是由脊柱側(cè)凸所引起的。骨盆傾斜可能是其關(guān)鍵原因。劉輝等[6]對重度成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸的骨盆形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，患者骨盆已發(fā)生明顯的狹長水平形態(tài)改變。由此可見，脊柱側(cè)凸對骨盆的生物力學(xué)環(huán)境造成了顯著影響，在AIS患者中可能尚未出現(xiàn)明顯的骨盆形態(tài)變化，但其骨盆平衡度等指標(biāo)或已有所改變。葉峰等[7]對36例AIS患者手術(shù)前后的脊柱-骨盆參數(shù)變化進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)骨盆入射角(PI)和骨盆傾斜角(PT)均得到了良好矯正，患者術(shù)后可通過PT的補償，從而改善脊柱骨盆的平衡狀態(tài)。在本研究62例AIS患者在矯形手術(shù)后，可能是通過改變骨盆傾斜狀態(tài)等指標(biāo)，從而使HDBFH得到了良好矯正。

本研究發(fā)現(xiàn)，腰彎矯正度和Risser征與患者術(shù)后LLD矯正度有密切相關(guān)性(P=0.019,0.023)。Risser征是判斷脊柱側(cè)凸患者骨骼生長潛能的重要指標(biāo)，與LLD矯正度之間的r=-0.508，表明AIS患者手術(shù)后LLD的矯正效果可能與其骨骼生長潛能有負(fù)相關(guān)關(guān)系，當(dāng)患者年齡增加、骨骼生長潛能逐漸喪失后，手術(shù)對LLD的矯正可能更為艱難。而關(guān)于腰彎矯正度所致的影響，r=0.617，呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。分析認(rèn)為，當(dāng)脊柱側(cè)凸尤其是腰彎獲得良好矯正后，有助于改善雙下肢負(fù)荷的不對稱性，減輕其負(fù)荷差異性，從而使LLD獲得一定程度的改善。游國鵬等[8]對AIS患者步態(tài)運動學(xué)和足底壓力特征分析的研究也證實，患者的雙下肢負(fù)荷存在明顯不對稱性，主彎凹側(cè)下肢支撐時的足底最大壓力明顯高于以主彎凸側(cè)下肢支撐時(P<0.05)。

綜上所述，AIS伴LLD患者的臨床特征在總體上不具備特殊性，接受后路椎弓根釘棒矯正手術(shù)后，其LLD可獲得良好的矯正。但其矯正度受到Risser征和腰彎矯正度的明顯影響。