唐司亞，徐進(jìn)

(1.鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū)骨科，河南鄭州 450000；2.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，襄陽市中心醫(yī)院骨科，湖北襄陽 441021)

研究表明，內(nèi)窺鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)能夠獲得與開放性手術(shù)一致的近遠(yuǎn)期療效，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍是影響其綜合療效的主要原因[1]。纖維環(huán)破裂口被認(rèn)為是LDH復(fù)發(fā)的獨立危險因素[2]，因此，術(shù)中進(jìn)行纖維環(huán)縫合對降低術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義?，F(xiàn)納入2015年2月～2017年2月于我院治療的68例LDH患者，探討MED術(shù)聯(lián)合鏡下纖維環(huán)修復(fù)治療LDH的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將68例患者中采用單純MED術(shù)治療的36例設(shè)為對照組，MED術(shù)聯(lián)合鏡下纖維環(huán)修復(fù)治療的32例設(shè)為觀察組。觀察組中，男20例，女12例；年齡36～75歲，平均(45.87±6.11)歲；患病節(jié)段：L3-45例、L4-514例、L5-S113例。對照組中，男23例，女13例；年齡32～68歲，平均(44.98±6.31)歲；患病節(jié)段：L3-44例、L4-518例、L5-S114例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

對照組：患者全身麻醉，俯臥位，適當(dāng)懸空腹部，腰椎保持前屈。C型臂X線機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段，于棘突旁開約1 cm處作2～3 cm縱向手術(shù)切口，建立內(nèi)窺鏡系統(tǒng)插入通道，逐級進(jìn)行軟組織擴(kuò)張，安裝椎間盤鏡系統(tǒng)，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣調(diào)節(jié)好放大倍數(shù)以及光源亮度。顯露患病節(jié)段上下椎板、椎間隙以及小關(guān)節(jié)，采用椎板咬骨鉗對椎板間黃韌帶進(jìn)行咬除，并咬除患病節(jié)段鄰近上下位椎板的少量骨質(zhì)，切除部分黃韌帶及椎板完成椎板開窗。將硬膜囊、神經(jīng)根小心牽向中線使椎間盤顯露。如纖維環(huán)無破裂口，則選擇在中部縱行切開約5 mm，采用小髓核鉗將突出髓核組織取出。神經(jīng)根鉤進(jìn)行椎間盤探查，可見神經(jīng)根松弛、椎間盤后緣平整。隨后逐層縫合切口，進(jìn)行抗感染治療。

觀察組：采用MED術(shù)聯(lián)合鏡下纖維環(huán)修復(fù)治療。MED術(shù)同對照組一致，術(shù)中聯(lián)合一次性纖維環(huán)縫合器縫合纖維環(huán)破裂口或切口，穿刺點距離切口緣約2 mm處，穿刺針將纖維環(huán)穿透并放置第一枚固定錨，相同方法在對側(cè)再放置一枚固定錨，縫線應(yīng)垂直于切口。采用推結(jié)器推線結(jié)靠近椎間盤以收緊縫線，注意避免直接將縫線游離端提拉進(jìn)行縫線收緊，當(dāng)纖維環(huán)切口或裂口閉合并存在一定張力時，將縫線游離端剪斷。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、住院時間、出血量；兩組患者術(shù)后隨訪3～5年，平均隨訪(4.21±0.54)年，術(shù)后復(fù)發(fā)者以復(fù)發(fā)時間為末次隨訪時間。

記錄術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪時的相關(guān)功能指標(biāo)，包括疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[3]和JOA評分[4]。末次隨訪以MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價綜合療效[5]：優(yōu)：癥狀基本消失，無功能限制；良：有輕微癥狀，但無明顯功能限制；可：癥狀減輕，但生活、工作受到影響；差：治療前后癥狀無顯著改善甚至加重，需要進(jìn)一步治療。記錄隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組(P<0.05)，兩組住院時間、出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組術(shù)后1個月、末次隨訪時代ODI指數(shù)、VAS評分均逐漸降低，JOA評分顯著升高，且末次隨訪觀察組各項評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。末次隨訪，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組綜合療效比較[例(%)]

3 討論

Ghimire等[6]最早提出,修復(fù)纖維環(huán)是減少MED術(shù)后復(fù)發(fā)的可行操作之一，近年來，著力于纖維環(huán)機(jī)械完整性恢復(fù)的纖維環(huán)縫合逐漸成為臨床研究熱點[7]。李勇等[8]認(rèn)為，穿刺針直徑在25%的穿刺椎間盤高度內(nèi)，能夠有效控制髓核粘多糖減少、椎間隙高度丟失等椎間盤退變，進(jìn)行纖維環(huán)縫合對節(jié)段椎間盤退變并不具備加速效應(yīng)，更不會發(fā)生縫線進(jìn)針部位的髓核突出。本研究觀察組采用鏡下纖維環(huán)修復(fù)時，采用規(guī)格較小的一次性纖維環(huán)縫合器，能夠保障纖維環(huán)修復(fù)的安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)合纖維環(huán)縫合能夠有效降低早中期LDH復(fù)發(fā)。其原因在于，在纖維環(huán)破裂口瘢痕前進(jìn)行有效縫合能夠使破裂口閉合，恢復(fù)纖維環(huán)機(jī)械完整性以及椎間盤內(nèi)正常壓力，有效減少原破裂口髓核再次突出的風(fēng)險[9]，這一觀點與張亮等[10]報道的結(jié)果一致。調(diào)查兩組患者各項功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時觀察組ODI指數(shù)、VAS評分、JOA評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，綜合療效高于對照組，提示聯(lián)合纖維環(huán)縫合能夠有效提升近中期功能障礙以及疼痛癥狀。一方面，纖維環(huán)縫合減少了LDH復(fù)發(fā)，能夠減少神經(jīng)根、硬膜囊壓迫相關(guān)疼痛[11]；另一方面，在有限髓核摘除的基礎(chǔ)上進(jìn)行纖維環(huán)破口縫合，對椎間隙高度具有良好的維持作用，腰椎失穩(wěn)風(fēng)險下降，從而減少腰痛癥狀[12]。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，由于增加了纖維環(huán)縫合步驟，觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組(P<0.05)，但對術(shù)中出血以及住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此可認(rèn)為手術(shù)時間稍長對患者整體預(yù)后尚不構(gòu)成明顯影響。

MED術(shù)聯(lián)合鏡下纖維環(huán)修復(fù)治療LDH具有確切療效，但仍需要把握一定的手術(shù)適應(yīng)證，例如應(yīng)選擇單節(jié)段患病者、無嚴(yán)重椎間盤退變者、且不存在椎間失穩(wěn)、鈣化等情況。