王善建，陳秀平

(自貢市中醫(yī)醫(yī)院,1.針灸一科；2.功檢科，四川自貢 643000)

報道顯示，針刀松解夾脊穴配合深刺次髎穴治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的效果良好且并發(fā)癥較少，較傳統(tǒng)的針刺治療具有明顯優(yōu)勢[1]。夾脊穴下解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，僅依據(jù)操作者經(jīng)驗進行盲刺造成神經(jīng)或血管損傷的風(fēng)險較高，采用影像學(xué)技術(shù)進行導(dǎo)引有利于提升操作精確度和安全性[2]。本文主要分析超聲引導(dǎo)針刀松解夾脊穴配合深刺次髎穴治療LDH的療效及安全性，為臨床提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年12月我院針灸科及推拿科收治的92例LDH患者為樣本進行隨機對照研究，隨機分為觀察組和對照組各46例。觀察組中，男25例，女21例；年齡34～65歲，平均(46.71±8.23)歲；病程2～53個月，平均(16.39±4.08)個月；病變部位：L4～519例，L5～S116例，兩處同時受累11例；病變類型：外側(cè)型17例，旁中央型14例，游離型10例，其他5例。對照組中，男22例，女24例；年齡32～65歲，平均(47.13±8.49)歲；病程3～56個月，平均(15.89±4.24)個月；病變部位：L4～524例，L5～S113例，兩處同時受累9例；病變類型：外側(cè)型19例，旁中央型11例，游離型12例，其他4例。兩組臨床基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

兩組均采用針刀松解夾脊穴配合深刺次髎穴治療，對照組常規(guī)開展，患者俯臥位，標記夾脊穴和次髎穴在體表對應(yīng)的位置，局部浸潤麻醉，右手持漢章牌Ⅰ型3號針刀，保持刀刃與后正中線方向平行，于標記點垂直進針1 cm，然后緩慢突破至椎板后順時針旋轉(zhuǎn)針刀90°，再后退0.5～1 cm并斜向上進針至椎間孔黃韌帶部位，以患者產(chǎn)生酸、脹等得氣感為準，采用針刀由上至下連續(xù)快速松解5～8刀，操作期間以無菌紗布進行壓迫止血。完成后，對次髎穴進行深刺，針尖稍向下內(nèi)于標記點緩慢刺入，進針50～60 mm后患者產(chǎn)生酸脹等得氣感，否則將針刀后退少許后調(diào)整角度重新進針，完成后拔出針刀并采用無菌紗布壓迫進針點3～5 min，然后更換無菌紗布進行包扎，靜臥休息30 min。觀察組在超聲引導(dǎo)下進行治療，進針時左手持6～13 MHz超聲探頭(GE Voluson 730 Expert)緊貼進針點，隨進針深度調(diào)整探頭位置和方向，其余操作過程同對照組。兩組患者治療后均限制活動3 d，每10 d一個療程，共3個療程。

1.3 觀察指標

①療效：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]，治療后3個月時進行評估?；颊哐忍弁聪?，腰椎功能正常且直腿抬高試驗≥70°，日常工作完全恢復(fù)為痊愈；患者腰腿疼痛明顯減輕，腰部功能明顯改善且日常工作基本恢復(fù)為顯效；患者腰腿疼痛和腰部功能獲得好轉(zhuǎn)，日常工作部分恢復(fù)，但仍有不適感為有效；未達以上標準為無效；有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②治療前以及治療后第1、3個月時，采用VAS評分評估患者晨起靜息狀態(tài)的腰腿疼痛程度，采用JOA評分[11]評估腰椎功能，采用中文版Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[3]評估生活質(zhì)量越差，采用X線掃描測量病變節(jié)段關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組和對照組有效率分別為93.48%和89.13%(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組治療后VAS評分和ODI指數(shù)均明顯降低，JOA評分和病變節(jié)段ROM均明顯升高，且兩組上述指標的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2-3。觀察組未見針刀松解相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生神經(jīng)根損傷2例(4.35%)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

3 討論

中醫(yī)理論認為，LDH病因為先天不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致腎精虧虛、氣血不足，肌肉筋骨失去濡養(yǎng)，在此基礎(chǔ)上外感風(fēng)、寒或濕等邪氣，造成筋脈損傷、氣滯血瘀并引起腰腿疼痛或麻木等癥狀，治療關(guān)鍵為行氣活血，通絡(luò)止痛[4]。

針刀松解術(shù)用于LDH治療的作用主要包括觸及和松解兩個方面，前者與針灸的鎮(zhèn)痛機制大致相似，利用針刀對神經(jīng)根鞘膜進行適度觸點可引起神經(jīng)逃避反應(yīng)，刺激5-羥色胺和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，同時改善血液循環(huán)，促進局部致痛物質(zhì)和炎性因子吸收，獲得良好的鎮(zhèn)痛作用[5-7]。另外，該方法還可對在椎間孔內(nèi)外口周圍肌肉、韌帶和瘢痕組織進行松解以降低組織緊張度，從而有利于減輕神經(jīng)壓迫，降低椎間盤壓力，促進脊柱兩側(cè)力學(xué)恢復(fù)平衡和周圍血液循環(huán)恢復(fù)，緩解腰腿疼痛或麻木等不適癥狀[8-10]。本研究兩組患者均采用針刀松解夾脊穴配合深刺次髎穴進行治療，治療后1個月和3個月時VAS評分和ODI指數(shù)均明顯降低，JOA評分和病變節(jié)段ROM均明顯升高，表明該方案有利于緩解LDH患者腰腿疼痛，促進腰椎功能恢復(fù)并改善生活質(zhì)量。夾脊穴是中醫(yī)針灸常用經(jīng)外奇穴，位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間，故而進行針刺有利于調(diào)節(jié)兩經(jīng)氣血，疏通全身經(jīng)絡(luò)并促進陰陽平衡；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為夾脊穴與神經(jīng)根距離較近，其下方為橫突間隙、椎間孔及黃韌帶等解剖結(jié)構(gòu)，針刺可通過提升大腦皮層興奮性來提高痛閾，同時調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)功能、代謝和血液循環(huán)，緩解腰腿疼痛等臨床癥狀[11]。次髎穴位于髂后上棘內(nèi)下方正對第2骶后孔，屬足太陽膀胱經(jīng)，因第2骶神經(jīng)后支從中穿出，深刺時可給予骶神經(jīng)叢良性刺激并傳入脊髓，經(jīng)各級疼痛中樞整合后，可抑制疼痛刺激引起的感覺和反應(yīng)，從而有效減少疼痛沖動傳導(dǎo)并緩解疼痛程度[12]。

針刀松解夾脊穴配合深刺次髎穴治療LDH雖然效果良好，但夾脊穴和次髎穴鄰近脊神經(jīng)、馬尾神經(jīng)和骶神經(jīng)叢等重要解剖結(jié)構(gòu)，若造成損傷可能導(dǎo)致嚴重后果，采用超聲引導(dǎo)有利于實時觀察進針位置，規(guī)避神經(jīng)和血管等重要結(jié)構(gòu)損傷，提升手術(shù)安全性[13-15]。本研究觀察組在超聲引導(dǎo)下采用針刀松解夾脊穴配合深刺次髎穴進行治療，有效率為93.48%，與盲刺法89.13%大致相近，同時兩組VAS、JOA和ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組治療效果相當(dāng)；同時，觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，而對照組發(fā)生神經(jīng)損傷2例，表明超聲引導(dǎo)針刀松解夾脊穴可降低手術(shù)風(fēng)險，為經(jīng)驗欠缺的醫(yī)師開展手術(shù)提供了安全保障。