柯丹，閆蕊，趙學(xué)剛，劉曉敏

(北京市順義區(qū)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 101300)

骶髂關(guān)節(jié)炎是絕大多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)患者的早期表現(xiàn)，X線檢查可見(jiàn)骶髂部有斑點(diǎn)狀或塊狀改變、骨質(zhì)增生、軟骨硬化等[1]。但X線檢查對(duì)骶髂關(guān)節(jié)血流信號(hào)的顯示欠佳，易造成骶髂關(guān)節(jié)炎的漏診或誤診，從而影響AS的早期診療，MRI對(duì)血流信號(hào)雖較為敏感，但費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)[2]。彩色多普勒超聲(Color doppler ultrasound,CDUS)常用于全身各臟器的檢查，對(duì)血流變化有較高的分辨率，且有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點(diǎn)，能夠明確顯示血流速度[3]。但也有不同研究認(rèn)為，CDUS并不能完整顯示復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[4]?；诖耍疚膶?duì)活動(dòng)期AS患者采取CDUS檢查的效果進(jìn)行分析，以明確超聲對(duì)骶髂關(guān)節(jié)血流的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年5月～2021年5月收治的40例活動(dòng)期AS患者作為研究組，40例體檢健康者作為對(duì)照組，兩組各左右80個(gè)骶髂關(guān)節(jié)。研究組中，男26例，女14例；年齡21～52歲，平均(34.21±6.18)歲；病程8個(gè)月～12年，平均(6.58±1.02)年。對(duì)照組中，男25例，女15例；年齡23～51歲，平均(33.76±6.03)歲；病程10個(gè)月～11年，平均(6.27±0.96)年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，非哺乳期、妊娠期女性，均簽署知情同意書(shū)；②存在不同程度的腰背部、臀部夜間痛及晨僵，足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病變、下肢酸痛不適等，癥狀持續(xù)時(shí)間>6周；③經(jīng)血常規(guī)、病史、家族史、X線檢查等，均確診為AS[5]；④近6個(gè)月未使用過(guò)影響骨代謝、激素藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并結(jié)核性脊柱炎、先天性脊柱畸形、骨母細(xì)胞瘤、骨樣骨瘤等其他骨性疾?。虎诨加行哪X血管疾病、惡性腫瘤或糖尿病等代謝性疾??；③嚴(yán)重精神疾病、交流意識(shí)障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或全身性感染疾?。虎転殂y屑病、急性風(fēng)濕熱等其他疾病引起的骶髂關(guān)節(jié)炎或臨床資料不全。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

兩組均采取邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀DC-N2S進(jìn)行檢查，選擇凸陣探頭，高頻淺表探頭頻率8～12 MHz，低頻腹部探頭頻率2～6 MHz。檢查時(shí)患者取俯臥位，探頭橫置于髂后上嵴進(jìn)行掃描，充分探查骶髂關(guān)節(jié)、骶骨、髂骨的形態(tài)，在取得二維聲像圖后按原路反向掃描，并切換能量多普勒超聲技術(shù)和微血流成像技術(shù)，仔細(xì)觀察骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)及其周?chē)鷧^(qū)域的血流信號(hào)。將取樣框調(diào)至合適大小，彩色增益調(diào)至消除偽彩。根據(jù)半定量分級(jí)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)的血流豐富程度進(jìn)行分級(jí)，即：無(wú)血流信號(hào)為0級(jí)，1～2個(gè)點(diǎn)狀血流為1級(jí)，短條狀或3個(gè)及以上點(diǎn)狀血流為2級(jí)，長(zhǎng)條狀、樹(shù)枝狀等更豐富的血流為3級(jí)。圖像結(jié)果由2位影像科工作經(jīng)驗(yàn)10年以上的醫(yī)師共同進(jìn)行分析。

同時(shí)，采用邁瑞3.0T磁共振系統(tǒng)檢查骶髂關(guān)節(jié)，檢查時(shí)取俯臥位，使用脊柱相控陣線圈，行雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)軸位、斜冠狀位常規(guī)掃描，序列T1WI(TR680ms，TE7.8ms)、序列T2WI(TR3000ms，TE86ms)，層厚4.0 mm、層間距0.3 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

①骶髂關(guān)節(jié)血流特點(diǎn)：血流分級(jí)、血流顯示(以關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)血流為準(zhǔn))、靜脈血流、動(dòng)脈血流、舒張期正相血流、舒張期反相血流、動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)。②超聲對(duì)患者骶髂關(guān)節(jié)血流的診斷價(jià)值：以MRI檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CDUS對(duì)患者骶髂關(guān)節(jié)血流的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組骶髂關(guān)節(jié)血流特點(diǎn)比較

研究組的血流分級(jí)、血流顯示比例、靜脈血流比例、動(dòng)脈血流比例、舒張期正相血流比例、舒張期反相血流比例顯著高于對(duì)照組，研究組的RI顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組骶髂關(guān)節(jié)血流特點(diǎn)比較

2.2 超聲對(duì)患者骶髂關(guān)節(jié)血流的診斷價(jià)值分析

以MRI為準(zhǔn)，CDUS檢查患者骶髂關(guān)節(jié)血流的敏感度為90.57%(48/53)，特異度為88.89%(24/27)，準(zhǔn)確率為88.89%(72/80)；經(jīng)Kappa檢驗(yàn)分析，K值為0.85，表示CDUS、MRI評(píng)估骶髂關(guān)節(jié)血流的一致性較好，見(jiàn)表2。

表2 超聲對(duì)患者骶髂關(guān)節(jié)血流的診斷價(jià)值分析

3 討論

CDUS主要用于軟組織或淺表器官、婦產(chǎn)科的檢查，其對(duì)骨性結(jié)構(gòu)病變的顯示遠(yuǎn)不如X線、CT等，但因CDUS能夠?qū)崟r(shí)顯示血流信號(hào)的空間信息，對(duì)于新生血管、局部組織炎性擴(kuò)張、病變區(qū)域血流增多等均有較高的診斷價(jià)值[6]?；顒?dòng)期AS除腰背疼痛、晨僵及腰椎活動(dòng)受限明顯加重外，骶髂關(guān)節(jié)的血流豐富程度也會(huì)有明顯的增加[7]。因此，研究組骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)的血流分級(jí)顯著高于對(duì)照組。這提示對(duì)于尚未發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的AS，可根據(jù)其血流信號(hào)的變化，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的程度進(jìn)行評(píng)估，實(shí)現(xiàn)盡早、規(guī)范治療。正常的骶髂關(guān)節(jié)并無(wú)明顯的血流顯示或常顯示為高阻型、舒張期反相血流，隨著關(guān)節(jié)及周?chē)Y(jié)構(gòu)的破壞、炎性浸潤(rùn)、關(guān)節(jié)積液的發(fā)展，骶髂關(guān)節(jié)的血流信號(hào)則會(huì)出現(xiàn)明顯的改變[8]。并且，根據(jù)血流信號(hào)的色澤，可相對(duì)準(zhǔn)確地判斷出骶髂關(guān)節(jié)血流的方向、位置及速度[9]。而骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)的血流主要來(lái)源于周?chē)徑P(guān)節(jié)囊、滑膜等，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)血流進(jìn)行分析，也能在一定程度上反映骶髂關(guān)節(jié)及其周?chē)M織的炎性活動(dòng)[10]。

但需要注意，骶髂關(guān)節(jié)由髂骨的耳狀面與骶骨的耳狀面構(gòu)成，關(guān)節(jié)面扁平，對(duì)合非常緊密，周?chē)性S多強(qiáng)韌帶加持，CDUS檢查或不能探測(cè)到骶髂關(guān)節(jié)的全部結(jié)構(gòu)[11]，易遺漏異常血流分支。檢查時(shí)還需實(shí)時(shí)調(diào)整探測(cè)頻率，必要時(shí)，聯(lián)合CT或MRI檢查，以充分顯示血流信號(hào)。研究組的靜脈、動(dòng)脈血流比例和舒張期正相及反相血流比例均顯著高于對(duì)照組，RI顯著低于對(duì)照組，可見(jiàn)活動(dòng)期AS骶髂關(guān)節(jié)的血流多表現(xiàn)為低阻力指數(shù)的血流信號(hào)，這與大多數(shù)的研究一致[12]，臨床可依此對(duì)AS的累及范圍作出初步判斷。骶髂關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨表層為纖維軟骨，深層為透明軟骨。付曉萌等[13]指出，滑膜內(nèi)血流信號(hào)的變化，與疾病活動(dòng)性有非常好的相關(guān)性，而能量多普勒超聲技術(shù)和微血流成像技術(shù)能進(jìn)一步提高骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)血流分級(jí)的精確性。以MRI為金標(biāo)準(zhǔn)，CDUS檢查患者骶髂關(guān)節(jié)血流的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均處于較高水平，說(shuō)明通過(guò)超聲對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的各項(xiàng)血流指標(biāo)進(jìn)行分析，能更真實(shí)地反應(yīng)AS變化。同時(shí)，相比MRI、CT，超聲檢查操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，不受體內(nèi)金屬物質(zhì)的限制，具有更高的接受度[14]。但隨著年齡的增長(zhǎng)，骶髂關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)完全纖維化，甚至骨化，且受被檢查者體脂、皮膚接觸面積的影響，骶髂關(guān)節(jié)不同層面的圖像融合率會(huì)出現(xiàn)一定差異，在檢查時(shí)，還需多取幾個(gè)點(diǎn)進(jìn)行探測(cè)，避免過(guò)度依賴(lài)骨性標(biāo)記。