李鍵，杜怡斌，呂文，劉敏，許曉

(合肥市第一人民醫(yī)院，安徽合肥 230000)

腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)對于腰椎退行性疾病手術(shù)治療的意義，在于術(shù)前評估手術(shù)需矯正的角度及范圍，術(shù)中操作的具體考慮，以及脊柱-骨盆矢狀位平衡情況的術(shù)后評估，從而達(dá)到理想的臨床療效[1]。本研究回顧性分析我科行腰椎多節(jié)段融合手術(shù)的37例患者資料，并以40名健康受試者作為對照，通過測量和比較患者手術(shù)前后的腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)變化，探討腰椎三節(jié)段融合術(shù)后效果與腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT及MRI提示多節(jié)段突出或椎管狹窄患者；②有頑固性腰痛和/或下肢放射痛、間歇性跛行，保守治療3個(gè)月以上無效者；③有完整的術(shù)前和末次隨訪的包股髖腰椎正側(cè)位片；④行多節(jié)段腰椎體間融合術(shù)；⑤責(zé)任節(jié)段定位不準(zhǔn)確者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有脊柱手術(shù)病史；②合并脊柱其他疾病(包括感染、腫瘤、結(jié)核、側(cè)彎或后凸畸形、代謝性骨病等)；③神經(jīng)系統(tǒng)或精神性疾病患者；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

1.2 一般資料

以2015年1月～2021年12月于我院行多節(jié)段后路腰椎融合術(shù)的37例患者作為實(shí)驗(yàn)組，男15例，女22例，年齡35～85(64.675±11.937)歲。同時(shí)選取健康體檢無癥狀人群40例作為對照組，男20例，女20例，年齡37～74(60.650±7.533)歲。兩組研究對象的年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 研究方法

實(shí)驗(yàn)組患者均接受常規(guī)多節(jié)段后路腰椎融合術(shù)，手術(shù)方法為臨床熟知，不予贅述。測量實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、及末次隨訪的腰椎骨盆矢狀位參數(shù)，包括骨盆入射角(pelvic incidence angle,PI)、骨盆傾斜角(pelvic tilt angle,PT)、骶骨傾斜角(sacral slope angle,SS)、腰椎前凸角(lumbar lordosis angle,LL)、下腰椎前凸角(lower lumbar lordosis angle,lower LL)，腰椎前凸分布指數(shù)(lordosis distribution index,LDI)，以及對照組研究對象的上述指標(biāo)。

其中，PI：S1上終板中點(diǎn)和股骨頭中心點(diǎn)的連線與經(jīng)S1上終板中點(diǎn)的垂線間的夾角，若雙側(cè)股骨頭不重疊，取雙側(cè)股骨頭中心連線的中點(diǎn)作為雙側(cè)股骨頭中心；PT：股骨頭中心點(diǎn)和S1上終板中點(diǎn)的連線與水平垂線的夾角；SS：S1上終板與水平線的夾角；LL：S1上終板與L1上終板的水平線的夾角；lower LL：S1椎體上終板水平線與L4上終板平行線夾角；LDI[2]：lower LL/LL×100%。

圖1 各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)的測量示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前的PT顯著高于對照組，SS、LL、lower LL、LDI顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者SS、LL、PT、lower LL、LDI均較術(shù)前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PI與手術(shù)無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1和圖2所示。

表1 2組腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，腰椎多節(jié)段融合后，鄰近節(jié)段代償能力差于短節(jié)段融合術(shù)，腰椎鄰近節(jié)段生物力學(xué)可發(fā)生改變，當(dāng)鄰近節(jié)段達(dá)到代償極限時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)發(fā)生變化，從而導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變等一系列問題[3]。理想的腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)能夠使個(gè)體在能量消耗最低的情況下完成生理姿勢及日?；顒?dòng)的需要，也是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的一個(gè)重要因素[4]。因此，探討多節(jié)段腰椎融合手術(shù)患者的腰椎矢狀位參數(shù)變化，具有重要的臨床價(jià)值。

本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，正常無癥狀人群的PI與行多節(jié)段腰椎融合患者的術(shù)前、末次隨訪PI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于PI是骨盆的解剖參數(shù)，取決于每個(gè)人骨盆自身的形態(tài)，且在生長發(fā)育停止后固定，不受姿勢的影響，而PI值的大小可以反映骨盆對矢狀位失衡的代償能力，PI值越大則代償能力越強(qiáng)[5]，因此行多節(jié)段融合術(shù)患者的PI值與手術(shù)融合節(jié)段并無明確相關(guān)性。而PT與SS是骨盆的姿勢參數(shù)，反映骨盆的空間位置，受體位與姿勢的影響，反映了骨盆通過不同方向的運(yùn)動(dòng)維持身體的平衡并代償其他部位失衡情況。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前PT值較對照組明顯增大，SS較對照組明顯減小；而末次隨訪時(shí)，可見實(shí)驗(yàn)組患者上述的PT值和SS值均顯著改善，說明多節(jié)段腰椎融合術(shù)可恢復(fù)患者的矢狀位參數(shù)。人體脊柱在老化退變的過程中，腰椎前凸逐漸丟失、軀干前傾，尤其在多節(jié)段腰椎退變患者中表現(xiàn)明顯[6]。患者常由于腰背部疼或下肢疼痛，維持長時(shí)間的被動(dòng)姿勢。腰椎前凸的丟失是脊柱矢狀位失衡的始發(fā)表現(xiàn)，而后產(chǎn)生一系列的代償，包括骨盆后傾、膝踝關(guān)節(jié)屈曲、骨盆后移等一系列變化。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前LL較對照組明顯丟失，證實(shí)了這一點(diǎn)。而末次隨訪，實(shí)驗(yàn)組LL角較術(shù)前有良好的恢復(fù)，說明手術(shù)治療可通過植入椎體間融合器預(yù)防椎間隙高度丟失，預(yù)彎連接棒并固定恢復(fù)腰椎生理性前凸，使脊柱-骨盆參數(shù)得到較好矯正，減少了因椎間隙高度丟失、腰椎生理性前凸減小或后凸引起的腰痛[7, 8]。lower LL角為確認(rèn)腰椎前凸角的重要部分，若下位椎體前凸減小或者發(fā)生側(cè)凸畸形，將會(huì)導(dǎo)致整個(gè)腰椎前凸的減小甚至整個(gè)脊椎的負(fù)荷應(yīng)力發(fā)生變化[9]，手術(shù)中注意恢復(fù)lower LL角可以減少腰椎鄰近節(jié)段退變的危險(xiǎn)。LDI指數(shù)也是評價(jià)下腰椎與腰椎前凸關(guān)系的一個(gè)重要指標(biāo)，也是反映遠(yuǎn)期恢復(fù)的重要指標(biāo)，決定了相對于總前凸的下弧前凸的大小[2]。Zheng等[10]報(bào)道稱，若術(shù)后LDI指數(shù)矯正不良，易發(fā)生鄰近節(jié)段退變。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者末次隨訪的LDI指數(shù)較術(shù)前有顯著改善，說明多節(jié)段融合術(shù)在恢復(fù)患者腰椎生理曲度方面具有一定的效果，但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察。