謝旭垣，許俊宇，羅瑞文

(肇慶市第一人民醫(yī)院脊柱外科, 廣東肇慶 526060)

經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是治療腰椎退行性疾病的主流術(shù)式，通過減壓、椎間融合、內(nèi)固定等解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，在脊柱外科領(lǐng)域廣泛運(yùn)用。關(guān)于TLIF創(chuàng)傷方面，既往更多關(guān)注術(shù)中失血量、術(shù)后引流量等，對(duì)隱性失血的重視程度不足。隱性出血量較大會(huì)加重血紅蛋白丟失，易引起患者貧血，且延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加感染、壓瘡等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)預(yù)后[1]。為此，本研究納入75例腰椎退行性疾病患者，探討TLIF術(shù)后隱性失血情況，調(diào)查隱性失血的影響因素，為圍術(shù)期采取合理有效措施降低隱性失血提供理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年1月我院75例腰椎退行性疾病患者，均采用TLIF術(shù)治療。其中男44例，女31例；年齡46～77歲，平均(63.16±6.03)歲；腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)18例，腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)32例，腰椎滑脫癥(lumbar spondylolisthesis,LS)25例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；采用TLIF術(shù)治療且手術(shù)成功；未合并其他部位創(chuàng)傷或手術(shù)；術(shù)前無貧血病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦梗死、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾??；合并凝血功能障礙、血小板減少等嚴(yán)重血液性疾病；術(shù)后合并血液感染。

1.2 方法

參照Gross方程[2]進(jìn)行隱性失血量計(jì)算，隱性失血量=紅細(xì)胞容量丟失與術(shù)前紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)的比值，計(jì)量單位為mL；紅細(xì)胞容量丟失=術(shù)前血容量(術(shù)前、術(shù)后3 d 的Hct差值)；術(shù)前血容量采用Nadler公式計(jì)算=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3[2]， 男k1= 0.3669，女k1=0.3561；男k2=0.03219，女k2=0.03308；男k3=0.6041，女k3=0.1833。調(diào)查患者臨床資料：年齡：≤70歲，>70歲；手術(shù)時(shí)間：≤2 h，>2 h；融合節(jié)段數(shù)：1個(gè)，2個(gè)，≥3個(gè)；骨密度T值：>-1 SD，-2.5 SD～-1 SD；是否自體血回輸；合并高血脂；合并糖尿??；性別；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)：≥24 kg/m2,<24 kg/m2；疾病類型。不同臨床資料患者隱性失血量采用t檢驗(yàn)、重復(fù)方差分析進(jìn)行單因素分析，納入P<0.05的資料進(jìn)行多元線性回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

75例患者TLIF術(shù)后隱性失血量為(250.89±44.30)mL。不同年齡、手術(shù)時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)、骨密度T值患者以及是否自體血回輸、合并高血脂、合并糖尿病患者的隱性失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。以術(shù)后隱性失血量為因變量，以上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、手術(shù)時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)、自體血回輸、合并高血脂，均是TLIF術(shù)后隱性失血量的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 TLIF術(shù)后隱性失血量多因素分析

3 討論

TLIF術(shù)是目前治療保守治療效果不佳、反復(fù)發(fā)作或存在椎間失穩(wěn)的腰椎退變性疾病的經(jīng)典術(shù)式，近遠(yuǎn)期效果確切。隱性失血是引起術(shù)后貧血的重要原因，指無法看見、難以直接計(jì)算但卻真實(shí)發(fā)生的失血形式，以組織間隙外滲、手術(shù)部位積留的血液為主，還包括溶血反應(yīng)造成的血紅蛋白丟失[3-4]。既往關(guān)于隱性失血的報(bào)道主要集中在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換等大型骨科手術(shù)方面，隨著研究的深入，脊柱外科手術(shù)中也常見明顯的隱性失血量。本研究顯示，75例患者TLIF術(shù)后隱性失血量為(250.89±44.30)mL，提示TLIF圍手術(shù)期具有明顯的隱性失血，這無疑會(huì)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成影響。

多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、手術(shù)時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)、自體血回輸、合并高血脂是TLIF術(shù)后隱性失血量的影響因素(P<0.05)，說明隱性出血與手術(shù)操作及患者自身情況等多種因素存在內(nèi)在聯(lián)系。年齡方面，高齡患者代謝能力更差，骨髓造血、紅細(xì)胞儲(chǔ)存、代償?shù)裙δ茌^差，出血后恢復(fù)速度較慢；其次，70歲以上患者多存在不同程度的血管硬化及玻璃樣變，血管彈性下降，肌肉組織松弛，組織間液減少，使組織間隙外滲血液增加，增加了隱性失血量[4-5]。胡亞力等[10]認(rèn)為，高齡患者因術(shù)中失血導(dǎo)致血容量下降，同時(shí)毛細(xì)血管床張力有效調(diào)節(jié)能力較差，影響了組織間隙體液及時(shí)通過血管增加循環(huán)血量。合并高血脂的患者膽固醇、甘油三脂水平較高，刺激中性粒細(xì)胞增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，活性氧水平增加，能通過結(jié)合煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶攻擊膜蛋白、細(xì)胞壁，破壞紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)，因此增加隱性失血量[6]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、融合節(jié)段數(shù)越多的患者隱性失血量越高，綜合既往報(bào)道可認(rèn)為，兩項(xiàng)因素對(duì)隱性失血量影響的機(jī)制大致相似，融合節(jié)段越多時(shí)，術(shù)中減壓、植骨、內(nèi)固定等操作時(shí)間越長(zhǎng)。筆者認(rèn)為上述因素影響隱性失血量主要有以下機(jī)制[7-9]：(1)手術(shù)節(jié)段較多、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，提示軟組織剝離、椎板減壓以及椎間隙操作時(shí)間增加，顯性出血量較多，相應(yīng)增加了隱性失血量；(2)多節(jié)段手術(shù)形成了更大的手術(shù)腔隙以及軟組織間隙，儲(chǔ)血空間增多；(3)手術(shù)節(jié)段較多，對(duì)骨組織操作更多，骨碎屑、骨髓脂肪等組織進(jìn)入血液引起異常的毛細(xì)血管床開放，增加了血液外滲量。自體血回輸不受患者術(shù)前血紅蛋白、年齡等因素影響，在骨科手術(shù)中用于快速補(bǔ)充術(shù)中血液丟失，提升血紅蛋白量以及其攜氧能力，確保手術(shù)順利開展[10]。但研究證實(shí)，自體血回輸后，血紅蛋白量的提升程度較差。有研究比較了是否進(jìn)行自體血回輸?shù)膬山M患者發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后血紅蛋白水平無明顯差異，考慮到自體血回輸技術(shù)運(yùn)用到的負(fù)壓吸引、離心等可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，回輸至體內(nèi)后出現(xiàn)了不同程度的溶血，導(dǎo)致隱性失血量增加[11]。

綜上所述，腰椎退行性疾病患者采用TLIF術(shù)治療術(shù)后存在一定程度的隱性失血，影響因素包括年齡、手術(shù)時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)等。