高杰，李力，方興，許飛，孔祥安

(合肥市第二人民醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院)骨科，安徽合肥 230011)

斜外側(cè)椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion，OLIF)是治療腰椎退行性病變的常用術(shù)式之一，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.69%～81.82%[1-2]。本研究對(duì)2020年1月～2021年8月我科采用OLIF手術(shù)治療的88例退行性腰椎疾病患者圍手術(shù)期情況及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分析，并對(duì)術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，探討其防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

88例中，男42例，女46例；年齡48～79歲，平均(63.55±10.27)歲；退行性腰椎側(cè)后凸畸形15例，椎間盤源性腰痛19例，腰椎不穩(wěn)16例，腰椎滑脫(Ⅰ度或Ⅱ度)20例，輕中度腰椎管狹窄癥18例；L1-24例，L2-38例，L3-426例，L4-550例。所有患者均具有明顯的腰腿痛癥狀。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取右側(cè)臥位，在目標(biāo)椎間盤中點(diǎn)前方6～10 cm處作一切口，長約4 cm，將腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜依次鈍性分離，從腹橫肌及其筋膜表面向后滑移進(jìn)入腹膜后間隙(有落空感)，向腹側(cè)牽開腹部臟器、血管鞘、輸尿管和腹膜等組織(注意保護(hù)前內(nèi)側(cè)生殖股神經(jīng))，緊貼椎間盤表面向背側(cè)牽開腰大肌，顯露目標(biāo)椎間盤，手指或探鉤觸及椎體和椎間隙，置入定位針，經(jīng)透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段正確及探針位置滿意后，置入可擴(kuò)張工作通道，行責(zé)任節(jié)段椎間盤摘除，使用鈍頭骨刀或骨膜剝離器輕輕錘擊或旋轉(zhuǎn)從后往前松解對(duì)側(cè)纖維環(huán)(切忌用力過猛，避免損傷椎間隙前外側(cè)的下腔靜脈)，刮除軟骨終板，序貫使用試模撐開椎間隙(以實(shí)現(xiàn)間接減壓)，置入合適大小的椎間融合器(填塞自體髂骨或異體骨)并使其與椎間隙平行，透視見融合器位置滿意后(位于椎間前1/3后方)，將擴(kuò)張通道拆除，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口，無需放置引流管。視患者具體情況行腰椎后路內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期情況：手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：比較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[3]、JOA評(píng)分[4]和椎間隙高度。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄圍手術(shù)期間出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)處理措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者圍手術(shù)期情況

88例共計(jì)127個(gè)節(jié)段均完成OLIF手術(shù)，聯(lián)合后路椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定26例(29.55%)；取自體髂骨填塞于融合器后行椎間植骨10例(11.36%)，使用人工骨填塞的融合器78例(88.64%)。手術(shù)時(shí)間45～280 min，平均(162.55±38.26)min；術(shù)中出血量50～2200 mL，平均(186.96±30.14)mL；術(shù)后住院時(shí)間5～21 d，平均(10.65±3.28)d。

2.2 患者術(shù)后恢復(fù)情況

與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著降低，JOA評(píng)分、椎間隙高度均顯著升高(P<0.05)；與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后6個(gè)月的上述指標(biāo)均有進(jìn)一步改善(P<0.05)，見表1。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為23.86%(21/88)，均未超過半年。術(shù)中共6例(6.82%)并發(fā)癥。其中終板損傷2例(2.27%)，術(shù)中X線透視見鄰近終板破裂、融合器沉降，待OLIF手術(shù)完成后，調(diào)整為俯臥位，一期給予后路釘棒內(nèi)固定加強(qiáng)穩(wěn)定；節(jié)段動(dòng)脈損傷2例(2.27%)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即尋找出血點(diǎn)，予雙節(jié)電凝止血，術(shù)后未見活動(dòng)性出血及明顯滲血；左髂總靜脈損傷1例(1.14%)，術(shù)中出血量達(dá)2000 mL，立即請(qǐng)血管外科會(huì)診，并由主任醫(yī)師進(jìn)行修復(fù)，給予自體血回輸、明膠海綿和凝血酶等止血后，出血停止，術(shù)后患者出現(xiàn)下肢腫脹，予抬高患肢、低分子肝素抗凝等處理后，腫脹逐漸緩解；腹膜損傷1例(1.14%)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即行腹膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予禁食水，復(fù)查腹部CT無異常；患者均未出現(xiàn)主動(dòng)脈損傷等其他并發(fā)癥。

術(shù)后及門診隨訪6個(gè)月過程中，共15例(17.05%)出現(xiàn)并發(fā)癥。其中融合器沉降3例(3.41%)，均為輕度，未予特殊處理；術(shù)后第1天2例(2.27%)出現(xiàn)下肢皮溫升高，體溫正常，考慮為交感神經(jīng)或交感鏈損傷，術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)治療，未予其他特殊處理，術(shù)后3個(gè)月自述癥狀恢復(fù)；術(shù)后第1天3例(3.41%)出現(xiàn)大腿前方麻木，考慮為術(shù)中牽拉激惹神經(jīng)導(dǎo)致，術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)治療，1周后癥狀明顯改善；術(shù)后不完全性腸梗阻3例(3.41%)，予禁食、補(bǔ)液、通便藥物治療后癥狀明顯緩解；術(shù)后逆行射精1例(1.14%)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診進(jìn)行康復(fù)治療后逐漸緩解；術(shù)后切口淺表感染1例(1.14%)，經(jīng)床邊傷口清創(chuàng)、換藥、放置引流及抗生素治療，1周后拔除引流傷口愈合；末次隨訪時(shí)假關(guān)節(jié)形成2例(2.27%)，但患者無腰痛等臨床癥狀或體征，未予特殊處理。

3 討論

本研究報(bào)道的OLIF手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為23.86%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的23.1%較為相近[5]。本研究術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%，主要包括終板損傷、血管損傷(節(jié)段動(dòng)脈損傷、左髂總靜脈損傷)和腹膜損傷。椎間隙過于狹窄或有骨贅形成時(shí)，術(shù)中過度擴(kuò)大椎間隙易導(dǎo)致椎體終板損傷[6]。術(shù)中終板損傷2例，主要與椎間隙處理不當(dāng)有關(guān)。終板損傷或融合器下降均與骨密度降低有關(guān)，而骨密度降低多發(fā)生于骨質(zhì)疏松患者[7]。為了避免終板損傷/融合器下沉，術(shù)前應(yīng)做好充分評(píng)估，明確髂嵴高度和肋下緣距離，一旦發(fā)現(xiàn)患者髂嵴阻擋了手術(shù)節(jié)段，可進(jìn)行切口偏前處理或更換為后路手術(shù)；先用試模撐開椎間隙充分顯露術(shù)野，再進(jìn)行終板處理，進(jìn)行該操作時(shí)最好將鉸刀替換為終板刮匙，且要與椎間隙平行并把握好力度，防止終板松質(zhì)骨外露；在放置通道時(shí)，牽開擋板開口應(yīng)與椎間隙平行，確保通道未發(fā)生傾斜，避免融合器置入角度錯(cuò)誤；針對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者，在放置撐開器、刮刀、試模和融合器置入過程中，應(yīng)在透視引導(dǎo)下分步細(xì)致操作，動(dòng)作輕柔緩慢，避免使用大融合器，防止椎間隙撐開過度，術(shù)中一旦出現(xiàn)終板損傷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行內(nèi)固定處理。本研究術(shù)中血管損傷(節(jié)段動(dòng)脈損傷2例，左髂總靜脈損傷1例)主要與血管變異、手術(shù)入路有關(guān)。避免OLIF術(shù)中血管損傷的重要方法是獲得安全的手術(shù)窗口，椎前大血管至腰大肌前緣的距離是衡量手術(shù)窗口的重要參考指標(biāo)[8]。預(yù)防術(shù)中血管損傷，術(shù)前應(yīng)在做好血管評(píng)估的基礎(chǔ)上，熟悉操作區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，測量手術(shù)窗大小并評(píng)估其安全性，盡可能將撐開器固定釘置入鄰近椎體的下半部分，盡量在緊鄰終板的1/3范圍內(nèi)，且僅置入撐開器上擋板的固定釘，提高安全性；對(duì)OLIF引發(fā)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)考慮改變手術(shù)方式；一旦術(shù)中發(fā)生節(jié)段動(dòng)脈損傷，應(yīng)立即止血搶救，必要時(shí)可結(jié)扎損傷的節(jié)段動(dòng)脈。本研究術(shù)中腹膜損傷1例，由腹膜嵌入手術(shù)通道所致。因此，要在直視下放置可擴(kuò)張工作通道，并充分向前牽拉腹膜，鈍性分離腹膜與腹膜后組織，在撤出工作通道時(shí)應(yīng)輕柔，一旦發(fā)生腹膜損傷，立即行修補(bǔ)術(shù)?；颊呔闯霈F(xiàn)主動(dòng)脈損傷等其他術(shù)中并發(fā)癥。

本研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.05%，主要包括融合器沉降、下肢活動(dòng)或感覺異常(下肢皮溫升高、大腿前方麻木)、不完全性腸梗阻、逆行射精、切口淺表感染和椎間未融合、假關(guān)節(jié)形成。術(shù)后首次影像學(xué)檢查時(shí)，融合器嵌入鄰近椎體的距離較植入時(shí)>3 mm，即為融合器沉降，而造成這一結(jié)果的原因較多[9]。本研究術(shù)后融合器沉降3例，主要與患者骨質(zhì)、置入材料有關(guān)。為防止融合器沉降或移位，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行骨密度測定和椎體橫徑測量，給予骨質(zhì)疏松患者對(duì)癥治療后擇期手術(shù)，并選擇大小合適的融合器。輕度融合器沉降一般不影響椎間融合和脊柱穩(wěn)定性，只需定期隨訪，無需特殊處理；而重度沉降則需要進(jìn)行翻修手術(shù)。下肢活動(dòng)或感覺異常(下肢皮溫升高2例、大腿前方麻木3例)多與術(shù)中過度牽拉導(dǎo)致腰交感干或交感鏈損傷有關(guān)。因此，可在術(shù)前使患者保持屈膝屈髖體位以松弛腰大肌，不要長時(shí)間牽拉，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥可給予激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥等保守治療，可自行恢復(fù)。本研究中不完全性腸梗阻3例，多與全身麻醉或術(shù)中為了顯露椎間隙而對(duì)腸道的牽拉有關(guān)，可通過觀察和能量支持、補(bǔ)液、通便治療緩解。術(shù)后逆行射精1例，是腰骶神經(jīng)叢損傷所致，可通過康復(fù)治療逐漸緩解。術(shù)后切口淺表感染1例，與軟組織損傷、手術(shù)時(shí)間長、融合器及人工異體骨等因素有關(guān)。因此應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中無菌操作觀念，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)于淺表感染可經(jīng)過換藥和應(yīng)用抗生素可治愈，但對(duì)于深部感染或頑固性感染需清創(chuàng)手術(shù)治療。本研究術(shù)后假關(guān)節(jié)形成2例，可能與高齡、脊柱側(cè)后凸畸形、異體骨移植等因素有關(guān)。故術(shù)中應(yīng)盡可能選擇自體骨移植，對(duì)于無癥狀性假關(guān)節(jié)形成者可不做特殊處理，但對(duì)于癥狀嚴(yán)重者可采取翻修手術(shù)進(jìn)行改善治療。