王記遠，夏曉瓊，陶志國

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖 238000)

超聲豎脊肌平面 (erector spinae plane，ESP) 阻滯是近年來發(fā)展的新技術(shù)，將麻藥注射到豎脊肌與椎體橫面之間，阻滯痛覺傳遞，進而緩解胸背部的疼痛，能夠促進胸腰椎手術(shù)的順利進行[1]。電生理可以監(jiān)測從阻滯開始至完全起效過程中神經(jīng)的功能，能提供可靠、量化的客觀指標，為臨床用藥提供指導(dǎo)，提升醫(yī)療質(zhì)量。本研究探討超聲引導(dǎo)和神經(jīng)電生理監(jiān)測下豎脊肌阻滯復(fù)合全身麻醉對老年腰椎手術(shù)患者圍手術(shù)期循環(huán)及術(shù)后急性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2021年1月于我院擇期進行腰椎手術(shù)的老年腰椎管狹窄癥患者60例， 年齡60～79歲，平均(71.52±3.64)歲。納入標準：①年齡≥60歲，性別不限；②符合診斷標準；③腰椎需行全麻手術(shù)，術(shù)中需行雙側(cè)椎旁肌剝離，以及需要植入內(nèi)固定的患者；④依從性好，配合度高；⑤符合穿刺要求；⑥ ASA為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并心、肝、腦、腎等重大疾??；②長期服用鎮(zhèn)痛類藥物者；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；④對本次研究所用藥物過敏者及藥物依賴者；⑤臨床資料缺損或遺失者。

1.2 治療方法

觀察組：首先進行超聲引導(dǎo)和神經(jīng)電生理監(jiān)測下ESP阻滯。患者俯臥，依據(jù)椎管病變位置，做好手術(shù)切口位置標記，常規(guī)消毒鋪巾。對患者進行神經(jīng)電生理監(jiān)測，根據(jù)手術(shù)節(jié)段放置雙下肢肌電圖電極，L3～4、L4～5監(jiān)測脛前肌和股四頭?。籐5～S1監(jiān)測腓腸肌和脛前肌。采用邁瑞超聲的高頻線陣探頭(M7)(Mindray，中國)，無菌保護套包裹后，對椎體棘突進行掃描，適當調(diào)整探頭以獲取清晰圖像，探頭向外移3 cm左右為椎體橫突，豎脊肌位于橫突表面。正側(cè)位透視，使用克氏針確定穿刺點。穿刺點行局部浸潤阻滯，在橫突根部和關(guān)節(jié)突形成的凹槽內(nèi)采用外周神經(jīng)叢刺激針長軸平面內(nèi)進針法進行平面內(nèi)穿刺，觸及橫突骨質(zhì)后適當退回，回抽無血、且針頭觸及脊神經(jīng)背支探測神經(jīng)放電時，注入0.375%羅哌卡因20 mL。對照組注入等量等部位的生理鹽水。兩組均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：患者靜脈注射咪達唑侖、依托咪酯、苯磺酸順阿曲庫胺及舒芬太尼，劑量分別為0.2 mg/kg，0.3 mg/kg，0.15 mg/kg，0.5 μg/kg，3 min后進行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣。麻醉維持：吸入2%的七氟醚，依據(jù)患者情況靶控輸注丙泊酚4～6 mg/(kg.h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg.min)，間斷追加2 mg苯磺酸順式阿曲庫銨維持肌松，調(diào)整麻醉深度，使腦電雙頻指數(shù)處于40～60。患者蘇醒后拔管，轉(zhuǎn)送至麻醉后監(jiān)測治療室，進行觀察及監(jiān)測。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者的麻醉起效時間、蘇醒時間及拔管時間；記錄兩組血流動力學(xué)指標，如平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)變化；分析兩組患者術(shù)后3 h、6 h、12 h及24 h的疼痛程度。觀察并記錄兩組不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、ASA分級及平均固定節(jié)段數(shù)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者觀察指標比較

觀察組患者穿刺成功率為100%，明顯高于對照組的76.67%(P<0.05)；其丙泊酚、瑞芬太尼用量均明顯低于對照組(P<0.05)，麻醉起效時間、蘇醒時間及拔管時間也均短于對照組(P<0.05)，見表2。兩組患者T0時的HR、MAP無明顯差異，觀察組患者T1～T4時的HR、MAP水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。觀察組患者術(shù)后3～24 h的疼痛評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)惡心1例，嘔吐1例，頭暈1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為 10.00%；對照組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐4例，寒戰(zhàn)1例，頭暈2例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率33.33%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

ESPB是將麻藥注射到豎脊肌與椎體橫面之間筋膜平面內(nèi)阻滯的新型技術(shù)[2]，可在一定程度上阻滯脊神經(jīng)的痛覺傳遞，有效緩解胸背疼痛[3-4]。超聲下腰椎組織結(jié)構(gòu)易識別，穿刺所帶來的并發(fā)癥較少，已廣泛應(yīng)用于胸腰椎等多種手術(shù)的鎮(zhèn)痛中，表現(xiàn)出一定優(yōu)勢[5]。近年來，電生理監(jiān)測已被用到神經(jīng)組織麻醉中，對患者神經(jīng)電生理變化進行監(jiān)測，可在患者無法配合下對麻醉起效時間與麻醉效果進行判斷，為神經(jīng)阻滯后提供客觀指標的監(jiān)測，進一步提高用藥規(guī)范性，減少并發(fā)癥發(fā)生。

本次研究中，觀察組患者穿刺成功率為100%，高于對照組的76.67%。說明超聲引導(dǎo)和神經(jīng)電生理監(jiān)測下豎脊肌阻滯能夠在一定程度上提升穿刺的成功率，降低麻醉藥物的使用量。這主要得益于超聲技術(shù)有助于判斷穿刺針尖的位置，有利于進行準確穿刺。觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量均明顯低于對照組，主要與豎脊肌周圍阻滯的麻醉藥物能夠發(fā)揮阻滯作用，降低了麻醉藥物用量有關(guān)。觀察組患者麻醉起效時間、蘇醒時間及拔管時間均明顯短于對照組，說明聯(lián)用ESPB能夠縮短清醒時間，患者清醒較快，主要與麻醉藥物使用較少有關(guān)。王維等[6]研究表明，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在腰椎后路手術(shù)中表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，明顯降低了患者術(shù)后的痛覺評分，減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)，對疾病的治療起到了積極的促進作用。周橋靈等[7]研究表明，超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯在老年患者手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠平穩(wěn)血流動力學(xué)相關(guān)指標，有利于老年人的術(shù)后康復(fù)，這與本次研究具有一致性。觀察組患者的血流動力學(xué)指標(HR、MAP)明顯低于對照組，說明在氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉的基礎(chǔ)上給予ESPB，能夠降低HR、MAP的上升幅度，保持血流動力學(xué)平穩(wěn)。同時，觀察組術(shù)后3～24 h的疼痛評分均明顯低于對照組，說明聯(lián)用ESPB進一步增強了鎮(zhèn)痛效果，減輕了患者痛苦。

此外，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，說明氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉的基礎(chǔ)上給予ESPB能夠減少不良反應(yīng)，主要與降低了丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物的用量有關(guān)，進而降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)和神經(jīng)電生理監(jiān)測下豎脊阻滯復(fù)合全身麻醉能夠能夠降低麻醉劑用藥量，提高穿刺成功率，有助于維持老年腰椎手術(shù)患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕患者術(shù)后疼痛，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對促進患者康復(fù)具有重要意義。