卞恒杰，周宇，王睿，任國飛，李同林，周飛，王中興，孔曉海

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，江蘇南京 210014)

脊柱結(jié)核在骨結(jié)核中發(fā)病率最高[1]，對于椎體破壞較重、脊柱穩(wěn)定性丟失的患者，手術(shù)是恢復(fù)脊柱生理曲度及穩(wěn)定的主要方法。目前主要的手術(shù)方法有前路、側(cè)前路、后路三種術(shù)式，側(cè)前方入路具有創(chuàng)傷小，手術(shù)視野清晰，病灶清除徹底、內(nèi)固定相對穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，適合T7～L3之間、1～3個病損椎體的脊柱結(jié)核患者。手術(shù)治療前后，聯(lián)合中西藥抗結(jié)核治療，療效確切。本研究追蹤回顧總結(jié)了我科2015年7月～2019年6月采用側(cè)前方入路病灶清除自體髂骨植骨單釘棒固定聯(lián)合骨癆湯治療的胸腰椎結(jié)核病例43例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例中，男23例，女20例；年齡23～86歲，平均(56.54±8.26)歲；結(jié)核部位：胸椎32例，上腰椎11例；兩椎體破壞者34例，三椎體9例；合并椎旁膿腫者32例，合并腰大肌膿腫者16例，有脊髓癥狀者23例(Prolo評分1級者15例，2級者5例，1級截癱者3例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前癥狀、體征及輔助檢查，符合脊柱結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，脊柱破壞節(jié)段在T7～L3之間，手術(shù)指征明確，術(shù)后病理提示結(jié)核或炎性肉芽組織，依從性好，隨診資料完整。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療方案

利福平(R)450 mg靜脈滴注、異煙肼(H)450mg口服、乙胺丁醇(E)750 mg口服、左氧氟沙星注射液(Lfx)400 mg靜脈滴注，1次/d；骨癆湯(生黃芪、炒白術(shù)、炙甘草、黨參、附片、巴戟天、五味子、當(dāng)歸、赤芍、靈芝、虎杖、茯苓、陳皮、木香，芡實(shí)、山藥、大棗、瓜子金、虎杖、重樓、地丁，水煎至300 mL，早晚各150 mL分服)，1付/d。術(shù)前及術(shù)后RHELfx+骨癆湯抗結(jié)核治療至少2周[2]；后改RHE治療12～18個月+骨癆湯治療3～6個月。待患者貧血糾正、食欲好轉(zhuǎn)后，行手術(shù)治療；不必等待患者血沉明顯下降，研究認(rèn)為，部分膿腫較大的患者在結(jié)核病灶清除之前，該指標(biāo)很難迅速下降[3]。對肝功能異常的患者，改變治療方案(利福噴丁600 mg每周2次，帕司煙肼片300 mg/d，雙環(huán)醇25 mg/d，骨癆湯1付/d)，聯(lián)合保肝藥物的使用。

1.2.2 手術(shù)治療

存在腰大肌膿腫者，一期先行腰大肌膿腫倒“八”字膿腫清除術(shù)，全麻后，取仰臥位，沿腹股溝附近行倒“八”字手術(shù)切口，切開腹內(nèi)外斜肌，腹膜外分離，暴露腰大肌，清除膿腫，刮匙徹底清理病灶，局部植入利福平，留置引流閉合切口；術(shù)后1～2周內(nèi)，行側(cè)前方病灶清除內(nèi)固定術(shù)，全身麻醉平穩(wěn)后，取病變較重側(cè)在上側(cè)臥位，取同側(cè)大小合適的自體髂骨，修剪備用。取病變椎體棘突側(cè)旁正中切口，暴露病變椎體橫突或肋骨，剪斷肋骨或橫突，充分暴露椎體側(cè)前方及椎間隙，徹底清除病灶，糾正后凸畸形，病變椎體間隙處開槽，沖洗后局部植入利福平，將髂骨塊修整后植入骨槽，病變或上下椎體側(cè)方置入螺釘，鈦棒鏈接固定。檢查胸膜完整，病灶椎體周圍植入利福平。留置負(fù)壓引流皮管1根，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后2～3 d拔出引流管，一般情況下,在24 h內(nèi)引流量小于30 mL時拔出。術(shù)后翻身保持軸位同步，對于拔出引流管后切口持續(xù)滲出清稀液體，或竇道形成長期不閉合者，予VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，有利于病灶引流通暢及病灶貼合生長。術(shù)后持續(xù)關(guān)注患者VAS評分、Prolo評分及X線片所見的脊柱穩(wěn)定情況，術(shù)后1個月時可佩戴支具嘗試下床活動，有利于植骨塊融合[4]，術(shù)后要求患者堅持佩戴支具至少3個月(典型病例見圖1-2)。

圖1 T10-11節(jié)段破壞，右側(cè)入路單側(cè)釘棒固定

圖2 L2-3節(jié)段破壞，左側(cè)入路單側(cè)釘棒固定

1.3 評價及統(tǒng)計方法

統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)后1個月及末次隨訪時的Cobb角、Prolo評分(正常9-10分，1級7-8分，2級5-6分，3級2-4分)、血沉、CRP等指標(biāo)，采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用方差分析，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示；非正態(tài)分布選擇非參數(shù)檢驗(yàn)。對計數(shù)資料和等級資料進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，16例合并腰大肌膿腫者病灶清除順利、無并發(fā)癥，43例平均手術(shù)時間(147.52±23.56)min，術(shù)中出血量(623.34±45.26)mL；其中3例術(shù)后竇道形成，經(jīng)VSD負(fù)壓引流后痊愈；術(shù)后VAS評分、Prolo評分、Cobb角、血沉、CRP水平均得到明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1-2。末次隨訪時，Prolo評分恢復(fù)至正常32例，恢復(fù)至1級8例；其中3例截癱患者術(shù)前Prolo評分為2分，末次隨訪改善至4分、5分、6分。末次隨訪時，血沉為(12.3±3.2)mm/h，CRP為(1.6±0.7)mg/L，均恢復(fù)至正常范圍。治療過程中，存在肝功能異常2例，經(jīng)改變抗結(jié)核方案后好轉(zhuǎn)；術(shù)后18個月治愈率為100%，療效滿意。

表1 患者手術(shù)前后的VAS評分、Cobb角糾正、血沉、CRP水平比較

表2 三個隨訪時間點(diǎn)Prolo評分的分級比較(例)

3 討論

早期的胸腰椎結(jié)核多表現(xiàn)為椎體炎性信號，中后期多出現(xiàn)椎體破壞、椎旁膿腫、脊柱后凸、壓迫神經(jīng)脊髓等現(xiàn)象。對于中后期的胸腰椎結(jié)核，常需手術(shù)進(jìn)行徹底清除[5]，脊髓神經(jīng)減壓，修復(fù)破壞椎體并內(nèi)固定，達(dá)到恢復(fù)脊柱生理曲度及穩(wěn)定的目的[6-7]。手術(shù)治療有三大要點(diǎn)：(1)切開引流：可局部灌藥、沖洗，有利于局部膿液排出體外，膿腔閉合，病灶修復(fù)。目前已有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試微創(chuàng)孔鏡下完成切開引流[8]。對于單純椎旁膿腫形成，不存在椎體嚴(yán)重破壞、脊髓神經(jīng)受壓、脊柱不穩(wěn)的胸腰椎結(jié)核患者，該方法創(chuàng)傷小，能夠做到排膿、沖洗、局部給藥。(2)病灶清除：包括膿腔壁、增生的肉芽組織、干酪樣壞死、死骨以及脊髓神經(jīng)致壓物，該步驟需要足夠的視野和操作空間，特別是結(jié)核性竇道，需要各個方向的刮耙，微創(chuàng)難以做到徹底清除病灶。(3)恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性：對于椎體破壞嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性丟失的患者，在完成病灶清除后，行恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定來恢復(fù)脊柱生理曲度及穩(wěn)定性，是患者癥狀改善及恢復(fù)工作生活的關(guān)鍵[9]。

側(cè)前方入路能夠經(jīng)胸膜外到達(dá)椎體病灶區(qū)，在不破壞脊柱后柱穩(wěn)定、相對微創(chuàng)的情況下，實(shí)現(xiàn)椎體前方、后方及側(cè)方病灶的徹底清除[10]。另外，側(cè)方植骨床開槽操作空間大，能夠植入整塊易融合的自體髂骨[11]，很好地糾正Cobb角；再結(jié)合側(cè)方釘棒固定，達(dá)到了前中后柱都相對穩(wěn)定的狀態(tài)，為病變椎體融合及徹底消滅病灶提供了最佳條件。尤其是存在椎體破壞性側(cè)凸的病例，側(cè)方植骨內(nèi)固定是最佳方法。前路手術(shù)能夠直視下到達(dá)椎體的前方和側(cè)方，病灶清除相對徹底，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，視野有限，前方內(nèi)固定實(shí)施困難，容易造成胸膜持續(xù)刺激。后方入路能夠?qū)崿F(xiàn)椎體后方的病灶清除及椎管減壓，實(shí)現(xiàn)雙側(cè)椎弓根的牢固內(nèi)固定，但難以實(shí)現(xiàn)椎體前的徹底病灶清除及大塊植骨[12]，后期病損椎體骨性融合困難，為了達(dá)到堅強(qiáng)固定，常需延長固定節(jié)段，且遠(yuǎn)期螺釘拔出、Cobb角再丟失風(fēng)險較高。多位學(xué)者嘗試采用前路病灶清除聯(lián)合后路內(nèi)固定手術(shù)，病灶清除相對徹底，內(nèi)固定牢靠，但創(chuàng)傷大[13]，而且部分研究報道其效果并不優(yōu)于單純后路手術(shù)[14-15]。

除了重視手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核外，早期、規(guī)律、足量、聯(lián)合的抗結(jié)核治療也非常重要，結(jié)核桿菌屬于胞內(nèi)寄生菌，其侵人機(jī)體后是否發(fā)病及病情輕重，不僅與感染的細(xì)菌數(shù)量及毒力等因素有關(guān)，而且還與機(jī)體免疫功能的強(qiáng)弱有關(guān)?？菇Y(jié)核西藥重視病原菌的治療，而忽視了對機(jī)體免疫力的調(diào)動，我科聯(lián)合骨癆湯治療胸腰椎結(jié)核，具有“補(bǔ)虛培元，扶正固本”的功效。中西藥聯(lián)合側(cè)前方病灶清除髂骨植骨單側(cè)釘棒固定治療胸腰椎結(jié)核，臨床療效顯著，值得推廣。