馬智佳，俞鵬飛，劉錦濤，戴宇祥，馬純良，朱宇，俞振翰，李曉春，姜宏

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

絕大部分腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者經(jīng)保守治療后，隨著癥狀和功能的改善，腰椎間盤突出的大小可能會長期縮小[1]。近年來，隨著MRI的普及運用，越來越多的報道顯示椎間盤病變可以變小，甚至可以完全消失[2-4]。根據(jù)椎間盤突出率與吸收率的計算方法[2]，臨床上將突出率超過50%的椎間盤突出定義為巨大型LDH[5]。如何處理一個有手術(shù)指征但又可能重吸收的巨大型LDH患者，臨床上非常棘手，要把握好非手術(shù)和手術(shù)適應(yīng)證。對此，筆者從影像學(xué)突出物測量角度對巨大型LDH患者保守治療的預(yù)測方法進(jìn)行研究，通過對巨大型LDH的影像學(xué)分型來預(yù)測椎間盤重吸收的發(fā)生率，以期提高治療成功率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月～12月在蘇州市中醫(yī)醫(yī)院就診的首選保守治療的巨大型LDH患者進(jìn)行臨床研究，并按影像學(xué)類型進(jìn)行分組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①存在不同程度的下肢根性痛，直腿抬高試驗呈陽性，伴或不伴下肢受累神經(jīng)根節(jié)段相對應(yīng)的肌力減退、感覺異常等。②突出物超過或離開原椎間隙下移或上移，形成圓形或卵圓形孤立團(tuán)塊；責(zé)任節(jié)段突出的椎間盤超過椎管矢狀中線的50%[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合巨大型LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)。②無馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無進(jìn)行性運動神經(jīng)損傷癥狀及體征。③患者知情同意，愿意按醫(yī)囑服用藥物，并按要求完成隨訪。④肌電圖顯示運動神經(jīng)傳導(dǎo)無損傷或輕度損傷(運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p微減慢：腓總神經(jīng)潛伏期≤4.2 ms，波幅≥3.5 mv；脛神經(jīng)潛伏期≤4.8 ms，波幅≥3.8 mv)[6]。⑤年齡為14～70歲，男女不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦、哺乳期婦女或備孕女性。②脊柱側(cè)彎畸形、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、炎癥性疾病。③合并有重要器官的嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。④嚴(yán)重的脊柱退變性疾病，如腰椎滑脫、嚴(yán)重椎管狹窄、神經(jīng)節(jié)囊腫等。

1.5 治療方法如下(治療方案為以下的一項或多項)

(1)臥床休息。

(2)根據(jù)辨證，口服消髓化核湯加減8周，組方如下：

生黃芪20 g，炙黃芪20 g，防己10 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，白術(shù)10 g，地龍10 g，水蛭6 g，威靈仙10 g，木瓜10 g，白芥子6 g。

(3)輔助用藥：口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物(一般不用或僅用1～2周，塞來昔布200 mg，2次/d)；神經(jīng)營養(yǎng)劑(甲鈷胺片500 ug，3次/d，口服4～12周)。

(4)手術(shù)指征及方式。手術(shù)指征：①非手術(shù)治療3～6個月無效；②治療期間出現(xiàn)癥狀或/及體征進(jìn)行性加重；③出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷癥狀。手術(shù)方法：根據(jù)患者病情及腰椎退變情況，選用：①經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)；②椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)；③減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.6 影像學(xué)測量指標(biāo)

1.6.1 突出率與吸收率測定[2]

見圖1，設(shè)上位椎體后緣的中點到椎管后壁長度為a(椎管直徑)，突出物最高點到椎管后壁距離為b，突出率=[(a-b)/a]×100%，吸收率為治療前后突出率的差與治療前突出率的比值。

圖1 MRI上測量椎間盤突出率

1.6.2 Komori改良分型[7]

見圖2，①1型：后方黑線完整；②2型：后方黑線連續(xù)性中斷；③3型：突出的椎間盤超過了母盤的高度。

圖2 Komori改良分型

1.6.3 增強MRI上突出物的邊緣強化(牛眼征)[8]

椎間盤游離至硬膜外間隙，可引起自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致炎性反應(yīng)的發(fā)生，周圍形成肉芽組織，表現(xiàn)為環(huán)形強化，中心游離椎間盤無強化，稱為“牛眼征”(圖3)。

圖3 由左至右可見：在矢狀位、冠狀位和軸位，可見突出物周圍有環(huán)形增強信號(牛眼征)

1.6.4 椎間盤突出的方向[9]

根據(jù)椎間盤突出的位置和方向，分為頭側(cè)游離型、水平突出型和尾側(cè)游離型，見圖4所示。

圖4 由左至右可見：頭側(cè)游離型、水平突出型和尾側(cè)游離型

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組41例，初診時均接受MRI檢查；共有6例最終接受手術(shù)治療，手術(shù)率14.63%。其余35例患者在保守治療后1年內(nèi)進(jìn)行了至少1次MRI復(fù)查，其中男21例，女14例，年齡14～62(37.97±11.06)歲，取初次、末次MRI檢查結(jié)果進(jìn)行比較。全部患者獲得1年以上的連續(xù)隨訪，治療期間均未出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷癥狀。

2.2 突出物發(fā)生重吸收情況

35例保守治療患者的治療前突出率為(85.05±15.06)%，治療后為(54.52±35.27)%，吸收率為(34.61±41.08)%。為便于觀察統(tǒng)計，本研究定義吸收率≥50%者為明顯吸收，30%～50%為部分吸收；由于測量誤差的存在，本研究將RR<30%者統(tǒng)計為無明顯吸收。MRI復(fù)查顯示，部分患者出現(xiàn)明顯的重吸收現(xiàn)象，如表1所示。

表1 各觀察指標(biāo)分別出現(xiàn)重吸收的例數(shù)

2.3 不同影像學(xué)類型突出物發(fā)生重吸收比較

表2可見，Komori 2型與3型患者經(jīng)治療后的吸收率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；牛眼征陽性組的吸收率顯著高于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；頭側(cè)游離型的吸收率顯著低于水平突出型和尾側(cè)游離型患者(P<0.05)。

表2 各影像學(xué)類型患者吸收率比較

3 討論

3.1 腰椎間盤突出重吸收的時間

目前相關(guān)研究認(rèn)為，椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象發(fā)生的時間多在1年內(nèi)[10]。其中巨大型LDH作為一種特殊的類型，其重吸收發(fā)生時間平均為9個月，早于其他類型[11]。Macki等[3]對50余例巨大型LDH自發(fā)吸收病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀改善多發(fā)生在(1.33±1.34)個月，影像學(xué)MRI觀察到椎間盤髓核自發(fā)縮小或消失的時間在(9.27±13.32)個月，認(rèn)為大部分巨大型LDH患者可首選非手術(shù)治療。Ramos等[12]對72例LDH患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)59%的患者癥狀得到緩解，同時其椎間盤突出髓核組織在1年內(nèi)消失。Kim等[13]報道3例患者通過保守治療出現(xiàn)自發(fā)吸收現(xiàn)象的病例，1例L3-4突出者在保守治療2個月后突出物完全吸收，1例L2-3突出者在9個月發(fā)現(xiàn)突出物大部分吸收，另1例L2-3突出患者在2年后復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)突出物完全吸收。Orief等[14]通過對百余例LDH患者進(jìn)行研究，有6例在保守治療3～6周后腰痛等癥狀緩解，其椎間盤自發(fā)吸收發(fā)生在疼痛緩解后的4～9個月。Cribb等[15]發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療的巨大型LDH一般會出現(xiàn)突出物體積縮小，且大部分在6個月內(nèi)縮小至最初的1/3。

3.2 影響椎間盤重吸收發(fā)生的可能因素

Komori[7]研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤突出物移位越大、突出程度越大、體積越大，越易于吸收，且突出物的吸收概率與突出級別呈正相關(guān)性。Autio等[8]也報道發(fā)現(xiàn)，大的突出物發(fā)生重吸收的可能性也越大 。分析其機理，當(dāng)椎間盤脫出面積越大，接觸血運面積也越大，越有可能發(fā)生新生血管的進(jìn)入，易出現(xiàn)椎間盤縮小，臨床癥狀也越能得到緩解[16]。Benoist等[17]認(rèn)為，大多數(shù)突出髓核可以不經(jīng)手術(shù)等干預(yù)手段而發(fā)生重吸收現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生重吸收的作用機制可能與以下幾個方面有關(guān)：①突出組織周圍長入新生血管，從而引發(fā)免疫反應(yīng)和巨噬細(xì)胞的吞噬作用[18]，使突出物縮小。②暴露于血液循環(huán)的椎間盤組織引起機體自身的反應(yīng)，從而被免疫溶解[19]。③椎間盤退變過程中，MMPs的活性顯著升高，降解酶抑制酶含量相應(yīng)降低，加速了突出組織發(fā)生降解現(xiàn)象[20]。④突出組織初期可能有水腫或血腫，在急性期后，突出物發(fā)生了脫水和血腫吸收現(xiàn)象。

3.3 “牛眼征”環(huán)形強化的臨床意義

目前，國外學(xué)者認(rèn)為，增強MRI周圍強化可能與腰椎間盤突出物血管化及炎性肉芽組織形成有關(guān)[21]。Autio等[22]通過增強MRI的研究發(fā)現(xiàn)，邊緣強化的厚度及信號強度越大的椎間盤突出物，越容易發(fā)生重吸收，并以此認(rèn)為，增強MRI上出現(xiàn)突出物周圍的環(huán)形強化信號，是重吸收的有利因素。Kawaji等[23]對21例保守治療的LDH患者進(jìn)行觀察，其增強MRI上均顯示“牛眼征”，患者在癥狀緩解期的突出物環(huán)形強化部分體積明顯縮小，故認(rèn)為增強MRI是預(yù)測腰椎間盤突出后重吸收的重要手段。Splendiani等[24]對64例行增強MRI檢查的LDH患者進(jìn)行了長期隨訪，25例出現(xiàn)了環(huán)形增強現(xiàn)象，其中23例患者在非手術(shù)治療后出現(xiàn)了重吸收現(xiàn)象，由此認(rèn)為牛眼征預(yù)示著突出物的重吸收。增強MRI下出現(xiàn)環(huán)形增強，說明突出物是以髓核為主；而無增強信號則表明突出物中有很大比例是軟骨終板[12]，在軟骨含量較大的椎間盤突出中，新生血管和巨噬細(xì)胞浸潤較少發(fā)生，椎間盤重吸收可能性相對減小，導(dǎo)致臨床癥狀無法緩解[25]。對于“牛眼征”環(huán)形強化的患者，增強MRI顯示突出物邊緣大量的炎性反應(yīng)，使得患者在急性期由于周圍炎性反應(yīng)較重，往往疼痛劇烈[26]。然而這些突出物周圍的炎性反應(yīng)可能正是椎間盤重吸收的關(guān)鍵因素[27]，所以在臨床上，對于疼痛程度較輕或者能耐受疼痛的患者，筆者建議不使用或盡量減少消炎鎮(zhèn)痛藥物的使用。