王俊 徐宗政 李慶祝 汪祥海 王德國

流出道室性早搏(簡稱室早)是青年人群中常見的心律失常,多數(shù)患者預(yù)后良好;而部分致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)患者也呈右室流出道起源的室早(right ventricular outflow tract ventricular premature contraction,RVOT-PVC)的心電圖特征[1-2],在運動時可誘發(fā)室速或心源性猝死,因此對ARVC和RVOT-PVC的鑒別診斷有重要的臨床意義。ARVC的診斷有賴于影像學尤其是心臟磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)檢查,但由于費用昂貴、設(shè)備需求高等因素而不適用于臨床篩查[3]。心電圖檢查具有快速、便捷、廉價等優(yōu)點,是室早篩查的最常用手段。ARVC典型的心電圖特征包括V1—V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置、epsilon波、QRS波增寬等,但其敏感性差,且不易在日常心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)[1,4-5]。

從病理生理上看,ARVC是一種以心肌脂肪浸潤為特征的心臟組織學改變。2020年LEE等[6]提出了一項基于CMR的簡易評分系統(tǒng)“通過磁共振成像評估確定除顫器降低風險”(defibrillators to reduce risk by magnetic resonance imaging evaluation,DETERMINE)積分,其可依據(jù)病理性Q波、碎裂QRS波及T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷心肌梗死后的心肌纖維化面積,與CMR結(jié)果有較好的吻合度。本研究擬比較ARVC和RVOT-PVC心電圖的DETERMINE積分,探討其對ARVC與特發(fā)性RVOTPVC的鑒別診斷價值。

1 研究方法

1.1 研究對象

選取我院2007年1月至2020年12月經(jīng)影像學和心臟電生理檢查確診為ARVC的25例患者(ARVC組),以及同期住院的59例RVOT-PVC患者(RVOT-PVC組)。入選標準:①心電圖中室早在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)直立QRS波,室早在V1導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯型;②超聲心動圖等檢查證實無明顯的器質(zhì)性心臟病;③年齡14～50歲。排除標準:①器質(zhì)性心臟疾病、系統(tǒng)性全身疾病、水電解質(zhì)紊亂與感染等所致室性心律失常患者;②心電圖導(dǎo)聯(lián)不完整或不清晰;③僅有持續(xù)性室速及其他類型心律失常(如心房撲動、房顫及房性心動過速,影響epsilon波和碎裂QRS波的判斷)的患者;③使用了可影響心室復(fù)極化的抗心律失常藥物(影響T波判斷)。

1.2 一般資料收集

收集患者的年齡、性別、心臟超聲參數(shù)。對所有入選患者進行心臟多普勒超聲檢查,均由我院專業(yè)的超聲醫(yī)師按心臟超聲標準測量方法進行,記錄左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。入選患者均有清晰的心電圖及24 h動態(tài)心電圖記錄。

1.3 心電圖評分方法

調(diào)取入選患者的12導(dǎo)聯(lián)標準心電圖,并計算DETERMINE積分,即病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)數(shù)×2+碎裂QRS波的導(dǎo)聯(lián)數(shù)+T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)[5]。其中,病理性Q波需滿足下述條件:①Q(mào)波寬度＞40 ms;②Q波振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4;③前壁導(dǎo)聯(lián)沒有R波。碎裂QRS波是指QRS波寬度＜120 ms,且呈RSR′波型(≥1個R′波,或R波、S波存在切跡)。T波倒置是指T波負向振幅＞0.1 mV。另外,epsilon波是指位于QRS波群后的高頻、低振幅且持續(xù)幾十毫秒的心電波[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以±s表示,組間比較采用studentt檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

由表1可見,兩組患者以青年為主,年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。ARVC組男性顯著多于女性,與RVOT-PVC組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。LVEF和LVEDD在兩組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),提示兩組患者心臟大小及心功能之間無明顯差異,排除了因心臟結(jié)構(gòu)及功能改變所導(dǎo)致的室早。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.2 兩組患者體表心電圖特征比較

在竇性心律下,RVOT-PVC組患者心電圖大多無病 理 性Q波、碎 裂QRS波、T波 倒 置,故DETERMINE積分為0(圖1A);而ARVC組的心電圖上可觀察到碎裂QRS波、T波倒置等(圖1BE)。部分患者下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波起始有多處切跡(圖1B-C)。

圖1 1例右室流出道起源的室早患者和4例致心律失常性右室心肌病患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

如表2所示,僅3例(12.00%)患者有典型的epsilon波,而QRS波時限延長也較少。V1—V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置發(fā)生率較高,且ARVC組顯著高于RVOTPVC組(68.00%vs.37.29%,P=0.010)。另外,24 h室早次數(shù)兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.069),但ARVC組左束支阻滯型室速發(fā)生率顯著高于RVOT-PVC組(52.00%vs.16.95%,P=0.001)。ARVC組DETERMINE積分顯著高于RVOT-PVC組[(5.80±2.56)分vs.(0.58±1.22)分,P＜0.01],其中碎裂QRS波和T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)顯著增多(P＜0.01),病理性Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)亦增多。見表3。

表2 兩組患者心電圖特征比較

表3 兩組患者DETERMINE積分比較 分

2.3 DETERMINE積分鑒別致心律失常性右室心肌病的準確性分析

如表4所示,上述心電圖特征鑒別ARVC與RVOT-PVC的效能不同:epsilon波和QRS波時限延長具有較高的特異性,但敏感性極低,陰性預(yù)測值也不高;T波倒置判斷ARVC的敏感性和特異性均不高,陽性預(yù)測值較低;左束支阻滯型室速判斷ARVC的敏感性和特異性也不高。而DETERMINE積分＞3分對ARVC有較高的鑒別診斷價值,表現(xiàn)出更高的敏感性和特異性,以及更高的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

表4 心電圖特征和DETERMINE積分對右室流出道起源的室早與致心律失常性右室心肌病的診斷效能 %

3 討論

本研究結(jié)果表明,ARVC患者的DETERMINE積分顯著高于RVOT-PVC患者,DETERMINE積分＞3分能較好地區(qū)分ARVC與RVOT-PVC。另外,ARVC患者心電圖出現(xiàn)epsilon波、左束支阻滯型室速、V1—V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置及QRS波增寬等典型特征的并不多見。

ARVC是一種惡性心律失常,患者容易在運動時發(fā)生猝死,其特征性改變是右心室組織被脂肪和纖維組織替代。盡管ARVC有特征性心電圖改變,但出現(xiàn)概率往往不高,尤其是每種單一心電圖特征診斷ARVC的敏感性不高,不足以成為一般人群的篩選指標[5]。另外,epsilon波、左束支阻滯型室速及QRS波切跡等細微的心電圖異常不容易引起臨床重視,需要心臟?？漆t(yī)師在掌握患者疾病背景資料后,才能將其與ARVC聯(lián)系起來,并通過影像學檢查證實。本研究中觀察到epsilon波和QRS波增寬具有較高的特異性(100.0%和93.2%),但敏感性不高(僅12.0%及8.0%)。而V1—V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置及左束支阻滯型室速判斷ARVC的敏感性和特異性均不高(50%～80%),陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值也不高(40%～80%)。

DETERMINE積分系統(tǒng)是通過CMR評估確定心肌損傷面積的方法,基于體表心電圖上的病理性Q波、T波倒置及碎裂QRS波的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來計算[6],積分越高,梗死面積越大。而ARVC患者右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖也表現(xiàn)為這些特征,這與ARVC病變部位相吻合[8]。既往研究表明,ARVC與RVOT-PVC的心電圖表現(xiàn)差異主要是前者QRS波時限延長,胸前區(qū)移行較晚及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬QRS波頓挫[2],出現(xiàn)epsilon波與右胸導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS波[9]。DETERMINE積分判斷方法相對簡單,易于臨床推廣,甚至可以借助機器學習智能識別ARVC,并對臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)出ARVC風險預(yù)警,提醒其進一步檢查患者,也可以提醒患者避免劇烈運動,以免引發(fā)室性心律失?；蛐脑葱遭馈１狙芯堪l(fā)現(xiàn),ARVC患者DETERMINE積分顯著高于RVOT-PVC患者。

當以DETERMINE積分＞3分為切點值時,鑒別ARVC與RVOT-PVC的敏感性和特異性均較高(92.0%和91.5%),且具有很高的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值(82.8%和98.2%)。本研究以DETERMINE積分鑒別ARVC的理論基礎(chǔ)在于其他特發(fā)性室速患者的心臟結(jié)構(gòu)正常,而ARVC存在右心室組織損傷;ARVC病情進展期心電圖異常的發(fā)生率增高,當常規(guī)心臟超聲檢查中對右心室觀察不足時,DETERMINE積分增高提示器質(zhì)性心臟損害的可能。如本研究納入既往有心肌梗死病史的患者,則可能降低DETERMINE積分對ARVC的鑒別價值。

本研究存在一定的局限性。首先,入選患者主要是青年,研究結(jié)論能否推至所有年齡人群有待進一步探討。其次,本研究中ARVC病例數(shù)較少,確診患者病情較重,缺乏ARVC早期病例的心電圖記錄,尚無法確定DETERMINE積分對早期ARVC的鑒別價值。第三,對照組病例只有RVOT-PVC患者,不能明確納入其他部位特發(fā)性室早或器質(zhì)性心臟病室早后DETERMINE積分的鑒別價值[10]。最后,本研究為回顧性研究,不能判斷患者的實際預(yù)后,后續(xù)可以加強隨訪,隨訪內(nèi)容包括心臟事件的發(fā)生情況、因ARVC住院率等。

本研究表明,DETERMINE積分＞3分時能夠較好地區(qū)分ARVC與RVOT-PVC,提示DETERMINE積分這種用于判斷心肌梗死預(yù)后及除顫器植入風險的簡易評分系統(tǒng),也能方便地用于鑒別青年人群中的ARVC與RVOT-PVC。