丁娣 孫旭森 錢曉琳 王韋 劉海波 張政

患者男,71歲,因頭暈、乏力4 h入院?；颊呷朐呵? h于務(wù)工時(shí)突覺頭暈、眼花,伴四肢乏力。急診查心電圖(圖1)示:竇性心律(簡稱竇律)、一度房室阻滯(atrioventricular block,AVB)、陣發(fā)性房室阻滯(paroxymal atrioventricular block,P-AVB)伴房室交界性逸搏(最長停搏時(shí)間3.47 s),完全性右束支阻滯。既往史:患者1年前查動(dòng)態(tài)心電圖示全程基礎(chǔ)心律為竇律,完全性右束支阻滯,一度AVB(圖2);高血壓病史10余年;1年前急性左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死及腔隙性腦梗死病史(圖3)。入院查體:體溫36.5℃,脈搏61次/min,呼吸14次/min,血壓115/61 mmHg;心肺未見明顯陽性體征。心臟超聲檢查示:左房增大(44 mm),左室舒張功能減退,主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度反流,LVEF 56%。入院診斷:心律失常(原發(fā)性P-AVB、一度AVB、完全性右束支阻滯);原發(fā)性高血壓2級(jí)(很高危);腔隙性腦梗死。急診行臨時(shí)起搏術(shù),4 d后植入永久性雙腔起搏器。

圖1 長Ⅱ?qū)?lián)急診心電圖

圖2 1年前的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3 1年前頭顱磁共振T2 FLAIR

討論P(yáng)-AVB定義為患者的心律突然從明顯正常的1∶1房室傳導(dǎo)變成了三度AVB;當(dāng)P-AVB持續(xù)時(shí)間較長并伴室率緩慢時(shí),可引起暈厥先兆及暈厥,甚至心臟性猝死。1933年,Sachs首次說明了P-AVB現(xiàn)象。2009年,LEE等[1]對(duì)P-AVB進(jìn)行了詳細(xì)描述。目前,P-AVB可分為三種類型:原發(fā)性、迷走性和特發(fā)性P-AVB。原發(fā)性P-AVB多表現(xiàn)為“四有”特征:有器質(zhì)性心臟病、有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端病變、有傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端病變的心電圖表現(xiàn)(通常是右束支阻滯)、發(fā)作時(shí)常伴有其他類型的心律失常。直接或間接的交感刺激反射性引起迷走神經(jīng)張力升高,可導(dǎo)致迷走性P-AVB。特發(fā)性P-AVB的發(fā)生機(jī)制可能為平素體內(nèi)腺苷水平較低,一旦腺苷水平突然增加,即可導(dǎo)致P-AVB,故也稱為腺苷三磷酸(ATP)敏感性P-AVB[2]。根據(jù)KOMATSU等[3]2017年提出的心電迷走積分法,迷走積分在3～5分提示為迷走性P-AVB,2分提示為特發(fā)性P-AVB,-2～1分提示為原發(fā)性P-AVB。

本例患者主要需與迷走性P-AVB相鑒別:P-AVB發(fā)作前有PP間期的延長,并且PP間期的延長誘發(fā)了一次P-AVB,都符合迷走性P-AVB的特點(diǎn);但該患者心臟超聲檢查提示左房增大,左室舒張功能減退,主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度反流;基線心電圖為一度AVB、完全性右束支阻滯;發(fā)作時(shí)交界性逸搏終止了P-AVB,符合“四有”特征。根據(jù)心電迷走積分法,該患者共積1分(表1),且心室停搏期間竇律的加速并沒有終止P-AVB,故原發(fā)性P-AVB診斷明確?？紤]患者自身的希浦系統(tǒng)存在病變,故在后續(xù)的治療中植入了永久性雙腔起搏器。

表1 本例患者的心電圖迷走積分 分

原發(fā)性P-AVB的發(fā)病機(jī)制為希浦系統(tǒng)存在病變,病變的浦肯野細(xì)胞獲得了4相去極化的特性,當(dāng)室上性或室性激動(dòng)傳導(dǎo)到有病變的希浦系統(tǒng)時(shí)發(fā)生了4相或心動(dòng)過緩依賴性傳導(dǎo)阻滯,此時(shí)的鈉通道處于失活狀態(tài),導(dǎo)致隨后的激動(dòng)不能使病變的傳導(dǎo)系統(tǒng)組織去極化,心電圖表現(xiàn)為P-AVB的發(fā)作。當(dāng)發(fā)生適當(dāng)?shù)囊莶蛟绮箍缒る娢恢刂弥磷畲箪o息電位時(shí),才能使鈉通道復(fù)活而恢復(fù)除極,并使希浦系統(tǒng)恢復(fù)傳導(dǎo)[4]。

心臟電生理檢查診斷原發(fā)性P-AVB的特異性很高,但敏感性很低。在心臟電生理檢查中,原發(fā)性P-AVB的傳導(dǎo)阻滯部位可表現(xiàn)為A-H阻滯、希氏束內(nèi)阻滯或H-V阻滯。宋洪勇等[5]在對(duì)34例陣發(fā)性高度及完全性AVB的電生理檢查中發(fā)現(xiàn),房室結(jié)阻滯占47.1%(主要表現(xiàn)為HV間期呈1∶1傳導(dǎo)且HV間期在25～55 ms,AH間期＞140 ms或AH間期無固定關(guān)系);希浦系統(tǒng)阻滯占52.9%(AH間期呈1∶1傳導(dǎo)且AH間期在45～140 ms,HV間期＞55 ms,或HV間期無固定關(guān)系,或記錄到H波分裂)。當(dāng)出現(xiàn)H-V阻滯時(shí),逸搏的QRS波的形態(tài)和正常傳導(dǎo)的QRS波形態(tài)相同,可考慮為希氏束內(nèi)阻滯。心動(dòng)過速可抑制房室傳導(dǎo)并引發(fā)原發(fā)性P-AVB,房室順行傳導(dǎo)阻滯但房室逆向傳導(dǎo)通暢,是室性早搏重置并恢復(fù)1∶1房室傳導(dǎo)的機(jī)制。在無創(chuàng)檢查陰性但仍考慮心源性暈厥的患者中可行心臟電生理檢查,但目前還沒有合適的指標(biāo)可用于預(yù)測P-AVB的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)BRIGNOLE等[6]的報(bào)道和ISSUE研究,盡管束支阻滯伴暈厥患者的電生理檢查結(jié)果為陰性,但仍至少有10%的患者在3年的隨訪中發(fā)生了P-AVB。

P-AVB是引起暈厥的常見原因之一,然而由于它經(jīng)常不能被準(zhǔn)確識(shí)別,被報(bào)道的病例少,因此其在臨床中經(jīng)常被忽略。鑒別不同類型的P-AVB對(duì)患者的后續(xù)治療至關(guān)重要。原發(fā)性P-AVB的發(fā)生是患者希浦系統(tǒng)存在病變的標(biāo)志,一旦診斷明確,就應(yīng)盡早植入心臟起搏器,以預(yù)防心臟性猝死等不良事件。對(duì)于迷走性P-AVB可使用β受體阻滯劑等藥物治療,也可根據(jù)發(fā)作情況植入頻率依賴性起搏器。針對(duì)特發(fā)性P-AVB,可使用非選擇性腺苷受體茶堿治療。