楊巧鈺 羅 針 趙小燕 陳崇毅 楊 威

帕金森病（Parkinson disease，PD）是一種常見的神經(jīng)退行性變性病，我國65歲以上老年人群的發(fā)病率約為1.7%[1]。腦深部電刺激術(shù)（deep brain stimulation，DBS）是中晚期PD 最有效的治療方案之一，不僅顯著改善PD 的運動癥狀，而且有效地減少左旋多巴所致的運動并發(fā)癥[2，3]。臨床上，典型的PD往往會發(fā)生尾狀核、殼核和丘腦等本文萎縮[4，5]。研究發(fā)現(xiàn)，腦皮質(zhì)下萎縮的PD病人DBS的治療效果不佳[6]。本文探討尾狀核萎縮程度對蒼白球內(nèi)側(cè)部（globus pallidus interna，GPi）DBS 治療PD 效果的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018 年8 月至2020 年12月DBS治療的36例PD的臨床資料，其中男28例，女8 例；平均年齡（61.8±9.6）歲；平均病程（10.4±3.5）年；平均Hoehn-Yahr分期（3.5±0.8）。

1.2 病例選擇標準 納入標準：PD的診斷參考中國帕金森病的診斷標準（2016版）[7]；病程≥5年；術(shù)前進行Hoehn-Yahr 分期；選擇雙側(cè)GPi-DBS。排除標準：存在非典型帕金森綜合征癥狀（如多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹、路易體癡呆或皮質(zhì)基底節(jié)變性等）；有癡呆病史；僅進行單側(cè)DBS；選擇GPi以外的靶點；臨床或手術(shù)記錄數(shù)據(jù)缺失。

1.3 治療方法 均采用雙側(cè)GPi-DBS 治療。術(shù)前行MRI 掃描，手術(shù)當天帶立體定向頭架行CT 掃描，再行CT和MRI融合，計算手術(shù)靶點坐標及最佳進針角度。微電極指導下植入電極及刺激器，隨后進行測試刺激或術(shù)中CT 掃描驗證。術(shù)后1 個月停止服用抗PD藥12 h后開啟DBS刺激系統(tǒng)，檢查各脈沖參數(shù)在正常范圍內(nèi)，檢測PD 運動癥狀的控制情況，選擇最佳參數(shù)值設(shè)定。

1.4 療效評估 根據(jù)文獻[8，9]報道，測量尾狀核指數(shù)、Evans 指數(shù)及第三腦室寬度。術(shù)前、術(shù)后6 個月進行39 項帕金森病問卷（39-item Parkinson's Disease questionnaire，PDQ-39）與統(tǒng)一帕金森病評定量表Ⅲ（the unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS-Ⅲ）評分。根據(jù)病人服藥情況計算左旋多巴等效日劑量（levodopa equivalent daily dosing，LEDD）。停藥狀態(tài)為測試前至少停藥12 h，刺激為DBS 刺激開啟的情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析；定量資料以±s表示，應(yīng)用t檢驗；應(yīng)用多因素logistic 回歸模型分析預(yù)后不良的影響因素；P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 術(shù)后6 個月，PDQ-39 評分、UPDRS-Ⅲ評分、LEDD均明顯降低（P＜0.05，表1）。

表1 雙側(cè)GPi-DBS治療PD的效果

2.2 尾狀核指數(shù)與治療效果的關(guān)系 根據(jù)術(shù)后6個月UPDRS-Ⅲ評分分為改善組（n=26）與惡化組（n=10）。術(shù)前測量尾狀核指數(shù)平均為（0.16±0.05），Evans 指數(shù)平均為（0.26±0.04），第三腦室寬度平均為（5.1±1.38）mm。單因素分析顯示，年齡、尾狀核指數(shù)、Evans 指數(shù)、第三腦室寬度與PD 術(shù)后UPDRS-Ⅲ評分惡化有關(guān)（表2，P＜0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲（OR=1.64；95%CI 1.15～2.01；P=0.010）、尾狀核指數(shù)≥0.16（OR=1.76；95% CI 1.09～3.18；P=0.017）是PD 術(shù)后UPDRS-Ⅲ評分惡化的獨立影響因素。

表2 本文36例PD 病人雙側(cè)GPi-DBS 術(shù)后運動功能影響因素的單因素分析

3 討論

PD 病人DBS 后療效影響因素眾多。我們回顧性分析36 例PD 病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)后運動功能與尾狀核萎縮相關(guān)。Fukaya等[10]認為，年齡較輕、術(shù)前認知功能較好且對藥物治療反應(yīng)良好的PD 病人下丘腦核（subthalamic nucleus，STN）-DBS 后整體功能改善更佳。Welter等[11]回顧性分析41例雙側(cè)STN-DBS治療PD病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)年齡和病程不能預(yù)測術(shù)后6 個月的運動能力或生活質(zhì)量情況；術(shù)前對左旋多巴反應(yīng)良好的年輕病人術(shù)后殘疾的可能性更低。Martinez-Ramirez 等[6]分析3 例DBS 后效果不佳且出現(xiàn)不良反應(yīng)的PD病人，認為效果不佳可能是腦萎縮引起的導線移位所致。隨后，Acharya 等[12]發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，PD病人的腦室體積與從“關(guān)期”到“開期”UPDRS-Ⅲ運動評分的變化呈負相關(guān)。Price等[13]觀察一組單側(cè)DBS（11例GPi，26例STN）治療的PD病人，分析腦室體積并不能準確預(yù)測病人術(shù)后運動能力。另一項研究對31 例雙側(cè)STN-DBS 治療的PD分析，術(shù)后6個月UPDRS評分與圍手術(shù)期額葉皮層厚度之間存在相關(guān)性[4]。Younce 等[14]對86 例雙側(cè)STN-DBS治療的PD進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腦室體積較大、丘腦體積較小的病人術(shù)后15 個月UPDRS-Ⅲ運動評分改善欠佳。

本文有一定的局限性。首先，樣本量較少。第二是病人的選擇偏差，只納入GPi-DBS 的PD 病人。第三，無法控制較長病程對PD病人神經(jīng)精神癥狀帶來的影響。最后，腦萎縮導致的導線移位或放置位置不佳，與DBS療效有關(guān)。

總之，雙側(cè)GPi-DBs 明顯改善PD 癥狀，尾狀核指數(shù)可用于評估PD病人雙側(cè)GPi-DBS后運動功能。