劉 寧 姚國杰 陳大瑜

聽神經(jīng)瘤約占顱內腫瘤的6%，占橋腦小腦角腫瘤的80%[1]。隨著顯微手術技術的進步以及術中電生理監(jiān)測的應用，聽神經(jīng)瘤病死率顯著下降，由20世紀80 年代的10%～20%降低到現(xiàn)在的不足1%[2]。聽神經(jīng)瘤常并發(fā)腦積水，發(fā)生率在3.7%～42%[3]，增加手術難度，而腦積水可能長期存在，甚至在術后進展[4]。2018～2019年手術治療聽神經(jīng)瘤41例，其中9例合并腦積水，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料41例中，男19例，女22例；年齡27～71歲，平均（51.9±11.4）歲；病程5 d～11年。復發(fā)性聽神經(jīng)瘤2例，神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 聽力下降31例，行走不穩(wěn)15例，三叉神經(jīng)痛2 例，面部麻木10 例，飲水嗆咳1 例，咽部疼痛伴咽反射減退1例，頭痛、頭昏3例，顱內壓增高表現(xiàn)3例。

1.3 影像學檢查 術前均行CT、MRI 平掃及增強檢查。腫瘤多呈球形或橄欖型，實性或囊實性，部分腫瘤呈不均勻分葉，多呈不均勻強化。合并腦積水9例。腫瘤最大徑11～60 mm，平均（33.2±11.3）mm，其中大型聽神經(jīng)瘤20 例（≥34 mm），小型聽神經(jīng)瘤21例（＜34 mm）。

1.4 手術方法41 例均采用乙狀竇后入路手術，5 例術前行腰大池置管引流術，1例術中行枕角穿刺外引流術，2例術前行側腦室額角穿刺置管引流術。

2 結果

2.1 手術結果 腫瘤全切除30例；次全切除11例（內聽道或腦干側少量存留），術后輔以伽瑪?shù)吨委煛Ｐg后繼發(fā)顱內出血12例、皮下積液4例、腦干或顱神經(jīng)損傷7例，腦積水加重9例。出院時，預后良好36例（GOS評分4～5分）。

2.2 腦積水、腫瘤大小與術后繼發(fā)出血的關系 術前合并腦積水病人術后繼發(fā)出血發(fā)生率（77.7%，7/9）明顯高于術前無腦積水病人（15.6%，5/32；P＜0.05）。而兩者預后良好率無統(tǒng)計學差異（88.9%vs.87.5%；P＞0.05）。

大型聽神經(jīng)瘤術后繼發(fā)出血發(fā)生率（60.0%，12/20）明顯高于小型聽神經(jīng)瘤（0%；P＜0.05）。

大型聽神經(jīng)瘤20例中，術前合并腦積水7例，無腦積水13 例。術前合并腦積水病人術后繼發(fā)出血發(fā)生率（100.0%，7/7）明顯高于無腦積水病人（38.5%，5/13；P＜0.05）。

3 討論

聽神經(jīng)瘤合并腦積水的治療，曾一度被認為需要術前行腦室-腹腔分流術，以減少因腦積水導致的腦組織張力增高，給聽神經(jīng)瘤手術帶來的不利影響。但是，近年來，越來越多的學者認為，合并腦積水并未導致聽神經(jīng)瘤手術治療預后的差異。因此，并不推薦分流術作為這一類病人手術治療的優(yōu)先策略[5～8]。相反，大樣本病例分析認為，單純腫瘤切除術，在去除第四腦室腦脊液流出道或基底池腦脊液循環(huán)通路阻塞因素，以及終止腫瘤分泌功能導致腦脊液吸收障礙等因素，可以在術后一段時間內使腦積水緩解，無需行分流術[5～8]。本文術后繼發(fā)腦積水或腦積水影像表現(xiàn)較術前進展的病人，術后2 個月至1年隨訪顯示，腦積水緩解，未行永久分流術。

臨床上，合并腦積水的聽神經(jīng)瘤術后繼發(fā)出血情況較為多見。原因可能是這一類合并腦積水的病人，往往腫瘤體積過大。聽神經(jīng)瘤合并腦積水的原因包括：腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)通路以及腫瘤導致腦脊液蛋白含量改變[5]。本文9例合并腦積水病人中，7例腫瘤體積過大，導致腦脊液循環(huán)通路受阻。

本文對腫瘤最大徑≥34 mm病人進行分析發(fā)現(xiàn)，因為腫瘤形態(tài)差異，對橋腦小腦角中心區(qū)域（第四腦室側壁）的壓迫，是導致繼發(fā)不完全梗阻性腦積水的原因。這一形態(tài)特點，使乙狀竇后入路切除術中，在對中心區(qū)域的腫瘤切除時，容易出現(xiàn)止血盲區(qū)。同時，在暴露這一區(qū)域時，如增加對小腦半球的側方牽拉，也容易導致術后繼發(fā)出血。

總之，腦積水并不是聽神經(jīng)瘤病人預后的決定性影響因素，但與術后出血有關，因此術中應制定相應的策略以減少術后出血。