劉 寧 姚國杰 陳大瑜
聽神經(jīng)瘤約占顱內腫瘤的6%,占橋腦小腦角腫瘤的80%[1]。隨著顯微手術技術的進步以及術中電生理監(jiān)測的應用,聽神經(jīng)瘤病死率顯著下降,由20世紀80 年代的10%~20%降低到現(xiàn)在的不足1%[2]。聽神經(jīng)瘤常并發(fā)腦積水,發(fā)生率在3.7%~42%[3],增加手術難度,而腦積水可能長期存在,甚至在術后進展[4]。2018~2019年手術治療聽神經(jīng)瘤41例,其中9例合并腦積水,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料41例中,男19例,女22例;年齡27~71歲,平均(51.9±11.4)歲;病程5 d~11年。復發(fā)性聽神經(jīng)瘤2例,神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型1例。
1.2 臨床表現(xiàn) 聽力下降31例,行走不穩(wěn)15例,三叉神經(jīng)痛2 例,面部麻木10 例,飲水嗆咳1 例,咽部疼痛伴咽反射減退1例,頭痛、頭昏3例,顱內壓增高表現(xiàn)3例。
1.3 影像學檢查 術前均行CT、MRI 平掃及增強檢查。腫瘤多呈球形或橄欖型,實性或囊實性,部分腫瘤呈不均勻分葉,多呈不均勻強化。合并腦積水9例。腫瘤最大徑11~60 mm,平均(33.2±11.3)mm,其中大型聽神經(jīng)瘤20 例(≥34 mm),小型聽神經(jīng)瘤21例(<34 mm)。
1.4 手術方法41 例均采用乙狀竇后入路手術,5 例術前行腰大池置管引流術,1例術中行枕角穿刺外引流術,2例術前行側腦室額角穿刺置管引流術。
2.1 手術結果 腫瘤全切除30例;次全切除11例(內聽道或腦干側少量存留),術后輔以伽瑪?shù)吨委煛Pg后繼發(fā)顱內出血12例、皮下積液4例、腦干或顱神經(jīng)損傷7例,腦積水加重9例。出院時,預后良好36例(GOS評分4~5分)。
2.2 腦積水、腫瘤大小與術后繼發(fā)出血的關系 術前合并腦積水病人術后繼發(fā)出血發(fā)生率(77.7%,7/9)明顯高于術前無腦積水病人(15.6%,5/32;P<0.05)。而兩者預后良好率無統(tǒng)計學差異(88.9%vs.87.5%;P>0.05)。
大型聽神經(jīng)瘤術后繼發(fā)出血發(fā)生率(60.0%,12/20)明顯高于小型聽神經(jīng)瘤(0%;P<0.05)。
大型聽神經(jīng)瘤20例中,術前合并腦積水7例,無腦積水13 例。術前合并腦積水病人術后繼發(fā)出血發(fā)生率(100.0%,7/7)明顯高于無腦積水病人(38.5%,5/13;P<0.05)。
聽神經(jīng)瘤合并腦積水的治療,曾一度被認為需要術前行腦室-腹腔分流術,以減少因腦積水導致的腦組織張力增高,給聽神經(jīng)瘤手術帶來的不利影響。但是,近年來,越來越多的學者認為,合并腦積水并未導致聽神經(jīng)瘤手術治療預后的差異。因此,并不推薦分流術作為這一類病人手術治療的優(yōu)先策略[5~8]。相反,大樣本病例分析認為,單純腫瘤切除術,在去除第四腦室腦脊液流出道或基底池腦脊液循環(huán)通路阻塞因素,以及終止腫瘤分泌功能導致腦脊液吸收障礙等因素,可以在術后一段時間內使腦積水緩解,無需行分流術[5~8]。本文術后繼發(fā)腦積水或腦積水影像表現(xiàn)較術前進展的病人,術后2 個月至1年隨訪顯示,腦積水緩解,未行永久分流術。
臨床上,合并腦積水的聽神經(jīng)瘤術后繼發(fā)出血情況較為多見。原因可能是這一類合并腦積水的病人,往往腫瘤體積過大。聽神經(jīng)瘤合并腦積水的原因包括:腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)通路以及腫瘤導致腦脊液蛋白含量改變[5]。本文9例合并腦積水病人中,7例腫瘤體積過大,導致腦脊液循環(huán)通路受阻。
本文對腫瘤最大徑≥34 mm病人進行分析發(fā)現(xiàn),因為腫瘤形態(tài)差異,對橋腦小腦角中心區(qū)域(第四腦室側壁)的壓迫,是導致繼發(fā)不完全梗阻性腦積水的原因。這一形態(tài)特點,使乙狀竇后入路切除術中,在對中心區(qū)域的腫瘤切除時,容易出現(xiàn)止血盲區(qū)。同時,在暴露這一區(qū)域時,如增加對小腦半球的側方牽拉,也容易導致術后繼發(fā)出血。
總之,腦積水并不是聽神經(jīng)瘤病人預后的決定性影響因素,但與術后出血有關,因此術中應制定相應的策略以減少術后出血。