姚益峰 朱衛(wèi)兵 王 軍
椎-基底動脈夾層動脈瘤是常見的后循環(huán)動脈瘤之一,破裂后致殘率及病死率較高,因此,早期發(fā)現(xiàn)未破裂椎-基底動脈夾層動脈瘤并采取積極有效的 治 療 是 關(guān) 鍵[1~3]。Pipeline 栓 塞 裝 置(Pipeline embolization device,PED)作為一種新型的介入治療技術(shù),金屬覆蓋率較高、孔隙較小,在阻斷顱內(nèi)動脈瘤血流的同時,保證重要穿支動脈內(nèi)的正常血供,目前被廣泛應(yīng)用于治療各種類型的顱內(nèi)動脈瘤,取得了良好的遠期療效[4,5]。2018年9月至2021年3月應(yīng)用PED 治療椎-基底動脈未破裂夾層動脈瘤38 例,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月至2021 年3月收治的38例椎-基底動脈未破裂夾層動脈瘤的臨床資料,其中男22 例,女16 例;年36~74 歲,平均(56.12±5.59)歲。右側(cè)28 例,左側(cè)10 例;椎-基底動脈均累及3例,椎動脈V1段18例、V3段15例、V4段2例。頭暈、頭痛30例,短暫性腦缺血發(fā)作8例。
1.2 圍手術(shù)期處理 入院后連續(xù)口服阿司匹林腸溶片(100 mg/d)及氫氯吡格雷片(75 mg/d)1周,術(shù)前復(fù)查凝血功能排除手術(shù)禁忌。術(shù)中維持全身肝素化,即首次劑量為2.5 mg/kg,之后每小時持續(xù)追加1.25 mg/kg 直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后繼續(xù)予以雙重抗血小板治療,連續(xù)3 個月,預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥。3 個月后長期口服阿司匹林腸溶片(100 mg/d)。
1.3 手術(shù)方法 均采用全麻,運用Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈,置入6F 導(dǎo)鞘管,微導(dǎo)絲配合支架微導(dǎo)管超選至瘤頸遠端,沿微導(dǎo)管引入PED,輸送導(dǎo)絲與微導(dǎo)管配合下采用“頭端打開-回撤定位-釋放”步驟操作,保證支架充分打開及貼壁良好,釋放完成后即刻行造影及Dyna-CT 評估支架全程貼壁情況。
1.4 評估指標 出院后門診隨訪,每月至少隨訪一次。術(shù)后6 個月采用改良Rankin 量表(modified Rankin scale,mRS)評分評估預(yù)后。術(shù)后3個月復(fù)查CTA 或DSA,采用O'Kelly-Marotta(OKM)分級評估動脈瘤閉塞情況:A 級為瘤體完全顯影;B 級為瘤體部分顯影;C級為瘤頸殘余;D級為完全閉塞。
2.1 手術(shù)結(jié)果38 例共置入40 枚PED,其中36 例放置單一PED,其余2 例采用兩枚PED 橋接治療。所有支架均置入椎-基底動脈,術(shù)中即刻造影及Dyna CT 評估顯示所有支架均貼壁良好。術(shù)前造影示7例累及小腦后下動脈,術(shù)后即刻造影示小腦后下動脈顯影良好(圖1)。
2.2 臨床隨訪結(jié)果38 例出院后隨訪11~33 個月,平均(16.1±7.3)個月。術(shù)后發(fā)生缺血性并發(fā)癥5例,出血并發(fā)癥1 例,無手術(shù)死亡病例。術(shù)后6 個月,mRS評分0分30例,1分6例,2分2例。
2.3 影像學(xué)隨訪結(jié)果38 例術(shù)后3 個月均完善DSA檢查,根據(jù)動脈瘤OKM 分級進行評估,其中D 級28例,C 級4例,B級6例。術(shù)后未見椎-基底動脈內(nèi)支架內(nèi)存在狹窄。
椎-基底動脈夾層動脈瘤的病因不明,但是其破裂出血風險高于其他部位的囊狀動脈瘤[6]。由于夾層動脈瘤不存在動脈瘤頸和囊,因此傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式并不適用,而血管閉塞治療包括載瘤動脈閉塞、單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞到PED的應(yīng)用,不僅改變了顱內(nèi)動脈瘤的治療理念,也在明顯改善了病人的預(yù)后,降低了不良事件的發(fā)生率[7]。而PED 早期主要應(yīng)用于前循環(huán)大型或巨大動脈瘤,這是因為后循環(huán)動脈瘤相比前循環(huán)的血流分流導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥的風險相對較高[8]。而最新的研究指出PED相比傳統(tǒng)支架有較高的金屬覆蓋率和較小的孔隙,因此可更好地改變載瘤動脈的血流供應(yīng),通過誘發(fā)瘤內(nèi)血栓形成,使血管新生內(nèi)膜覆蓋支架網(wǎng)孔,阻斷動脈瘤的血流供應(yīng)的同時,保證穿支動脈內(nèi)充分的血流供應(yīng)[9]。
本文38例接受PED治療的椎-基底動脈未破裂夾層動脈瘤,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%,均為載瘤動脈的穿支血管的破裂出血或梗阻缺血,但預(yù)后良好,無死亡病例。這說明PED 治療椎-基底動脈未破裂夾層動脈瘤是有效的,雖然術(shù)后存在一定的并發(fā)癥,但預(yù)后良好,安全性較高。有研究指出分支血管的血管栓塞與腦缺血并發(fā)癥無明顯相關(guān)性,可能是血栓的形過程成相對緩慢,在血管慢性閉塞的過程中由代償血管提供血運[10]。本文7例椎-基底動脈夾層動脈瘤累及小腦后下動脈,若術(shù)中操作導(dǎo)致小腦后下動脈血供異常,則會發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血或后循環(huán)缺血等不良事件[11]。有研究指出當椎動脈夾層動脈瘤累及小腦后下動脈時,治療不僅變得復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性,且小腦后下動脈受累是術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)的獨立危險因素[12]。本文病例術(shù)后隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例,可能是因為術(shù)后隨訪時間相對較短,且均為未破裂動脈瘤。先前的一項小樣本回顧性研究指出,在PED的過程中,術(shù)前應(yīng)仔細評估保證栓塞裝置尺寸大小,操作保證其充分打開及貼壁良好,將PED置于小腦后下動脈的起點,對分支動脈的血流供應(yīng)不會產(chǎn)生明顯的影響[13]。
實際上,PED 的應(yīng)用會導(dǎo)致支架內(nèi)血栓性不良事件,且隨著動脈瘤體積的增大,不良事件的發(fā)生風險也明顯增高,可能與血管內(nèi)膜增生修復(fù)、抗血小板聚集藥物應(yīng)用不規(guī)范、支架完全覆蓋分支血管等因素相關(guān)[14]。本文病例予以雙重抗血小板治療。目前關(guān)于PED治療顱內(nèi)動脈瘤圍手術(shù)期的預(yù)防血管血栓形成的預(yù)防方案上存在爭議,這是因為PED 術(shù)后動脈瘤內(nèi)血栓的形成相對緩慢,而雙重抗血小板的應(yīng)用會加大顱內(nèi)出血、高灌注、過敏反應(yīng)或再生障礙性貧血等風險,特別是術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥需二次手術(shù)的病人[15]。本文術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性腦實質(zhì)出血1 例,急診鉆孔引流術(shù)治療,出院時mRS 評分2分,預(yù)后良好,考慮與雙重抗血小板治療有關(guān)。有研究指出為控制缺血及出血不良事件的發(fā)生風險,圍手術(shù)期應(yīng)密切監(jiān)測血小板反應(yīng)單位,通過連續(xù)的檢測可評估出血與血栓事件的風險,及時調(diào)整抗血小板治療方案,進而降低風險[16]。
總之,PED治療椎-基底動脈未破裂夾層動脈瘤短期臨床預(yù)后良好,安全有效,圍手術(shù)期并發(fā)癥少。但仍需多中心、大樣本、前瞻性的研究進一步驗證。