馬 躍 朱永暉 趙洲洋 夏海軍 黃偉佳 朱洪申 黃理金

1 病例資料

47 歲男性，因間斷發(fā)熱、頭痛半個(gè)月于2020 年8 月8 日入院。否認(rèn)頭部外傷史。入院體格檢查：體溫40 ℃；神志清楚，GCS 評(píng)分15 分；右側(cè)頂枕部腫脹，可觸及皮下波動(dòng)感，范圍約3 cm×3 cm。外周血C反應(yīng)蛋白197 mg/L（↑），白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.11×109/L（↑），降鈣素原16.84 μg/L（↑）。肝臟CT示肝右葉囊性占位，感染可能大（圖1A）。頭部平掃CT示右側(cè)額、頂部硬膜下積液可能，右側(cè)額、頂葉腦溝變淺，密度稍增高，雙側(cè)頂部、顳部頭皮組織腫脹，密度不均勻，考慮感染病變。頭部MRI平掃示右側(cè)頂部顱板下片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，右側(cè)顳頂部皮下腫脹，考慮感染待排。血培養(yǎng)顯示肺炎克雷柏桿菌陽(yáng)性，頭部皮下積液穿刺抽出白色粘稠膿性液體培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌。根據(jù)血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素治療3 d，體溫好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝臟CT 見(jiàn)肝臟占位較前變?。▓D1B），但病人出現(xiàn)言語(yǔ)含糊、左側(cè)肢體乏力等，伴多次癲癇大發(fā)作，出現(xiàn)意識(shí)障礙，神志嗜睡，復(fù)查頭部增強(qiáng)MRI示右側(cè)頂部顱板下條片狀長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR 呈高信號(hào)，范圍交前增大，腦膜強(qiáng)化，考慮腦膜炎，右側(cè)頂部頭皮軟組織感染并膿腫形成，右頂骨異常信號(hào)，骨髓炎可能（圖1C～E）。急診全麻下行右側(cè)硬膜下膿腫清除術(shù)，采取右側(cè)額顳頂部大骨瓣（圖1F、1G），術(shù)中見(jiàn)皮下及顳肌增厚、皮下積膿，頂部顱骨見(jiàn)部分侵犯破損，硬膜完整，腦壓高，硬膜下廣泛白色“苔樣”積膿（圖1H、1I），清除腦表面膿液后，見(jiàn)蛛網(wǎng)膜完整，予以慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗，去除骨瓣，置入2根皮下引流管。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，術(shù)后當(dāng)天體溫恢復(fù)正常，肌力恢復(fù)，神經(jīng)功能障礙消失。經(jīng)全療程30 d 聯(lián)合靜脈降階梯抗感染治療后，復(fù)查頭部CT及MRI見(jiàn)病灶消失（圖1J～L），恢復(fù)良好。出院時(shí)無(wú)發(fā)熱，GCS 評(píng)分15 分，mRS 評(píng)分1 分。術(shù)后隨訪(fǎng)1 年，肝臟超聲顯示病灶消失，無(wú)癲癇發(fā)作。

2 討論

硬膜下膿腫是膿液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的化膿性感染，臨床罕見(jiàn)，占顱內(nèi)化膿性感染的15%～20%，多由鄰近組織感染蔓延所致，病死率及致殘率較高。成人硬膜下膿腫最常見(jiàn)的原因是近組織感染所致，如副鼻竇炎、中耳乳突炎，也可由開(kāi)放性顱腦損傷、顱腦術(shù)后感染、腦內(nèi)膿腫破裂以及帽狀腱膜下感染等引起，偶見(jiàn)于血源性感染。本文病例存在肝臟感染病灶，考慮肝膿腫，抗生素治療后肝臟病灶明顯縮小，直至痊愈；當(dāng)時(shí)未行肝臟穿刺活檢術(shù)，但血培養(yǎng)明確致病菌，考慮肝膿腫導(dǎo)致膿毒癥并破壞血腦屏障導(dǎo)致急性硬膜下膿腫。該類(lèi)病人多以發(fā)熱伴頭痛起病，部分存在原發(fā)病灶癥狀及全身感染表現(xiàn)，大部分伴有癲癇發(fā)作。此類(lèi)病人CT平掃容易誤診為慢性硬膜下血腫或硬膜下積液，MRI增強(qiáng)掃描具有較高的診斷敏感性，MRI DWI可以顯示早期的硬膜下膿腫，并能同硬膜下血腫、硬膜下積液相鑒別，提高診斷準(zhǔn)確性。MRI 表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，腦膜或腦實(shí)質(zhì)可呈強(qiáng)化表現(xiàn)。這些病人必須考慮腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，僅懷疑腦膜炎或膿腫破裂進(jìn)入腦室系統(tǒng)且沒(méi)有腰椎穿刺術(shù)的禁忌癥時(shí)，才進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)。

治療上，癥狀較輕、無(wú)神經(jīng)功能障礙的病人，可予以藥物保守治療。因獲得病原學(xué)證據(jù)較為困難，可根據(jù)懷疑的原發(fā)感染部位予以經(jīng)驗(yàn)用藥，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)影像學(xué)結(jié)果及臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)持續(xù)神經(jīng)功能障礙、癥狀加重等，建議盡早手術(shù)治療。手術(shù)方式有開(kāi)顱手術(shù)、鉆孔引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。大部分學(xué)者首選開(kāi)顱手術(shù)方式，達(dá)到徹底清除膿液，解除對(duì)腦組織的壓迫目的，減少炎癥和毒素對(duì)腦組織和血運(yùn)的影響，術(shù)中獲得可靠的標(biāo)本行微生物培養(yǎng)。也有學(xué)者認(rèn)為鉆孔引流術(shù)效果較好。治療過(guò)程中，常規(guī)使用抗癲癇藥物，抗生素使用大多為聯(lián)合用藥，在獲得病原學(xué)證據(jù)前，常見(jiàn)的組合包括頭孢曲松、慶大霉素和甲硝唑，或者青霉素、慶大霉素和甲硝唑；根據(jù)藥物敏感性，抗生素方案通常改為氟氯西林、美羅培南或萬(wàn)古霉素。治療周期尚無(wú)定論，首選靜脈用藥2～6周，根據(jù)病情可調(diào)整為口服用藥維持2～4周。

總之，急性硬膜下膿腫存在診斷延誤風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)展快，預(yù)后差，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極治療，治療及時(shí)預(yù)后往往較好，少部分病人殘留神經(jīng)功能障礙或癲癇發(fā)作。