舒健，黃新蕎，王華夢

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州 646000）

隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學工程和計算機信息技術(shù)的飛速發(fā)展，放射診斷學已成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學中不可或缺的重要組成部分[1]。放射診斷學包含X線、CT、MRI等諸多門類，在疾病診斷、治療及療效評估中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，靈活掌握放射診斷學的知識點對臨床工作至關(guān)重要。2009年，上海市衛(wèi)計委開始實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“規(guī)培”）制度，隨著該制度的逐步推進，接受規(guī)培學習已經(jīng)成為每名醫(yī)師的必經(jīng)之路[2，3]。每年大量醫(yī)師加入我院放射科進行規(guī)范化培訓，新入科的規(guī)培學員學歷背景不同，工作經(jīng)歷、學歷、年齡差距大[4]，大部分臨床基礎(chǔ)較薄弱，臨床經(jīng)驗相對缺乏，主要原因在于：第一，大多數(shù)規(guī)培學員剛剛本科畢業(yè)，他們的知識內(nèi)容僅局限于大學本科教材，會記、會背疾病影像表現(xiàn)但不會閱片診斷。第二，臨床工作涉及神經(jīng)、呼吸、消化、心血管、泌尿生殖、骨骼等幾乎所有系統(tǒng)疾病，工作知識點繁雜，規(guī)培學員在校時課時數(shù)有限，從而致使課堂教授的疾病種類及深度有限，規(guī)培醫(yī)師實踐能力不足。第三，學員自主學習知識能力培養(yǎng)不夠、缺乏科研創(chuàng)新意識。傳統(tǒng)的影像教學模式仍是教師向?qū)W生單向傳輸知識，并且很少注重學員自主學習和科學研究創(chuàng)新能力培養(yǎng)的探究過程，學員自主學習能力培養(yǎng)不夠，且缺乏基本的影像學科研創(chuàng)新意識和思路。

現(xiàn)今，醫(yī)學教學模式和教育理念在不斷更新、各臨床學科之間，以及基礎(chǔ)和臨床學科之間的聯(lián)系越來越緊密。規(guī)培醫(yī)師在單純以教師為中心的傳統(tǒng)臨床教學模式培訓中對影像知識的掌握進展緩慢，不能很快獨立進行跨學科、多病種的疾病診斷，較難在短期內(nèi)適應(yīng)臨床工作需求。為此，我們結(jié)合自身及其他臨床科室經(jīng)驗，采用案例教學法（Case-based learning，CBL）+知識講座對我院放射科規(guī)培醫(yī)師進行培訓，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中出現(xiàn)的問題，并針對出現(xiàn)的問題，提出可行性建議，為完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果評價模式提供有益探討，為醫(yī)院管理者決策提供參考，具體介紹如下。

一、材料與方法

（一）培訓對象

2011年7月至2020年12月在我院放射科規(guī)范化培訓醫(yī)師共251名（平均年齡24 ± 1歲），其中男性73名，女性178名，從事專業(yè)均為放射診斷學。所有住培醫(yī)師均進行CBL+知識講座教學模式培訓。

（二）教學方法

1.案例教學法（Case-based learning，CBL）

CBL教學時間為每周一、周二、周四、周五早上8：00—9：00，分別由頭頸組、胸部組、腹部組、骨肌組四個亞專業(yè)組依次進行教學，由一線書寫報告醫(yī)師（含規(guī)培學員）選取疑難、典型及不典型病例并制作PPT，各組二線審核醫(yī)師（高級醫(yī)師和高年資中級醫(yī)師）輪流主持。首先一線書寫報告醫(yī)師（含規(guī)培學員）提供病例患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及相關(guān)臨床檢查等資料，再由主持人請學員閱片，主持人針對不同年級的學員提出難度不同的問題。比如：這個疾病應(yīng)當做DR檢查、消化道造影檢查、 CT 檢查還是MRI檢查？疾病病變部位和影像特征是什么？是否需要功能成像、血管重建、三維重建或補充其他臨床資料？疾病診斷和鑒別診斷是什么？哪些臨床資料和影像表現(xiàn)支持該診斷？主持人鼓勵學員獨立探索、構(gòu)建自己的知識體系，觀察學員動態(tài)，及時引導，把控全程，充分利用情境、協(xié)作等要素，發(fā)揮學員的主觀能動性，激發(fā)創(chuàng)造性思維。最后主持人總結(jié)病例要點和經(jīng)驗、教訓、分析其優(yōu)點及缺點。此外，每位病例提供者制作相關(guān)疾病的PPT（包含疾病概述、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、影像診斷、治療和預(yù)后、鑒別診斷及相關(guān)病例圖像展示等）進行詳細講解，以此鍛煉各位青年醫(yī)師自主學習知識及授課能力，培養(yǎng)臨床思維，并作為教學人才儲備。

CBL教學模式以圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）為基礎(chǔ)，醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system， HIS）獲取完整病史、影像圖片、病理報告完善資料，從“臨床—影像—診斷—病理證實”的縱向思維（圖1），以學員為主體闡述疑難病例、典型及不典型病例的影像表現(xiàn)，教師加以引導、分析和總結(jié)，從而增加規(guī)培學員對此類疾病的認知，提高學員觀察、分析、解決問題的能力，強化理論聯(lián)系實踐。再以“病理－影像－鑒別診斷－經(jīng)驗教訓分析”的逆向、橫向思維（圖1）增加規(guī)培學員對此類疾病的認知，再次返回影像進行鑒別診斷和總結(jié)經(jīng)驗教訓，有利于規(guī)培學員拓寬疾病診斷的思路以及增強不同疾病間鑒別診斷、橫向比較的能力。授課方式也不再是教師單純講解幻燈片，而是充分利用情境，發(fā)揮學員的主觀能動性。

2.知識講座

知識講座分為專業(yè)知識講座和文獻讀書報告，教學時間為每周三8：00—9：00、間隔周四19：00—21：00。每周三上午，首先由一位本院醫(yī)師（包括高級、中級及初級醫(yī)師）以多媒體形式進行放射診斷學專業(yè)知識講座，并對不同層次學員提出難度遞進的問題。專業(yè)知識講座結(jié)束后，由一位住培學員/研究生以多媒體形式進行讀書報告，報告內(nèi)容為國內(nèi)外最新英文文獻，以利于大家了解國際最新醫(yī)學科研進展。間隔周四晚上，由具有豐富教學經(jīng)驗的高級職稱或高年資中級醫(yī)師進行一次精煉的專業(yè)知識授課。此外，間隔周四晚上，由兩名規(guī)培醫(yī)師分別進行國內(nèi)外最新英文科研文獻分享。

專業(yè)知識講座內(nèi)容為放射診斷學常見疾病、易漏診和易誤診疾病的影像表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，大部分疾病結(jié)合其病理改變講授影像特征，使學員加深對疾病特性的認識和理解。內(nèi)容涵蓋神經(jīng)、呼吸、心血管、消化、泌尿、生殖等多個系統(tǒng)，有利于規(guī)培學員拓寬疾病診斷的思路以及增強不同疾病間鑒別診斷能力。科研文獻分享內(nèi)容包括：最新科研文獻學習、文獻檢索方法、醫(yī)學統(tǒng)計學方法及應(yīng)用；論文設(shè)計與課題設(shè)計、申報、實施；專利及成果申報等。規(guī)培醫(yī)師在學習的過程中掌握了文獻檢索方法，了解如何開展影像專業(yè)科研工作，分析了相關(guān)文獻的設(shè)計思路及臨床應(yīng)用，激發(fā)了求知欲和科研創(chuàng)造力，部分學員還加入了教師的科研團隊。規(guī)培醫(yī)師通過專業(yè)知識講座模式集中學習，以教師為主體，強化學員理論基礎(chǔ)，拓寬知識的深度和廣度，保證臨床工作的基本需求。規(guī)培醫(yī)師通過文獻讀書報告模式，以學員為主體，選取不同題材，培養(yǎng)學員科研思維和能力，鍛煉授課能力（圖1）。

圖1 教學新模式的組成及其意義

二、教學效果

參加我院放射科CBL+知識講座教學模式培訓學習過程中，學員提出疑難點和問題，通過各種方式反饋給老師，在培訓過程中老師就“問題及疑難點”進行討論、引導及提示，最后進行歸納總結(jié)，將疑難點及問題“各個擊破”。在這種模式下，學生是學習的主體，教師要通過正確的引導，營造民主、和諧、熱烈的教學氛圍，鼓勵各層次的學生積極參與，加強師生、同學之間的信息交流和反饋，使學生深刻領(lǐng)會和掌握所學的知識，并盡可能地將這些知識運用到實踐中去。絕大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師理論知識和科研能力均有很大提升，各項成績、能力素質(zhì)均有提高，對組織也有較大貢獻，充分調(diào)動了規(guī)培醫(yī)師學習的主觀能動性，問題分析更有深度和廣度，講課能力也得到了充分鍛煉，能在放射科日常工作中獨當一面，為醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高作出了貢獻。

三、討論

放射診斷學涉及面廣、知識點繁多，在疾病診斷、治療及療效評估中發(fā)揮著越來越重要的作用，更需要醫(yī)生“學到老，活到老”。我院是三級甲等醫(yī)院，每日來我科就診的患者非常多，放射科工作技師和診斷醫(yī)師的工作量非常龐大。放射科是一個專業(yè)技術(shù)性非常強的科室，規(guī)培醫(yī)師由于知識經(jīng)驗不足，很容易造成專業(yè)技術(shù)錯誤（誤診、漏診等），加上目前醫(yī)患關(guān)系緊張，規(guī)培醫(yī)師將會面臨很大的醫(yī)療風險，對整個科室乃至醫(yī)院的發(fā)展也會造成一定程度的不利影響。本基地規(guī)培學員眾多，學員在校期間學習理論知識有所遺忘，學員理論基礎(chǔ)和實踐技能水平參差不齊。因此，對規(guī)培醫(yī)師進行及時、有效、持續(xù)的放射診斷學專業(yè)知識培訓至關(guān)重要。同時，隨著醫(yī)學領(lǐng)域的飛速發(fā)展，使得社會對醫(yī)生的要求不能僅停留在“治病救人”的層面上，還要求醫(yī)生具備科研創(chuàng)新的能力[6]。

傳統(tǒng)的教學模式基本都是“以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心”的“主題導向?qū)W習方法(subject-based learning，SBL)”的填鴨式教學模式［1，5］。教師作為課堂的中心，占主導地位，具有豐富的教學經(jīng)驗，且與時俱進地補充新的資料，這種教學方法強調(diào)理論學習的深度和廣度，認真聽講的學員能夠抓住考試重點。然而放射診斷學知識點繁雜，規(guī)培學員只是被動接受，使得學員的主動性不高，思維創(chuàng)造性、創(chuàng)新能力被嚴重壓制。集中授課階段基本采用教師灌輸式教學，但一定程度上忽略了學員主觀能動性，自主學習能力不能得到有效的提高，師生之間缺乏平等和諧的關(guān)系和溝通，教學效果得不到有效保障[7，8]。

優(yōu)化的教學模式是采用“CBL+知識講座”的方式，能夠“翻轉(zhuǎn)課堂”，同時以學員、教師為主體。CBL教學模式主要優(yōu)點是以學員為主體進行案例教學，多媒體課件以其圖文并茂、信息量大的優(yōu)點[9]，促進學員自主學習、自主探索，通過教師的正確引導，并以傳統(tǒng)多媒體教學模式進行補充，加強師生之間的信息交流和反饋，營造和諧、熱忱的教學氛圍，使各位學員均能從中獲益，鞏固已有知識并吸取經(jīng)驗教訓。文獻讀書報告教學模式主要優(yōu)點是教師解放思想、尊重規(guī)培學員的主體地位，規(guī)培醫(yī)師在學習的過程中掌握了文獻檢索方法，了解如何開展影像專業(yè)科研工作，分析文獻的設(shè)計思路及臨床應(yīng)用，激發(fā)了學生的求知欲、科研熱情和創(chuàng)造沖動，部分學員還主動加入了教師的科研團隊。專業(yè)知識講座由高級或高年資中級醫(yī)師進行知識點的引導，以教師為主體，緊抓知識重點及要點，傳授經(jīng)驗教訓，拓展知識的廣度和深度，使得學員們對某個疾病的影像學表現(xiàn)有一個整體掌握。在優(yōu)化的教學模式的過程中也存在一些問題需要進一步改進。首先，學生在全新的教學模式上，從被動接受知識變成了主動學習，因缺乏經(jīng)驗，可能導致部分學生在知識的海洋中迷失，故在教學過程中應(yīng)當采取循序漸進的方法，在充分總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上穩(wěn)步前進。其次，學員自主CBL教學過程中，前期部分學員選取病例欠妥，需要求輪值主持人把關(guān)、保證病例的教學意義。再次，部分專業(yè)知識講座采取大量圖片與文字的PPT教學，有時教學內(nèi)容略顯枯燥，要求主講者優(yōu)化講課內(nèi)容、格式和講解風格。最后，部分教師在這一新的教學模式投入精力相對較少，影像教學質(zhì)量。相信隨著時間累及經(jīng)驗教訓，上述問題可以找到相應(yīng)的解決方法，必將穩(wěn)步提升放射診斷學的教學質(zhì)量，讓規(guī)培學員和規(guī)培教師都有所收獲。

基于綜合能力培養(yǎng)的放射診斷學教學模式，為規(guī)培學員提供了更多的學習選擇，也給教師帶來了壓力和挑戰(zhàn)，符合現(xiàn)代醫(yī)學的教學理念，有效地提高了教學水平。著重對規(guī)培學員進行臨床實踐和科研兩方面的能力培養(yǎng)，內(nèi)容上建立以“CBL+知識講座”的影像學教學平臺，形式多樣的授課方式，旨在培養(yǎng)臨床和科研齊頭并進的能力型醫(yī)學高端人才。