王 紅,馬曉峰,許 萍,高 琴

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯指傳導(dǎo)通路障礙導(dǎo)致心臟房室阻滯引發(fā)的疾病，其主要表現(xiàn)為心絞痛、頭暈、乏力等癥狀，多由心肌梗死引發(fā)[1-5]。人工心臟起搏器植入術(shù)指將起搏器與通過靜脈進(jìn)入心臟的電極導(dǎo)線連接，產(chǎn)生電脈沖，并通過電極導(dǎo)線傳輸?shù)叫呐K，刺激心肌，導(dǎo)致心臟收縮泵血的微創(chuàng)手術(shù)，囊袋感染則為該手術(shù)常見并發(fā)癥[6]。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯典型心電圖特征為心室率與心房率分離，心室率慢于心房率，因而臨床通常予安裝臨時(shí)或永久起搏器治療，以通過心臟起搏器24 h“監(jiān)管”來預(yù)防由于心率減慢而引起的不良結(jié)局[7]。相關(guān)調(diào)查顯示，臨床約有1%的患者在安裝永久起搏器后會出現(xiàn)感染或損傷[8]。當(dāng)感染發(fā)生后會使起搏器與電極受累，影響心臟結(jié)構(gòu)和功能，嚴(yán)重者可威脅患者生命安全。因此，了解Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者起搏器植入術(shù)后導(dǎo)致囊袋感染的影響因素，對預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生及改善患者生活質(zhì)量有重要意義。目前，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者起搏器植入術(shù)后囊袋感染影響因素的報(bào)道相對較少，且不全面。本研究探究Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯起搏器植入術(shù)后囊袋感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，旨在為臨床提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年5月—2021年5月于我院就診行起搏器植入術(shù)的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯100例，并在術(shù)后隨訪1年，將隨訪期間發(fā)生囊袋感染的15例設(shè)為感染組，將未發(fā)生感染的85例設(shè)為非感染組。納入標(biāo)準(zhǔn)：感染組均滿足《心律失常植入裝置感染與處理的中國專家共識(2013)》[9]中囊袋感染診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，入選研究對象均行永久起搏器植入術(shù)，經(jīng)影像學(xué)檢查滿足相關(guān)手術(shù)指征；以往未發(fā)生過Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，均為心肌梗死診療后經(jīng)心電圖檢查表現(xiàn)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥55%，預(yù)期生存時(shí)間>12個(gè)月；研究對象或家屬愿意配合本研究并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他嚴(yán)重心臟疾患,如心臟瓣膜狹窄或(和)閉合不全、先天性心臟病、心功能下降等；并發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或臟器功能不全；無法配合本研究隨訪1年患者或入組前近6個(gè)月有其他大手術(shù)史；惡性腫瘤；入組前存在房顫；合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 收集患者臨床基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、心功能分級、合并糖尿病或高血壓病情況、起搏器種類、起搏器植入時(shí)間及次數(shù)、囊袋大小、血腫情況、切口愈合情況、貧血、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物情況及術(shù)前血清蛋白與血紅蛋白水平等。

1.3觀察指標(biāo) 比較感染組與非感染組臨床基線資料，分析導(dǎo)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者起搏器植入術(shù)后囊袋感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1感染組與非感染組臨床基線資料比較 2組合并糖尿病、起搏器種類、起搏器植入時(shí)間及次數(shù)、囊袋血腫情況、切口愈合情況、貧血、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物情況及術(shù)前血清蛋白與血紅蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯起搏器植入術(shù)后囊袋感染與非感染患者臨床基線資料比較

2.2起搏器植入術(shù)后囊袋感染危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量納入多因素Logistic回歸分析，篩選標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，以是否發(fā)生囊袋感染為因變量，賦值：發(fā)生感染=1，未發(fā)生感染=0，自變量賦值見表2。結(jié)果顯示，合并糖尿病、起搏器植入時(shí)間≥3 h、起搏器植入次數(shù)≥2次、發(fā)生囊袋血腫、切口愈合不良、發(fā)生貧血、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物、術(shù)前血清蛋白及血紅蛋白水平低為導(dǎo)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯起搏器植入術(shù)后囊袋感染的影響因素(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表2 起搏器植入術(shù)后囊袋感染危險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析自變量賦值

表3 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯起搏器植入術(shù)后囊袋感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯指心房率與心室率分離，心臟搏動(dòng)不受竇房結(jié)的控制，心率多在每分鐘50次以上，為室性心律失常的一種，患者常有胸悶、氣短等癥狀，其為植入起搏器的絕對指征[10]。起搏器植入后被人體組織包裹，產(chǎn)生正常的炎癥反應(yīng)、瘢痕組織形成及重塑過程，之后便形成了包裹性的起搏器囊袋。起搏器囊袋發(fā)生感染概率為2%左右，一旦未及時(shí)采取措施處理將會影響起搏器功能，甚至引發(fā)血流感染，不利于其預(yù)后[11-12]。因而，精確分析其引發(fā)囊袋感染的相關(guān)影響因素，采取針對性措施干預(yù)，對預(yù)測和避免Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯起搏器植入術(shù)后囊袋感染、促進(jìn)患者恢復(fù)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，感染組與非感染組合并糖尿病、起搏器種類、起搏器植入時(shí)間及次數(shù)、囊袋血腫情況、切口愈合情況、貧血、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物情況及術(shù)前血清蛋白與血紅蛋白水平等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王小鵬等[12]研究相似。提示以上指標(biāo)與Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯起搏器植入術(shù)后囊袋感染發(fā)生具相關(guān)性。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者合并糖尿病、起搏器植入時(shí)間≥3 h、起搏器植入次數(shù)≥2次、發(fā)生囊袋血腫、切口愈合不良、發(fā)生貧血、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物、術(shù)前血清蛋白及血紅蛋白水平低為導(dǎo)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯起搏器植入術(shù)后囊袋感染發(fā)生的影響因素。相關(guān)研究表明，合并糖尿病會增加起搏器植入術(shù)后囊袋感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-15]，分析原因?yàn)?，合并糖尿病的Ⅲ度房室傳?dǎo)阻滯患者由于機(jī)體血糖、血漿滲透壓均處于高水平，為病原菌增殖提供了有利條件，加之白細(xì)胞功能明顯被抑制，下調(diào)了巨噬細(xì)胞自身吞噬能力，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能及對外界抵抗力低下，自主清除病原菌能力受限，因而極易引發(fā)感染；起搏器植入時(shí)間即手術(shù)時(shí)間過長也會導(dǎo)致感染，操作時(shí)間長意味著手術(shù)創(chuàng)口暴露時(shí)間延長，囊袋內(nèi)容物在外界暴露概率升高，其創(chuàng)口接觸病原菌概率與囊袋病原菌繁殖概率均升高，極易導(dǎo)致囊袋感染[16-17]；起搏器植入次數(shù)過多會引發(fā)感染，操作次數(shù)過多會造成囊袋區(qū)缺乏營養(yǎng)，對其周圍組織造成損傷更大，易導(dǎo)致瘢痕形成，進(jìn)而提高了囊袋破潰及感染風(fēng)險(xiǎn)[18]；另外，切口脂肪液化提示愈合不良，可能會造成無菌性壞死、血腫及死腔形成，減弱了局部組織對病原菌的抵抗，進(jìn)而使囊袋感染概率升高[19]；囊袋血腫及貧血、術(shù)前血清蛋白與血紅蛋白水平低會誘發(fā)囊袋感染，其預(yù)示患者機(jī)體抵抗力較弱，處于營養(yǎng)不良和炎癥反應(yīng)活躍狀態(tài)，對外界病原菌侵犯抵抗能力變?nèi)?，自身修?fù)能力降低，從而易導(dǎo)致感染[20-21]。

周曉娟等[22]研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)長與次數(shù)、切口愈合情況、患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)為引發(fā)囊袋感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其列線圖模型將各因素整合可較好預(yù)測囊袋感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對感染針對性預(yù)防方案的制訂具重要指導(dǎo)意義。而本研究由于樣本量較小，樣本選取范圍局限，且未分析各因素對囊袋感染發(fā)生的預(yù)測效能，使研究結(jié)果具一定偶然性，應(yīng)擴(kuò)大樣本容量和選取范圍，并聯(lián)合各因素進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述，合并糖尿病、起搏器植入時(shí)間與次數(shù)、囊袋血腫及切口愈合情況、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物情況及術(shù)前機(jī)體營養(yǎng)水平為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯起搏器植入術(shù)后囊袋感染的獨(dú)立影響因素，臨床可依據(jù)上述影響因素預(yù)測囊袋感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并制訂個(gè)體化干預(yù)措施，以促進(jìn)患者恢復(fù)，改善預(yù)后。