邊興花,許 鵬

近年，由于功能區(qū)腦腫瘤的患病率不斷升高，功能區(qū)腦腫瘤摘除術(shù)的臨床推進變得極其緊迫[1]。腦功能區(qū)病灶切除術(shù)需要在患者處于清醒狀態(tài)下定位及切除病灶，規(guī)避麻醉藥物對大腦皮質(zhì)神經(jīng)功能定位及神經(jīng)電生理監(jiān)測的影響，配合手術(shù)組醫(yī)師進行指令反饋，對神經(jīng)功能區(qū)狀況做出評估，從而精確定位腦皮質(zhì)神經(jīng)解剖和功能，更大限度防止功能區(qū)損害[2]。同時，在術(shù)中喚醒階段，手術(shù)操作、手術(shù)組醫(yī)師的指令動作及手術(shù)室的場景刺激等均可引起患者機體應激反應過度，造成氧自由基形成與清除平衡受損，形成機體氧化應激損傷，而氧自由基對腦神經(jīng)細胞增殖、凋亡及基因轉(zhuǎn)錄起關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用[3]。故術(shù)中喚醒技術(shù)是圍術(shù)期需要重視的問題，但此技術(shù)也對麻醉管理提出了更高的標準[4]。既往臨床靜脈全麻常用藥(如瑞芬太尼復合丙泊酚)，用于此技術(shù)中臨床效果不甚理想[5]。右美托咪定具備鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、易喚醒和無呼吸抑制等特性，是功能神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉的有效藥物[6]。已有資料報道，在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中，右美托咪定對提高患者喚醒質(zhì)量、縮短喚醒時長、減少不良反應和維持血流動力學穩(wěn)定效果較好[7]。因此，為研究右美托咪定用于腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒麻醉的價值，我院將右美托咪定用于腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒麻醉中，并觀察其對患者神經(jīng)功能及氧化應激指標超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年5月—2021年5月我院收治的擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者60例。納入標準：經(jīng)腦電子計算機斷層掃描、磁共振等影像學檢查確定腦功能區(qū)占位病變，需術(shù)中喚醒輔助手術(shù)切除治療[8]；年齡18～50歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[9]Ⅰ～Ⅲ級；所有患者及家屬均知情，且簽署知情同意書。排除標準：術(shù)前已有運動或認知、重要臟器功能障礙；存在癲癇持續(xù)發(fā)作及胃食管反流、嚴重腦水腫；合并心腦血管疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病或睡眠呼吸暫停綜合征患者；伴有嚴重精神疾病或認知功能障礙者；近期服用糖皮質(zhì)激素及(或)鎮(zhèn)靜藥物史；同時參與其他項目研究者。根據(jù)麻醉方法分為觀察組和對照組，每組30例。2組性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批號2019-8號)。

1.2方法 入室后囑術(shù)中應該配合的情形，進行血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)測等，建立靜脈通路，貼BIS電極，充分表面麻醉后置入鼻咽通氣道，用1%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20060137)行頭皮切口處皮下局部浸潤麻醉。翻身擺好體位后固定頭架，常規(guī)輸氧，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，以適量過度通氣。麻醉誘導：2組麻醉誘導方案均選用丙泊酚(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20084531)50～60 μg/(kg·min)、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20143314)0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈泵注，并間歇注射維庫溴銨(湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20084581)2～4 mg。在麻醉誘導前10 min觀察組予以右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20110097)負荷劑量1 μg/kg靜脈滴注，對照組則以芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508)負荷劑量2 μg/kg輸注；麻醉維持：觀測BIS降至50以內(nèi)且不能喚醒時，2組均以微量注射泵自動增減丙泊酚輸注速率，瑞芬太尼靶控輸注，繼續(xù)靜脈間歇輸注維庫溴銨。觀察組右美托咪定濃度調(diào)至0.2～0.7 μg/(kg·h)持續(xù)泵注；對照組則持續(xù)輸注芬太尼2 μg/(kg·h)；麻醉喚醒：開顱取出顱骨瓣后，調(diào)節(jié)麻醉深度，準備喚醒。待患者對言語指令有反應時停藥，行術(shù)中B超定位病灶界線，電生理刺激確認功能區(qū)，成功定位后再度按上述2組方案維持全麻至術(shù)畢。

1.3觀察指標 ①統(tǒng)計并記錄2組術(shù)中喚醒前麻醉用藥量(丙泊酚用藥量、瑞芬太尼用藥量、維庫溴銨用藥量)、喚醒前麻醉時間、喚醒時間。②神經(jīng)受損情況：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d采用神經(jīng)功能缺損量表(NFA)評估神經(jīng)功能受損情況，分值越低表示神經(jīng)功能受損情況越輕。③血清學指標比較：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d采動脈血2 ml抗凝保存，5000 r/min離心5 min分離血清，采用化學法(試劑盒購自南京建成生物工程研究所)檢測SOD、MDA；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(試劑盒購自連泛邦化工技術(shù)開發(fā)有限公司)檢測中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白質(zhì)(S100β)。所有檢測操作均嚴格按照說明書進行。④統(tǒng)計并記錄2組喚醒期間不良反應發(fā)生情況：主要包括嗆咳、躁動、心動過速、血壓升高等。

2 結(jié)果

2.1喚醒前麻醉用藥量、喚醒前麻醉時間、喚醒時間比較 觀察組喚醒前丙泊酚、瑞芬太尼用藥量少于對照組，喚醒時間短于對照組(P<0.05)；2組維庫溴銨用藥量及喚醒前麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者喚醒前麻醉用藥量及喚醒前麻醉時間、喚醒時間比較

2.2神經(jīng)受損情況 2組術(shù)后NFA評分均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者手術(shù)前后神經(jīng)受損情況分)

2.4喚醒期間不良反應發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生不良反應4例(13.33%)，其中躁動、心動過速各1例，血壓升高2例；對照組發(fā)生不良反應11例(36.67%)，其中嗆咳1例，躁動2例，心動過速和血壓升高各4例。觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

相關(guān)研究報道，患者神經(jīng)功能取舍與病灶切除程度是腦功能區(qū)病灶切除術(shù)的根本矛盾，術(shù)中腦功能區(qū)定位越精準，越能保護病變周圍功能區(qū)正常組織[10]。常規(guī)全麻下病灶切除術(shù)易損傷正常腦功能區(qū)，因此神經(jīng)外科領先理念確立了對腦部病灶開展精準定位及切除，以滿足臨床在保障腦功能需求的同時，盡量切除腦功能區(qū)病灶[11]。確?；颊叩纳尜|(zhì)量，探尋在不產(chǎn)生或降低術(shù)后腦功能障礙情況下最大限度地切除腦功能區(qū)病灶，已成為神經(jīng)外科和麻醉科亟待解決的課題[12]。術(shù)中喚醒麻醉是在腦功能區(qū)手術(shù)中喚醒患者，患者根據(jù)需要對語言文字或肢體語言、指認圖像等做出反應，根據(jù)神經(jīng)電刺激定位腦功能區(qū)病灶，以界定切除區(qū)域，術(shù)中流程涵蓋麻醉-清醒-麻醉[13]。目前芬太尼和丙泊酚是常用于術(shù)中喚醒麻醉的藥物，可在具體應用中，其輸注量難免會高過開顱手術(shù)喚醒時患者所需的實際麻醉深度，造成喚醒時鎮(zhèn)靜延遲，術(shù)中不良事件較多[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組喚醒時間短于對照組，喚醒前丙泊酚、瑞芬太尼用藥量少于對照組，提示常規(guī)麻醉基礎上予以右美托咪定對于縮短術(shù)中喚醒麻醉下腦功能區(qū)手術(shù)患者的喚醒時間及減少麻醉用藥相較于芬太尼有顯著優(yōu)勢。

右美托咪定是一種衍生于咪唑類藥物的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑[15-17]，其在麻醉中的鎮(zhèn)靜效用可以被喚醒，類似自然睡眠的非快速動眼期，患者在無外界干擾的情形下處在睡眠狀態(tài)，但易被語言刺激喚醒，完成手術(shù)組醫(yī)師指令動作，刺激消退后又快速進到睡眠狀態(tài)[18-22]。

表3 2組擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者血清學指標比較

已有研究認為，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果對腦功能區(qū)手術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測無干擾，且可維持血流動力學的穩(wěn)定、減少麻醉劑及阿片類藥的劑量，抗寒戰(zhàn)[23]。也有研究顯示，右美托咪定可以提升腦功能區(qū)手術(shù)患者喚醒的質(zhì)量[24]。由于這些特性，可能讓右美托咪定喚醒時間與術(shù)中麻醉用藥量明顯少于芬太尼。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后NFA評分高于術(shù)前，但觀察組低于對照組。提示常規(guī)麻醉基礎上予以右美托咪定能顯著提升術(shù)中喚醒麻醉下腦功能區(qū)手術(shù)患者的腦功能區(qū)神經(jīng)保護。減輕腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)后患者神經(jīng)功能障礙是神經(jīng)外科的難題之一，唯有患者處于清醒狀態(tài)，即術(shù)中需要喚醒，方能達成神經(jīng)電生理檢測，明確手術(shù)區(qū)的神經(jīng)功能，這也為術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛帶來了難題。芬太尼、丙泊酚等應用可一定程度達到上述條件，但存有呼吸抑制等隱患[25]。頊晉昆等[26]研究報道，右美托咪定誘導睡眠形成的腦電圖與非快速動眼期睡眠相似，是術(shù)中喚醒的良好鎮(zhèn)靜藥。另有研究表明，予以右美托咪定術(shù)中喚醒可以使患者在圍術(shù)期有更佳的舒適感，雖無法確保完全避免術(shù)后神經(jīng)功能損傷并發(fā)癥的產(chǎn)生，但也更大限度保障了圍術(shù)期患者的身心穩(wěn)定[27]。邊興花等[28]研究結(jié)果也顯示，予以右美托咪定術(shù)中喚醒可顯著改善腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)功能。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后S100β、MDA水平低于術(shù)前，SOD水平高于術(shù)前；觀察組術(shù)后S100β、MDA水平低于對照組，術(shù)后SOD水平高于對照組。提示與術(shù)前比較，常規(guī)麻醉基礎上予以右美托咪定能顯著減輕腦功能區(qū)手術(shù)患者術(shù)后氧化應激反應。S100β是反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要生物標志物，其血清水平與腦損害呈正相關(guān)；MDA是一種小而活潑的有機分子，廣泛存在于真核生物中，可誘發(fā)細胞凋亡，其血清水平提高反映機體受自由基攻擊嚴重；SOD是生物最重要的內(nèi)源性自由基清除分子，可避免機體正常細胞遭受氧化損傷，其血清水平能有效反映機體消除氧自由基的能力。有研究顯示，各種麻醉方式、麻醉藥物及劑量均會不同程度的導致機體發(fā)生氧化應激反應，積極改善腦功能區(qū)手術(shù)患者氧化應激反應狀態(tài)，有助于減少患者心腦血管意外等并發(fā)癥的產(chǎn)生，改善患者預后[29]。另有研究結(jié)果顯示，右美托咪定不僅能提升患者在肺癌根治術(shù)中恢復雙肺通氣后機體的氧合，還能降低血清MDA含量，提升SOD活性[30]。本研究結(jié)果表明，右美托咪定能減輕腦功能區(qū)手術(shù)患者術(shù)后氧化應激反應，考慮是由于右美托咪定與α2受體結(jié)合，緩解去甲腎上腺素大量釋放誘發(fā)的氧自由基反應，使S100β、MDA水平減低，SOD水平提升，利用改善機體抗氧化劑與氧化劑間的平衡，從而緩解了氧化應激反應。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組，提示常規(guī)麻醉基礎上予以右美托咪定能減輕術(shù)中喚醒麻醉下腦功能區(qū)手術(shù)的不良反應?？紤]是右美托咪定的應用顯著降低了術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量，可降低麻醉藥導致的不良反應；同時也降低了體動的出現(xiàn)頻次，讓患者在喚醒期間更舒適，避免顱內(nèi)壓升高，也提升了術(shù)中操作的安全性。

綜上，在常規(guī)麻醉基礎上予以右美托咪定能縮短術(shù)中喚醒麻醉下腦功能區(qū)手術(shù)患者喚醒時間，減少部分麻醉用藥量，可較好保護患者腦功能區(qū)神經(jīng)功能，減輕氧化應激反應，降低不良反應發(fā)生率。