馬小茹，閆春芳，史清濤，李志軍，李桂青，張同樂，楊曉雪

急性心肌梗死(AMI)由冠狀動脈急性持續(xù)缺血、缺氧所致，亦是心血管病中最普遍的危急癥之一，具備發(fā)病急、病死率高、病情不穩(wěn)定等特性，威脅患者生命安全[1]。AMI發(fā)生后立即采用溶栓治療，可避免梗死范圍逐步增大，也可使冠狀動脈再通，盡早恢復心肌功能，減少并發(fā)癥，因此在適宜的情形下，及時溶栓治療具有重要的臨床意義[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，一種新型纖溶酶原激活劑——替奈普酶(TNK-tPA)對陳舊性血栓具有明顯的溶栓作用[3]。本研究探討了TNK-tPA對AMI患者溶栓臨床療效及心功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月—2021年10月我院收治的AMI 120例。納入標準：均符合診療指南[4]中相關診斷標準；年齡≥18歲；發(fā)病至送院時間≤6 h；患者就診90 min內不能直接行經皮冠狀動脈介入術或患者及家屬拒絕直接行經皮冠狀動脈介入術；獲得研究對象及其家屬的知情同意。排除標準：合并惡性腫瘤或嚴重肝腎功能障礙；溶栓禁忌證；有腦出血史；入組前3個月內有創(chuàng)傷史；入組前2周內有活動性出血；同時參與其他項目研究者。按治療方法分為觀察組和對照組各60例。觀察組男26例，女34例；年齡49～78(62.12±4.31)歲；發(fā)病至送院時間2～6(4.69±1.07)h；梗死部位：下壁21例，前壁18例，前間壁11例，廣泛前壁10例。對照組男34例，女26例；年齡45～76(63.16±6.98)歲；發(fā)病至送院時間2～6(4.58±0.62)h；梗死部位：下壁15例，前壁22例，前間壁15例，廣泛前壁8例。2組性別、年齡、梗死部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批號：2016-27)。

1.2方法 根據心內科檢測規(guī)定開展各項常規(guī)檢查，且溶栓時需每隔30 min行心電圖監(jiān)測。2組溶栓前均給予阿司匹林(吉林省百年六福堂藥業(yè)有限公司，國藥準字H22021567)300 mg、氯吡格雷(河南普瑞制藥有限公司，國藥準字H20143419)300 mg頓服。對照組給予阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，國藥準字SJ20160055)10 mg靜脈推注，隨即在90 min內靜脈推注完阿替普酶90 mg；觀察組給予TNK-tPA(廣州銘康生物工程有限公司，國藥準字S20150001)16 mg靜脈注射5～10 s，取無菌注射用水2 ml，沖洗。2組溶栓治療同時予以普通肝素(成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021396)800～1000 U/h，持續(xù)泵注48 h。48 h后改為低分子肝素鈣(海南通用同盟藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010300)6000 U皮下注射，2/d，連用5 d。

1.3觀察指標

1.3.1冠狀動脈再通情況：觀察2組溶栓治療后6 h內不同時點冠狀動脈再通情況。依照冠狀動脈再通標準[5]：①心電圖顯示較溶栓治療前ST段抬高的下降幅度>1/2；②溶栓治療后胸痛或放射痛癥狀緩解，甚至完全消失；③血清心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)達峰時間提前；④溶栓治療后發(fā)生短暫性心律失常。具備以上2項及多項則診斷為冠狀動脈再通，但不包括②+④。

1.3.2心功能指標：采用美國生產的ATL-T型彩色多普勒超聲心動圖檢測并記錄患者治療前后左心室射血分數(LVEF)、心排血量(CO)、每搏量(SV)。

1.3.3血清心肌損傷標志物及其峰值與達峰時間比較：患者溶栓前采血1次，溶栓后至發(fā)病24 h內每間隔2 h采血1次，發(fā)病后24 h～3 d每間隔12 h采血1次，之后每天采血1次至發(fā)病后7 d，檢測血清CK-MB、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌紅蛋白(MYO)水平，若上述標志物仍未恢復正常，則每2天再采血1次直至恢復正常。取靜脈血4 ml，存儲于非抗凝試管中，靜置15 min以上，3000 r/min離心10 min取血清，若無法立即檢測則將血清存儲在-20 ℃冰柜中待用。應用法國Bio Mérieux公司生產的全自動免疫熒光酶標儀檢測CK-MB、cTnI、MYO水平，試劑均由原公司提供。所有操作按儀器及配套試劑盒的說明書嚴格進行。

1.3.4并發(fā)癥發(fā)生情況：2組溶栓后觀察30 d，統(tǒng)計并記錄并發(fā)癥(包括再梗死、心力衰竭、嚴重心律失常等)及病死發(fā)生情況。

2 結果

2.1溶栓后6 h內不同時點冠狀動脈再通情況 觀察組溶栓后6 h內不同時點冠狀動脈再通率均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組AMI溶栓后6 h內不同時點冠狀動脈再通情況比較[例(%)]

2.2心功能指標比較 2組溶栓后LVEF、CO、SV均高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組AMI溶栓前后心功能指標比較

2.3血清心肌損傷標志物水平比較 2組溶栓后CK-MB、cTnI、MYO水平均低于溶栓前，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組AMI溶栓前后血清心肌損傷標志物水平比較

2.4血清心肌損傷標志物峰值及達峰時間比較 觀察組溶栓后CK-MB、cTnI峰值低于對照組，達峰時間短于對照組(P<0.01)。2組溶栓后MYO峰值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組溶栓后MYO達峰時間短于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組AMI溶栓后血清心肌損傷標志物峰值及達峰時間比較

2.5并發(fā)癥及病死率 觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例(5.00%)，其中心力衰竭1例，嚴重心律失常2例；對照組發(fā)生并發(fā)癥11例(18.33%)，其中再梗死和心力衰竭各3例，嚴重心律失常5例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；2組均死亡1例(1.67%)，2組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

AMI是極嚴重、危害極大的心血管病之一，部分患者有較典型的臨床表現(xiàn)，如胸骨后劇烈痛感和不同類型的心律失常，部分患者還可發(fā)生心力衰竭、休克和心搏驟停[6-7]。針對AMI再灌注治療至關重要[8]。目前國內大部分醫(yī)院對AMI采用靜脈溶栓治療[9]。

本研究結果顯示，觀察組溶栓后6 h內不同時點再通率均高于對照組，提示予以TNK-tPA對AMI行溶栓治療可顯著提高再通率。及時有效開通梗死相關動脈，可發(fā)揮急救心肌細胞、減小梗死范圍、保持心室正常舒縮功能等作用[10]。TNK-tPA是纖溶酶原激活物的突變體，具有更長的半衰期，對1型纖溶酶原活化物抑制劑(PAI-1)的抵抗效果更強[11-13]。因TNK-tPA半衰期長，可單次劑量注射，使高濃度溶栓治療短時間內起效，理論上可提高再灌注率；而對PAI-1更強的抵抗效果不僅可提高再通成功率，還能抑制血小板聚集[14]。

本研究結果表明，觀察組溶栓后LVEF、CO、SV高于對照組，提示予以TNK-tPA對AMI行溶栓治療能促進心功能的改善?，F(xiàn)代病理學分析表明，AMI患者臨床體征為左心室功能受損，且由于血供缺乏，會繼續(xù)加速左心室擴張，甚至發(fā)生左心室重構，因此在臨床治療期，改善患者心肌功能為臨床治療的關鍵[15-16]。LVEF、CO、SV均為臨床評估心功能的敏感指標。本研究結果顯示，觀察組溶栓后LVEF、CO、SV水平高于對照組，分析原因可能與TNK-tPA具備高纖維蛋白選擇性相關，TNK-tPA可以選擇性地作用于血栓表面并直接滲入血栓內部，加速溶栓，迅速恢復心肌血供，縮小心肌梗死區(qū)域，進而改善心功能，因而在臨床治療心血管疾病中效果顯著[17]。

本研究結果表明，觀察組溶栓后CK-MB、cTnI、MYO水平低于對照組，且達峰時間短于對照組，CK-MB、cTnI峰值低于對照組，提示對AMI予以TNK-tPA溶栓治療可更有效緩解患者心肌損傷。CK-MB是主要分布于心肌細胞的心肌酶學標志物[18-21]；當心肌損傷后，會提高細胞膜通透性，cTnI及其復合體可迅速進到細胞間質，并出現(xiàn)于外周血中。因而，cTnI也可當作早期AMI檢測的一種指標[22]；MYO是肌細胞中的氧結合蛋白，心肌內富含MYO，因其相對較低的分子量，在心肌發(fā)生損傷后會被迅速釋放入外周血，可當作特異性指標診斷AMI[22]；相較其他纖溶酶原激活劑，TNK-tPA內在致血栓作用更低，具備更強的血栓溶解功能，對富含血小板的血栓效果更明顯，血管再通更及時、持久[23-25]。其他溶栓劑90 min方能實現(xiàn)的血流分級Ⅲ級血流量，予TNK-tPA溶栓于1 h便可實現(xiàn)，可能與單次劑量注射給藥有關[26]。同時，本研究顯示，觀察組血清CK-MB、cTnI及MYO水平可更快達到峰值，此為心肌酶于再灌注后從不可逆損傷的心肌細胞內被迅速釋放入血所致，因此上述血清標志物在血液中的水平明顯上升，進而達峰時間得以提前，促進了冠狀動脈再通[27]。

本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示予以TNK-tPA對AMI行溶栓治療用藥安全。作為第三代溶栓藥物TNK-tPA與一、二代溶栓藥物相比，其優(yōu)勢特性之一為具備良好的選擇性，幾乎不干擾機體纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)，減少了不良事件發(fā)生[28]。已有研究指出，TNK-tPA具有更強的纖維蛋白特異性，造成出血性疾病的風險較小[29]。

綜上，TNK-tPA對AMI患者行溶栓治療可顯著提高冠狀動脈再通率，促進心功能的改善，有效緩解患者心肌損傷，且用藥安全。