楊 柳 倪 維 彭 麗

1.湖北省中醫(yī)院 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 湖北省中醫(yī)藥研究院檢驗科，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 湖北省中醫(yī)藥研究院輸血科，湖北武漢 430061

隨著環(huán)境、生活等因素的影響，膀胱癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1-2]。其中，有90%的膀胱癌會演變?yōu)橐菩心蚵飞掀ぜ毎?，其?0%～85%的移行尿路上皮細胞癌會發(fā)展為惡性程度較低的非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）[3]。研究顯示[4]，接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）的高級別NMIBC患者中常發(fā)生術(shù)后尿路感染（urinary tract infections，UTI）。本研究擬通過回顧性分析TURBT 后UTI 患者，調(diào)查病原菌分布情況及其危險因素，旨在為臨床制訂合理的抗感染對策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年1 月至2020 年12 月湖北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）TURBT 治療的NMIBC 患者318例，男158 例，女160 例；年齡42～87 歲，平均（61.69±12.94）歲；腫瘤位點：單發(fā)202 例，多發(fā)116 例；細胞分型：G1期164 例，G2期154 例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?36 例，高血壓150 例，慢性支氣管炎157 例；術(shù)中出血量50～250 ml；術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～10 d；中醫(yī)證型：脾腎虧虛126 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過（HBZY2021-C31-01），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：首診病理分期編組屬于T1、Ta期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有感染性疾病或服用抗菌藥物；②全腹見上尿路腫瘤和盆腔周圍見異常腫大淋巴結(jié)；③心肝腎功能不全；④外院術(shù)后轉(zhuǎn)入我院；⑤合并其他器官惡性腫瘤；⑥臨床資料不全。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 NMIBC 西醫(yī)診斷 未在上皮內(nèi)浸潤性生長，抑或沒有形成內(nèi)翻性乳頭狀瘤及形成浸潤性癌的一類膀胱惡性腫瘤，其中包括膀胱癌Ta期、T1期及Tis期（膀胱原位癌）[5-6]。

1.3.2 NMIBC 中醫(yī)證型 ①脾腎虧虛：無痛血尿，顏色淡紅，小便無力，面色吮白，腰酸膝軟，可伴有耳鳴、頭暈、目眩，疲憊乏力，大便溏爛，舌質(zhì)淡，臺白膩，脈沉細。②濕熱下注：頻繁血尿，或全程血尿，可伴有小腹拘急感、陣痛感，小便灼熱疼痛，口干口苦，乏力，時有納呆，舌紅，苔黃膩或厚膩，脈滑數(shù)；③瘀毒蘊結(jié)：有血尿，小便中可見血塊排出，或小便有腐爛臭味，尿線變細，甚至點滴而下，或尿道阻塞不通，排便困難，少腹墜脹不適，疼痛難忍，舌質(zhì)瘀暗，舌底瘀點瘀斑，脈沉細，或澀；④氣陰兩虛：小便不爽，可伴尿痛，尿血色鮮紅，乏力，腰部酸痛，五心煩熱，形體消瘦，口干口苦，舌質(zhì)嫩紅，苔少，脈細數(shù)[7]。

1.2.3 UTI 診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，且尿液微生物或形態(tài)學(xué)異常[8]。

1.4 研究方法

1.4.1 調(diào)查方法 設(shè)計回顧性調(diào)查統(tǒng)計表，查閱2011 年1 月至2020 年12 月我院經(jīng)TURBT 治療的NMIBC患者臨床資料，填寫患者術(shù)后UTI 情況。

1.4.2 病原菌培養(yǎng)及鑒定 收集發(fā)生UTI 患者的中段尿、導(dǎo)管尿等標(biāo)本，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]分離培養(yǎng)出病原菌，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株，并收集患者信息。

1.4.3 質(zhì)量控制 采用大腸埃希菌ATCC25922、35218，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC25923，白色念珠菌ATCC9002作為質(zhì)控菌株，購自國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心。采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2 COMPACT全自動細菌鑒定藥敏儀、重慶中元公司生產(chǎn)的EXS-3000 質(zhì)譜儀進行病原菌的鑒定。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計NMIBC 患者術(shù)后UTI 發(fā)病率；對發(fā)生UTI 的NMIBC 患者的中段尿、導(dǎo)管尿等標(biāo)本進行病原菌培養(yǎng)及鑒定；對NMIBC 患者術(shù)后發(fā)生尿路感染的危險因素進行單因素及多因素分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic 回歸。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 318 例患者UTI 發(fā)病率

318 例TURBT 患者術(shù)后UTI 38 例為感染組，感染率為11.95%。未感染者280 例為未感染組。

2.2 病原菌分布

術(shù)后38 例UTI 患者共分離病原菌51 株，其中革蘭陰性桿菌35 株，占68.63%；革蘭氏陽性球菌13株，占25.49%；真菌3 株，占5.88%。革蘭氏陰性菌構(gòu)成比高于革蘭氏陽性球菌和真菌，而菌種構(gòu)成比居于首位的是大腸埃希菌。見表1。

表1 術(shù)后UTI 病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 術(shù)后UTI 單因素分析

兩組性別、細胞分型、慢性支氣管炎、術(shù)中出血量、濕熱下注、瘀毒蘊結(jié)、氣陰兩虛比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組年齡、腫瘤位點、糖尿病、高血壓、術(shù)后留置導(dǎo)管、脾腎虧虛證型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后尿路感染單因素分析（例）

2.4 術(shù)后UTI 多因素logistic 回歸分析

引入二分類Logistic 回歸模型中分析，年齡＜65 歲=0，年齡≥65=1；單發(fā)腫瘤位點=0，多發(fā)腫瘤位點=1；無糖尿病=0，有糖尿病=1；無高血壓=0，有高血壓=1；術(shù)后留置導(dǎo)尿管＜7 d=0，術(shù)后留置導(dǎo)尿管≥7 d=1；無脾腎虧虛證型=0，有脾腎虧虛證型=1。結(jié)果顯示年齡≥65 歲、腫瘤位點多發(fā)、糖尿病、高血壓、術(shù)后留置導(dǎo)管≥7 d、脾腎虧虛證型是術(shù)后UTI 的獨立危險因素。見表3。

表3 術(shù)后UTI 多因素logistic 回歸分析

3 討論

劉桂玲等[9]觀察到324 例經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除患者術(shù)后UTI 48 例，感染率達到14.81%。泌尿外科經(jīng)手術(shù)治療的患者由于免疫力下降、炎癥反應(yīng)等原因，術(shù)后易發(fā)生UTI，西醫(yī)治療方式首選抗菌藥物行抗感染干預(yù)，但不合理、長期使用會加重尿路感染的危害[10]。祖國醫(yī)學(xué)歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，在治療各種原因造成的感染性疾病具有一定的效果，特別是耐藥細菌性復(fù)雜尿路感染[11]。我院充分運用了祖國醫(yī)學(xué)中醫(yī)理論辯證的干預(yù)手段來防治UTI[11-14]，降低了我院經(jīng)TURBT 患者術(shù)后UTI 感染率。

國內(nèi)西醫(yī)醫(yī)院[15]、中醫(yī)醫(yī)院[16]研究均指出，TURBT患者術(shù)后UTI 病原菌主要以革蘭氏陰性桿菌為主，其中尤以大腸埃希菌較為常見，這與我院的結(jié)果基本一致。由于大部分革蘭氏陰性桿菌，特別是大腸埃希菌的菌毛能分泌大量的黏附素，此類黏附素易與上皮細胞表面的黏附素受體相結(jié)合，所以大腸埃希菌等革蘭氏陰性桿菌能長期定居于上皮細胞較為豐富的尿路[17]。大腸埃希菌致病性的強弱與其毒力因子的表達有密切關(guān)系，而毒力因子的表達主要受控于環(huán)境pH值的變化[18]。Wada 等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然尿液pH 值不是發(fā)生膀胱癌的獨立危險因素，但膀胱癌患者往往伴有尿液pH 值的細微波動?；谝陨弦蛩兀虏⌒源竽c埃希菌易誘發(fā)TURBT 患者術(shù)后UTI。

在正常生理環(huán)境下，膀胱、尿道等泌尿系統(tǒng)是無菌的，但隨著年齡增加、機能下降，人體會出現(xiàn)膀胱排空不全、免疫力減弱等現(xiàn)象，而膀胱侵入性操作易損傷尿路黏膜，進一步破壞尿路對于病原菌的屏障，引起病原菌繁殖[20]。多發(fā)腫瘤患者體內(nèi)會存在許多肉眼不可辨認(rèn)的微小病灶，若手術(shù)中微小病灶不能完全清除干凈，遺漏腫瘤會繼續(xù)生長，導(dǎo)致患者病情持續(xù)惡化、誘發(fā)感染[21]。長期高血壓患者會發(fā)生心血管炎癥、胰島素抵抗等現(xiàn)象，繼而誘發(fā)高血脂、高尿酸、高血糖[22]。嚴(yán)重糖尿病患者常伴有代謝功能紊亂，致使機體免疫力低下，易繼發(fā)各種感染癥狀[23]。留置導(dǎo)管屬于侵入性操作，會引起機體皮膚和尿路黏膜受損，留置時間過久會破壞機體抵御病原菌的屏障[24]。本研究顯示，年齡≥65 歲、腫瘤位點多發(fā)、糖尿病、高血壓、術(shù)后留置導(dǎo)管≥7 d 是術(shù)后UTI 的獨立危險因素，這與國內(nèi)報道[9,15]基本一致。既往研究[25]表明，消痔靈等中醫(yī)藥對于預(yù)防TURBT 患者術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥有良好的效果，但尿路感染往往夾雜著虛、濕、熱、瘀等致病因素，導(dǎo)致中醫(yī)辯證難度較大。本研究發(fā)現(xiàn)，脾腎虧虛是我院所在地區(qū)TURBT 患者術(shù)后UTI 的主要證型，也是TURBT 術(shù)后UTI 的獨立危險因素，此研究結(jié)果將為指導(dǎo)臨床制訂首選的祖國醫(yī)學(xué)治療方案提供重要參考。

由于本研究納入患者數(shù)量偏少，后期還需要對感染病原菌分布及其危險因素實施多中心、大樣本的研究確證。