滿 天 姬永寬 李 雁 翟志光 于會(huì)勇

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科，北京 100700；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700

秦伯未（1901—1970），名之濟(jì)，號(hào)謙齋，上海陳行人，中醫(yī)學(xué)家，中醫(yī)教育家。秦伯未畢生致力于中醫(yī)教育和臨床實(shí)踐，業(yè)醫(yī)五十余年，活人無數(shù)，著述頗豐，為當(dāng)代中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展做出了杰出貢獻(xiàn)。秦伯未精通臨床各科，用藥頗具特色[1]，在外感熱病方面也頗有見解，《溫病一得》《十六種退熱法》等為論述溫?zé)岵Ｆ?，在《秦伯未?shí)用中醫(yī)學(xué)》《治療新律》等著作中也有相應(yīng)論述。筆者整理其中關(guān)于辨治疫病思路，結(jié)合秦伯未弟子所傳承外感熱病治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 秦伯未疫病辨治理論

1.1 疫病的病邪與發(fā)病

疫癘之邪產(chǎn)生的原因，秦伯未認(rèn)為其“多由于淫雨、亢旱，或家畜瘟死，穢物腐敗等醞釀所成”[2-3]；病邪傳播途徑多為“口鼻吸受，直入腸胃（中焦）”；病位以中焦為主，發(fā)病迅速，其發(fā)病皆由“疫癘之氣所傳染，腸胃濕濁郁蒸”而發(fā)[4]。秦伯未《治療新律》總結(jié)疫病發(fā)病經(jīng)過為：“疫之潛（潛伏期），背微惡寒，頭額暈脹，胸懣痞滿，手尖酸麻；疫外發(fā)（發(fā)作期），高熱神昏，驚厥發(fā)斑，咽腫潰爛，走馬牙疳；疫內(nèi)陷（內(nèi)陷期），煩躁不安，泄痢無度，失血厥逆?！盵5]

1.2 瘟疫和寒疫的內(nèi)涵

秦伯未認(rèn)為疫癘病邪從性質(zhì)上可分為瘟疫和寒疫兩項(xiàng)。瘟疫系“時(shí)疫中屬于熱性者”[6]，為“溫?zé)嶂匕Y”，由感受溫?zé)嵋叨舅拢@與現(xiàn)代中醫(yī)理論中強(qiáng)調(diào)瘟疫的強(qiáng)烈傳染性和流行性的概念明顯不同[7]，秦伯未認(rèn)為，瘟疫可歸屬“溫疫”范疇，主癥有“身熱背微惡寒，頭暈作脹、嘔惡煩悶、口臭、咽痛、發(fā)狂、發(fā)疹、發(fā)黃、舌苔白膩或黃垢、脈象右盛于左”，重癥可見“壯熱神昏，發(fā)斑”。

寒疫則可分為寒邪夾雜戾氣襲人和感受穢濕之邪兩種[8]，秦伯未稱前者為“風(fēng)寒寒疫”“時(shí)行寒疫”或“時(shí)行傷寒”，癥見：初起頭痛、身疼，惡寒發(fā)熱無汗，或嘔逆，左脈浮緊；治療以辛溫解表為主，藥用防風(fēng)、淡豆豉、蔥白、陳皮等，主用辛香行散以開上、中二焦之郁閉，并開肺肅腸、解寒疫潛在之伏邪；后者則辨為“濕溫之重證”，癥狀可見“背寒頭脹，胸悶”，治以芳香辟穢化濁，藥用羌活、白芷、藿香、草果、厚樸、檳榔等，以“性溫芳香”之品，“從中透泄，表里分消”，并著重脾胃[9]。

歷代論疫多以瘟（溫）疫為主[10]，王德宣《溫病正宗》謂，疫癘流行“溫癘溫疫多，而寒癘寒疫少”[11]。秦伯未在辨治疫病時(shí)也主要圍繞瘟疫展開論述，故筆者詳細(xì)整理瘟疫辨治內(nèi)容如下。

1.3 瘟疫的特點(diǎn)

1.3.1 “瘟疫”性質(zhì)屬熱，致病力強(qiáng)，易耗傷氣津 楊栗山《傷寒溫疫條辨》“瘟，即溫字也”“有溫病未已，再遇溫氣而為瘟疫者”[12]等論述表明，瘟疫具有溫?zé)嵝再|(zhì)。秦伯未在《溫病一得》中明言，瘟疫是由感受溫?zé)嵝再|(zhì)的疫邪所致，為“溫?zé)嶂匕Y”，具有“氣粗痰鳴”“壯熱神糊，陡然而發(fā)，脈數(shù)大而混糊無序”等熱盛表現(xiàn)。瘟疫多以熱毒為患，兼有濕熱穢濁之氣，使多臟器同時(shí)受損。溫?zé)嵋咝捌湫匝谉幔魺醿?nèi)熾，則津氣耗傷，若為中焦津液損傷則病情較輕；若損傷下焦肝腎陰血，則病情嚴(yán)重，可見舌光干絳、痙厥、四肢抽搐。

1.3.2 兼挾濕濁為病，直入中焦腸胃 “疫”，屬穢濁不正之氣，瘟疫“挾穢濁之氣，常見濕熱郁伏現(xiàn)象”。胃為水谷之海，脾為濕土之臟，是人體全身氣機(jī)、水液代謝的樞紐；濕土之氣歸于脾胃中焦，延及胃腸，“腸胃濕濁郁蒸”。故在瘟疫可見“嘔惡煩悶，舌苔白膩或黃垢”“舌垢膩而層疊厚布，矢氣頻轉(zhuǎn)，脘腹痞硬”“便下黏膩極穢者”“悉是如醬如飴極穢之物”[13]。

1.3.3 不循經(jīng)絡(luò)傳變，惡寒期、化熱期、入營(yíng)期、傷陰期四期進(jìn)展 秦伯未《中醫(yī)入門》謂：“疫癥不循經(jīng)絡(luò)傳變?！蔽烈咭蚱洳⌒皩贉?zé)嶂?，故傳變特點(diǎn)亦遵循溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血理論，秦伯未將其傳變分為惡寒期、化熱期、入營(yíng)期、傷陰期四階段；又謂瘟疫“雖有表時(shí)之分，大多邪伏中焦”，故對(duì)癥狀發(fā)展的總結(jié)，也十分重視癥狀本身與中焦的病機(jī)關(guān)聯(lián)[14]。

惡寒期：屬瘟疫最早階段，癥見形寒怕風(fēng)，身微熱或午后熱重，兼有頭痛、咳嗽，肢體酸痛。癥狀以肺衛(wèi)為主，為上焦之病，也即表證。即使形寒畏風(fēng)緩解，但身熱稽留，仍屬上焦衛(wèi)分。

化熱期：身熱增高，繼而口燥，煩悶，可見咳嗽加劇，小便黃赤，是為化熱之始，此時(shí)熱邪仍居上焦衛(wèi)分。而后身熱轉(zhuǎn)熾，甚則惡熱，汗多，渴喜冷飲，脈滑大，苔黃，表明熱邪已轉(zhuǎn)入中焦，由衛(wèi)入氣。

入營(yíng)期：熱郁中焦，由氣入營(yíng)，舌質(zhì)漸成紅絳，夜寐不安。此期特征可見神昏譫語，斑疹或出血。此時(shí)熱邪雖仍盤踞于中焦，但已波及心包，心包屬血，故稱營(yíng)分。病至于此，漸向惡化，實(shí)為病勢(shì)進(jìn)退之關(guān)鍵，猶可“透熱轉(zhuǎn)氣”[15]。

傷陰期：溫邪久羈，勢(shì)必傷津耗陰。傷津多在中焦，病證較輕；傷陰多在下焦，病情最重。肝腎陰血受損，舌絳而干，虛陽妄動(dòng)，則痙厥、四肢抽搐。此為邪入血分，熱病這一時(shí)期死亡最多。

1.4 瘟疫的治法——“辟穢退熱，清瘟敗毒”

雖然瘟疫有初起的衛(wèi)分證，但秦伯未在治療上強(qiáng)調(diào)“疫癥治療非單純汗法能解，須從中透邪，表里分消”，即治外感不只求發(fā)汗的效果，而重表里分消祛邪[16]；又因瘟疫大多邪伏中焦，清代張璐《張氏醫(yī)通》謂：“疫癘之邪，自陽明中道隨表里虛實(shí)而發(fā)，不循經(jīng)絡(luò)傳次，故不能一發(fā)便盡?！盵17]秦伯未以“陽明者水谷之海，脾受病則濕濁由生”為依據(jù)，在衛(wèi)氣營(yíng)血傳變的基礎(chǔ)上，以“辟穢退熱”和“清瘟敗毒”為瘟疫治療過程中的總則[18]；具體治法則有偏重衛(wèi)氣分的則采用辛香透邪法、清熱解毒法、表里雙解法、透達(dá)膜原法等；偏重營(yíng)血分的則進(jìn)行清透、開竅、化斑、涼血[19]。

1.4.1 邪在衛(wèi)表：辛香透邪，表里雙解 《中醫(yī)辨證論治綱要》中謂：“表重于里者宜辛香透邪，方如清熱解毒飲?！薄肚夭磳?shí)用中醫(yī)學(xué)》載有：“（疫癘）天行之氣，從經(jīng)絡(luò)入，其頭痛發(fā)熱，宜微散，香蘇散散之。”對(duì)瘟疫之癥在衛(wèi)表者，重視先解表透邪[20]，常用藥物如：升麻、葛根、羌活、石膏、知母、紫蘇葉、陳皮等，以為穩(wěn)當(dāng)之法。秦伯未于《中醫(yī)辨證論治綱要》謂，表熱不隨發(fā)汗而解者，總屬邪氣內(nèi)伏，里邪不除故而屢奪屢發(fā)，此時(shí)應(yīng)用表里雙解法，此法之初衷即“表里俱盛者當(dāng)兼顧”，以“表熱當(dāng)汗，里熱當(dāng)清下”為大法，疏表清里，雙管齊下，用方如雙解散。

1.4.2 由衛(wèi)入氣：清熱解毒，涼解里熱 此法適用于瘟疫由衛(wèi)入氣，里熱偏重證者，兼顧清熱、解毒、護(hù)陰、生津等作用。秦伯未謂：“此治法溫?zé)岢啥?，毒即火邪也?！逼渲杏小袄镏赜诒碚撸我越舛窘祷?，如清瘟敗毒飲”；疫邪直入中焦，或衛(wèi)表之癥漸次入里，則屬“兩路之邪，歸并于里”，癥見“腹脹滿悶，譫語發(fā)狂，唇焦口渴”，治療用“治疫清涼散清之。便閉不通者，加大黃下之。其清涼散內(nèi)，人中黃一味，乃退熱之要藥，解穢之靈丹”；并沿用溫病學(xué)思想，因火熱傷津，故用“銀翹、綠豆以清其火而解其毒，洋參、麥冬以保其津，玄參、細(xì)生地以保其液”。

1.4.3 邪入營(yíng)血：清營(yíng)涼血，宣竅寧風(fēng) 針對(duì)“邪已侵入營(yíng)血部分”，以營(yíng)與血有深淺之別，故此法根據(jù)病情輕重，可分為涼血化斑法和宣竅寧風(fēng)法。

涼血化斑法主瘟疫之邪所致熱入營(yíng)分，而見“溫邪發(fā)斑，用化斑湯，即從甘寒清胃劑內(nèi)加入血分藥”。宣竅寧風(fēng)法則適用于邪入心包與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證，癥見神昏、躁狂、驚厥，為邪入營(yíng)血最嚴(yán)重的癥狀。秦伯未認(rèn)為“此時(shí)是指病毒犯腦，中樞神經(jīng)發(fā)生錯(cuò)亂現(xiàn)象，故用藥偏于鎮(zhèn)靜和清熱解毒”，主用紫雪丹、牛黃清心丸等；邪熱入血，蒙蔽神竅，引動(dòng)肝風(fēng)，加麥冬、細(xì)生地、菊花、羚羊角、鉤藤。

1.4.4 恢復(fù)期：益氣養(yǎng)陰，輕泄余熱 瘟疫恢復(fù)期的治療，秦伯未認(rèn)為應(yīng)針對(duì)病患陰液受傷與正氣虛損的特點(diǎn)展開論治。陰液受傷之于瘟疫，《內(nèi)經(jīng)類證》中引“病溫虛甚死”[21]，以為“虛指陰虛”，瘟疫亦屬溫病，秦伯未以熱病見“舌苔干燥”為陰分受邪的標(biāo)志，對(duì)陰液受傷者，主用“麥冬、生地各一兩，加入人參二三錢”，以救津液。針對(duì)正氣虛損，提出：“病去正虛之際，當(dāng)主以和養(yǎng)中氣，佐輕泄以滌余熱，”參照清代葉桂《溫?zé)嵴摗贰盃t煙雖熄，灰中有火”之理，不主張一味補(bǔ)養(yǎng)，而應(yīng)佐以輕泄之品，以泄余熱而防止復(fù)發(fā)。這一“扶正祛邪，補(bǔ)瀉兼施”的治法不僅適用于恢復(fù)期證治，也適用于“虛人患疫”“病久變虛”或“妄治變虛”者，治療上主張以“人參、白術(shù)、當(dāng)歸等藥”加入清瘟祛邪方中以扶助正氣；又如“病氣漸重，正氣大虛”者，因病情嚴(yán)重且虛損明顯，更當(dāng)宜以補(bǔ)益正氣為主。秦伯未認(rèn)為瘟疫發(fā)生過程中，見虛實(shí)交錯(cuò)而用“補(bǔ)法”配合“發(fā)散、解穢、清中、攻下四法”駕馭其間，屬收效萬全之策，以此為囊中活法[22]。

2 秦伯未瘟疫治療思想學(xué)術(shù)傳承

2.1 俞慎初溫?zé)岵”嬷巍把杆凫钚?，顧護(hù)陰液”

俞慎初（1915—2002），中醫(yī)學(xué)家，國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥專家，全國(guó)首批“繼承老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)”指導(dǎo)老師。師從秦伯未，擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科，在溫?zé)岵≡\療中頗有心得。

俞慎初指出，溫病治療以“迅速祛邪”和“顧護(hù)陰液”為關(guān)鍵。法遵秦伯未，分期論治，溫病初起，邪在衛(wèi)分，治以辛涼解表，用藥如銀翹散；邪熱入營(yíng)，為溫病臨床上的嚴(yán)重證候，“營(yíng)分受熱，則血液受劫”，治療中既重視清營(yíng)泄熱，又照顧熱傷營(yíng)陰之勢(shì)[23]，常用清營(yíng)湯加花粉、蘆根、石斛等甘寒養(yǎng)陰；溫病后期，每以陰液不足和余熱未清并見，常有夜熱早涼，或低熱不退，形瘦乏力，口干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥，治以養(yǎng)陰透熱法。以余熱未清，邪留陰分為主者，用青蒿鱉甲湯加銀柴胡、地骨皮等；以陰津耗傷為重者，宜雷氏清熱保津法[24]。

2.2 董漱六急性熱病治療——“隨證變法，關(guān)注津液之存亡”

董漱六（1916-），全國(guó)名老中醫(yī)，畢業(yè)于上海中國(guó)醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后隨秦伯未先生繼續(xù)深造，深得其傳。行醫(yī)六十余載，擅長(zhǎng)外感溫?zé)岵〉葍?nèi)科雜病論治。

董漱六教授繼承秦伯未疫病“多挾濕濁”理論認(rèn)為，急性熱病的辨治及濕溫癥的治療過程中更應(yīng)密切觀察舌苔變化，“必驗(yàn)之于舌”，以反映病邪性質(zhì)、病位所在，了解邪正盛衰和津液存亡[25]。臨床辨治中需根據(jù)不同的證候表現(xiàn)，“隨證變法”，若溫?zé)岱副韯t解表清熱；濕熱氤氳則透熱滲濕；表里并重則表里雙解或內(nèi)外分消；邪入營(yíng)血?jiǎng)t清營(yíng)涼血；溫邪夾痰蒙蔽心竅則豁痰開竅。董漱六強(qiáng)調(diào)，對(duì)于濕熱癥，無論運(yùn)用清熱化濕、豁痰開竅亦或是通腑泄?jié)嶂畡?，均?yīng)中病即止，以免傷及正氣[26]。

2.3 趙清理發(fā)熱性疾病治療——“和解少陽”

趙清理（1922-），國(guó)家名老中醫(yī)，出身于中醫(yī)世家，人稱“理公”，得秦伯未等名師之傳，擅長(zhǎng)各類內(nèi)科雜病治療，系張仲景國(guó)醫(yī)大學(xué)創(chuàng)辦人。

趙清理教授臨證中運(yùn)用小柴胡湯加減治療多種發(fā)熱性疾患。針對(duì)外感熱病證屬少陽郁熱，濕熱中阻，方用小柴胡湯加藿香、佩蘭、厚樸、草果等；若外邪未解，內(nèi)結(jié)少陽，導(dǎo)致肝膽郁熱，以小柴胡湯加銀花、連翹、板藍(lán)根、郁金。趙清理認(rèn)為，小柴胡湯寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，可和解少陽，疏利三焦，調(diào)達(dá)氣機(jī)升降，宣通內(nèi)外，故用此方藥機(jī)合宜[27]。仲景曰：“見肝之病，知肝傳脾。”趙清理在臨證中尤重視此理。病至后期，常見余熱未清，脾傷胃弱，而食欲不振，納差，口苦，加木香、焦三仙健脾助運(yùn)；沙參、麥冬、扁豆等清解余熱[28]。

2.4 杜懷棠外感熱病辨治——“扶正祛邪，邪正兼顧”

杜懷棠（1935-），國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科熱病專業(yè)委員會(huì)主任委員，享受國(guó)務(wù)院津貼專家。擅長(zhǎng)熱病、肺系病及各種疑難雜癥。在治療外感熱病方面，完善了“三期二十一候”證治綱要，對(duì)外感熱病診療體系的形成影響頗深。

杜懷棠教授師從于秦伯未，在繼承秦伯未學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步明確了扶正祛邪法在外感熱病中的應(yīng)用[29]。杜懷棠認(rèn)為“祛邪務(wù)在使邪有出路，扶正責(zé)在不戀邪”。衛(wèi)分階段，如表證不甚而畏寒低熱，纏綿不解，或不發(fā)熱，可加入益氣扶正之品，配合小劑量祛邪之藥；氣分階段，如熱勢(shì)較甚，可加入甘寒清熱養(yǎng)陰之品，如蘆根、白茅根等，既可增強(qiáng)祛邪力量，又可防止邪氣傷津；如出現(xiàn)營(yíng)血分證候，治療時(shí)扶正祛邪不可偏頗。正虛主要表現(xiàn)為陰液虧損，治療以增液湯為佳。

老年患熱病愈后，更常見余熱不盡，氣陰兩虛；杜懷棠以脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，邪熱易耗傷胃氣，灼損陰津，故主用保肺飲合竹葉石膏湯化裁，清肺養(yǎng)陰，益胃生津。并配用益氣養(yǎng)陰、清肺止咳膏滋劑，緩圖固本[30]。

3 小結(jié)

秦伯未教授作為當(dāng)代中醫(yī)大家，畢生躬耕于斯業(yè)斯學(xué)，其在中醫(yī)疫病的辨證診治中，有個(gè)人完整鮮明的理論，明確瘟疫的四大病期、確立主治大法“辟疫退熱，清瘟蕩滌”，并總結(jié)諸多藥味的運(yùn)用。秦伯未弟子亦傳承其豐滿理論，以活法濟(jì)臨床，即是對(duì)秦伯未思想的守正創(chuàng)新。中醫(yī)疫病學(xué)理論的創(chuàng)新發(fā)展，其背后是一代代中醫(yī)人的濟(jì)世情懷；由此生發(fā)的中醫(yī)藥治疫理論，也必將在不斷發(fā)展中有更重要的實(shí)踐意義和社會(huì)貢獻(xiàn)。