滿 天 姬永寬 李 雁 翟志光 于會(huì)勇
1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科,北京 100700;4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700
秦伯未(1901—1970),名之濟(jì),號(hào)謙齋,上海陳行人,中醫(yī)學(xué)家,中醫(yī)教育家。秦伯未畢生致力于中醫(yī)教育和臨床實(shí)踐,業(yè)醫(yī)五十余年,活人無數(shù),著述頗豐,為當(dāng)代中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展做出了杰出貢獻(xiàn)。秦伯未精通臨床各科,用藥頗具特色[1],在外感熱病方面也頗有見解,《溫病一得》《十六種退熱法》等為論述溫?zé)岵F?,在《秦伯未?shí)用中醫(yī)學(xué)》《治療新律》等著作中也有相應(yīng)論述。筆者整理其中關(guān)于辨治疫病思路,結(jié)合秦伯未弟子所傳承外感熱病治療經(jīng)驗(yàn),總結(jié)如下。
疫癘之邪產(chǎn)生的原因,秦伯未認(rèn)為其“多由于淫雨、亢旱,或家畜瘟死,穢物腐敗等醞釀所成”[2-3];病邪傳播途徑多為“口鼻吸受,直入腸胃(中焦)”;病位以中焦為主,發(fā)病迅速,其發(fā)病皆由“疫癘之氣所傳染,腸胃濕濁郁蒸”而發(fā)[4]。秦伯未《治療新律》總結(jié)疫病發(fā)病經(jīng)過為:“疫之潛(潛伏期),背微惡寒,頭額暈脹,胸懣痞滿,手尖酸麻;疫外發(fā)(發(fā)作期),高熱神昏,驚厥發(fā)斑,咽腫潰爛,走馬牙疳;疫內(nèi)陷(內(nèi)陷期),煩躁不安,泄痢無度,失血厥逆?!盵5]
秦伯未認(rèn)為疫癘病邪從性質(zhì)上可分為瘟疫和寒疫兩項(xiàng)。瘟疫系“時(shí)疫中屬于熱性者”[6],為“溫?zé)嶂匕Y”,由感受溫?zé)嵋叨舅拢@與現(xiàn)代中醫(yī)理論中強(qiáng)調(diào)瘟疫的強(qiáng)烈傳染性和流行性的概念明顯不同[7],秦伯未認(rèn)為,瘟疫可歸屬“溫疫”范疇,主癥有“身熱背微惡寒,頭暈作脹、嘔惡煩悶、口臭、咽痛、發(fā)狂、發(fā)疹、發(fā)黃、舌苔白膩或黃垢、脈象右盛于左”,重癥可見“壯熱神昏,發(fā)斑”。
寒疫則可分為寒邪夾雜戾氣襲人和感受穢濕之邪兩種[8],秦伯未稱前者為“風(fēng)寒寒疫”“時(shí)行寒疫”或“時(shí)行傷寒”,癥見:初起頭痛、身疼,惡寒發(fā)熱無汗,或嘔逆,左脈浮緊;治療以辛溫解表為主,藥用防風(fēng)、淡豆豉、蔥白、陳皮等,主用辛香行散以開上、中二焦之郁閉,并開肺肅腸、解寒疫潛在之伏邪;后者則辨為“濕溫之重證”,癥狀可見“背寒頭脹,胸悶”,治以芳香辟穢化濁,藥用羌活、白芷、藿香、草果、厚樸、檳榔等,以“性溫芳香”之品,“從中透泄,表里分消”,并著重脾胃[9]。
歷代論疫多以瘟(溫)疫為主[10],王德宣《溫病正宗》謂,疫癘流行“溫癘溫疫多,而寒癘寒疫少”[11]。秦伯未在辨治疫病時(shí)也主要圍繞瘟疫展開論述,故筆者詳細(xì)整理瘟疫辨治內(nèi)容如下。
1.3.1 “瘟疫”性質(zhì)屬熱,致病力強(qiáng),易耗傷氣津 楊栗山《傷寒溫疫條辨》“瘟,即溫字也”“有溫病未已,再遇溫氣而為瘟疫者”[12]等論述表明,瘟疫具有溫?zé)嵝再|(zhì)。秦伯未在《溫病一得》中明言,瘟疫是由感受溫?zé)嵝再|(zhì)的疫邪所致,為“溫?zé)嶂匕Y”,具有“氣粗痰鳴”“壯熱神糊,陡然而發(fā),脈數(shù)大而混糊無序”等熱盛表現(xiàn)。瘟疫多以熱毒為患,兼有濕熱穢濁之氣,使多臟器同時(shí)受損。溫?zé)嵋咝捌湫匝谉幔魺醿?nèi)熾,則津氣耗傷,若為中焦津液損傷則病情較輕;若損傷下焦肝腎陰血,則病情嚴(yán)重,可見舌光干絳、痙厥、四肢抽搐。
1.3.2 兼挾濕濁為病,直入中焦腸胃 “疫”,屬穢濁不正之氣,瘟疫“挾穢濁之氣,常見濕熱郁伏現(xiàn)象”。胃為水谷之海,脾為濕土之臟,是人體全身氣機(jī)、水液代謝的樞紐;濕土之氣歸于脾胃中焦,延及胃腸,“腸胃濕濁郁蒸”。故在瘟疫可見“嘔惡煩悶,舌苔白膩或黃垢”“舌垢膩而層疊厚布,矢氣頻轉(zhuǎn),脘腹痞硬”“便下黏膩極穢者”“悉是如醬如飴極穢之物”[13]。
1.3.3 不循經(jīng)絡(luò)傳變,惡寒期、化熱期、入營(yíng)期、傷陰期四期進(jìn)展 秦伯未《中醫(yī)入門》謂:“疫癥不循經(jīng)絡(luò)傳變?!蔽烈咭蚱洳⌒皩贉?zé)嶂?,故傳變特點(diǎn)亦遵循溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血理論,秦伯未將其傳變分為惡寒期、化熱期、入營(yíng)期、傷陰期四階段;又謂瘟疫“雖有表時(shí)之分,大多邪伏中焦”,故對(duì)癥狀發(fā)展的總結(jié),也十分重視癥狀本身與中焦的病機(jī)關(guān)聯(lián)[14]。
惡寒期:屬瘟疫最早階段,癥見形寒怕風(fēng),身微熱或午后熱重,兼有頭痛、咳嗽,肢體酸痛。癥狀以肺衛(wèi)為主,為上焦之病,也即表證。即使形寒畏風(fēng)緩解,但身熱稽留,仍屬上焦衛(wèi)分。
化熱期:身熱增高,繼而口燥,煩悶,可見咳嗽加劇,小便黃赤,是為化熱之始,此時(shí)熱邪仍居上焦衛(wèi)分。而后身熱轉(zhuǎn)熾,甚則惡熱,汗多,渴喜冷飲,脈滑大,苔黃,表明熱邪已轉(zhuǎn)入中焦,由衛(wèi)入氣。
入營(yíng)期:熱郁中焦,由氣入營(yíng),舌質(zhì)漸成紅絳,夜寐不安。此期特征可見神昏譫語,斑疹或出血。此時(shí)熱邪雖仍盤踞于中焦,但已波及心包,心包屬血,故稱營(yíng)分。病至于此,漸向惡化,實(shí)為病勢(shì)進(jìn)退之關(guān)鍵,猶可“透熱轉(zhuǎn)氣”[15]。
傷陰期:溫邪久羈,勢(shì)必傷津耗陰。傷津多在中焦,病證較輕;傷陰多在下焦,病情最重。肝腎陰血受損,舌絳而干,虛陽妄動(dòng),則痙厥、四肢抽搐。此為邪入血分,熱病這一時(shí)期死亡最多。
雖然瘟疫有初起的衛(wèi)分證,但秦伯未在治療上強(qiáng)調(diào)“疫癥治療非單純汗法能解,須從中透邪,表里分消”,即治外感不只求發(fā)汗的效果,而重表里分消祛邪[16];又因瘟疫大多邪伏中焦,清代張璐《張氏醫(yī)通》謂:“疫癘之邪,自陽明中道隨表里虛實(shí)而發(fā),不循經(jīng)絡(luò)傳次,故不能一發(fā)便盡?!盵17]秦伯未以“陽明者水谷之海,脾受病則濕濁由生”為依據(jù),在衛(wèi)氣營(yíng)血傳變的基礎(chǔ)上,以“辟穢退熱”和“清瘟敗毒”為瘟疫治療過程中的總則[18];具體治法則有偏重衛(wèi)氣分的則采用辛香透邪法、清熱解毒法、表里雙解法、透達(dá)膜原法等;偏重營(yíng)血分的則進(jìn)行清透、開竅、化斑、涼血[19]。
1.4.1 邪在衛(wèi)表:辛香透邪,表里雙解 《中醫(yī)辨證論治綱要》中謂:“表重于里者宜辛香透邪,方如清熱解毒飲?!薄肚夭磳?shí)用中醫(yī)學(xué)》載有:“(疫癘)天行之氣,從經(jīng)絡(luò)入,其頭痛發(fā)熱,宜微散,香蘇散散之。”對(duì)瘟疫之癥在衛(wèi)表者,重視先解表透邪[20],常用藥物如:升麻、葛根、羌活、石膏、知母、紫蘇葉、陳皮等,以為穩(wěn)當(dāng)之法。秦伯未于《中醫(yī)辨證論治綱要》謂,表熱不隨發(fā)汗而解者,總屬邪氣內(nèi)伏,里邪不除故而屢奪屢發(fā),此時(shí)應(yīng)用表里雙解法,此法之初衷即“表里俱盛者當(dāng)兼顧”,以“表熱當(dāng)汗,里熱當(dāng)清下”為大法,疏表清里,雙管齊下,用方如雙解散。
1.4.2 由衛(wèi)入氣:清熱解毒,涼解里熱 此法適用于瘟疫由衛(wèi)入氣,里熱偏重證者,兼顧清熱、解毒、護(hù)陰、生津等作用。秦伯未謂:“此治法溫?zé)岢啥?,毒即火邪也?!逼渲杏小袄镏赜诒碚撸我越舛窘祷?,如清瘟敗毒飲”;疫邪直入中焦,或衛(wèi)表之癥漸次入里,則屬“兩路之邪,歸并于里”,癥見“腹脹滿悶,譫語發(fā)狂,唇焦口渴”,治療用“治疫清涼散清之。便閉不通者,加大黃下之。其清涼散內(nèi),人中黃一味,乃退熱之要藥,解穢之靈丹”;并沿用溫病學(xué)思想,因火熱傷津,故用“銀翹、綠豆以清其火而解其毒,洋參、麥冬以保其津,玄參、細(xì)生地以保其液”。
1.4.3 邪入營(yíng)血:清營(yíng)涼血,宣竅寧風(fēng) 針對(duì)“邪已侵入營(yíng)血部分”,以營(yíng)與血有深淺之別,故此法根據(jù)病情輕重,可分為涼血化斑法和宣竅寧風(fēng)法。
涼血化斑法主瘟疫之邪所致熱入營(yíng)分,而見“溫邪發(fā)斑,用化斑湯,即從甘寒清胃劑內(nèi)加入血分藥”。宣竅寧風(fēng)法則適用于邪入心包與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證,癥見神昏、躁狂、驚厥,為邪入營(yíng)血最嚴(yán)重的癥狀。秦伯未認(rèn)為“此時(shí)是指病毒犯腦,中樞神經(jīng)發(fā)生錯(cuò)亂現(xiàn)象,故用藥偏于鎮(zhèn)靜和清熱解毒”,主用紫雪丹、牛黃清心丸等;邪熱入血,蒙蔽神竅,引動(dòng)肝風(fēng),加麥冬、細(xì)生地、菊花、羚羊角、鉤藤。
1.4.4 恢復(fù)期:益氣養(yǎng)陰,輕泄余熱 瘟疫恢復(fù)期的治療,秦伯未認(rèn)為應(yīng)針對(duì)病患陰液受傷與正氣虛損的特點(diǎn)展開論治。陰液受傷之于瘟疫,《內(nèi)經(jīng)類證》中引“病溫虛甚死”[21],以為“虛指陰虛”,瘟疫亦屬溫病,秦伯未以熱病見“舌苔干燥”為陰分受邪的標(biāo)志,對(duì)陰液受傷者,主用“麥冬、生地各一兩,加入人參二三錢”,以救津液。針對(duì)正氣虛損,提出:“病去正虛之際,當(dāng)主以和養(yǎng)中氣,佐輕泄以滌余熱,”參照清代葉桂《溫?zé)嵴摗贰盃t煙雖熄,灰中有火”之理,不主張一味補(bǔ)養(yǎng),而應(yīng)佐以輕泄之品,以泄余熱而防止復(fù)發(fā)。這一“扶正祛邪,補(bǔ)瀉兼施”的治法不僅適用于恢復(fù)期證治,也適用于“虛人患疫”“病久變虛”或“妄治變虛”者,治療上主張以“人參、白術(shù)、當(dāng)歸等藥”加入清瘟祛邪方中以扶助正氣;又如“病氣漸重,正氣大虛”者,因病情嚴(yán)重且虛損明顯,更當(dāng)宜以補(bǔ)益正氣為主。秦伯未認(rèn)為瘟疫發(fā)生過程中,見虛實(shí)交錯(cuò)而用“補(bǔ)法”配合“發(fā)散、解穢、清中、攻下四法”駕馭其間,屬收效萬全之策,以此為囊中活法[22]。
俞慎初(1915—2002),中醫(yī)學(xué)家,國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥專家,全國(guó)首批“繼承老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)”指導(dǎo)老師。師從秦伯未,擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科,在溫?zé)岵≡\療中頗有心得。
俞慎初指出,溫病治療以“迅速祛邪”和“顧護(hù)陰液”為關(guān)鍵。法遵秦伯未,分期論治,溫病初起,邪在衛(wèi)分,治以辛涼解表,用藥如銀翹散;邪熱入營(yíng),為溫病臨床上的嚴(yán)重證候,“營(yíng)分受熱,則血液受劫”,治療中既重視清營(yíng)泄熱,又照顧熱傷營(yíng)陰之勢(shì)[23],常用清營(yíng)湯加花粉、蘆根、石斛等甘寒養(yǎng)陰;溫病后期,每以陰液不足和余熱未清并見,常有夜熱早涼,或低熱不退,形瘦乏力,口干燥,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等癥,治以養(yǎng)陰透熱法。以余熱未清,邪留陰分為主者,用青蒿鱉甲湯加銀柴胡、地骨皮等;以陰津耗傷為重者,宜雷氏清熱保津法[24]。
董漱六(1916-),全國(guó)名老中醫(yī),畢業(yè)于上海中國(guó)醫(yī)學(xué)院,畢業(yè)后隨秦伯未先生繼續(xù)深造,深得其傳。行醫(yī)六十余載,擅長(zhǎng)外感溫?zé)岵〉葍?nèi)科雜病論治。
董漱六教授繼承秦伯未疫病“多挾濕濁”理論認(rèn)為,急性熱病的辨治及濕溫癥的治療過程中更應(yīng)密切觀察舌苔變化,“必驗(yàn)之于舌”,以反映病邪性質(zhì)、病位所在,了解邪正盛衰和津液存亡[25]。臨床辨治中需根據(jù)不同的證候表現(xiàn),“隨證變法”,若溫?zé)岱副韯t解表清熱;濕熱氤氳則透熱滲濕;表里并重則表里雙解或內(nèi)外分消;邪入營(yíng)血?jiǎng)t清營(yíng)涼血;溫邪夾痰蒙蔽心竅則豁痰開竅。董漱六強(qiáng)調(diào),對(duì)于濕熱癥,無論運(yùn)用清熱化濕、豁痰開竅亦或是通腑泄?jié)嶂畡?,均?yīng)中病即止,以免傷及正氣[26]。
趙清理(1922-),國(guó)家名老中醫(yī),出身于中醫(yī)世家,人稱“理公”,得秦伯未等名師之傳,擅長(zhǎng)各類內(nèi)科雜病治療,系張仲景國(guó)醫(yī)大學(xué)創(chuàng)辦人。
趙清理教授臨證中運(yùn)用小柴胡湯加減治療多種發(fā)熱性疾患。針對(duì)外感熱病證屬少陽郁熱,濕熱中阻,方用小柴胡湯加藿香、佩蘭、厚樸、草果等;若外邪未解,內(nèi)結(jié)少陽,導(dǎo)致肝膽郁熱,以小柴胡湯加銀花、連翹、板藍(lán)根、郁金。趙清理認(rèn)為,小柴胡湯寒溫并用,攻補(bǔ)兼施,可和解少陽,疏利三焦,調(diào)達(dá)氣機(jī)升降,宣通內(nèi)外,故用此方藥機(jī)合宜[27]。仲景曰:“見肝之病,知肝傳脾。”趙清理在臨證中尤重視此理。病至后期,常見余熱未清,脾傷胃弱,而食欲不振,納差,口苦,加木香、焦三仙健脾助運(yùn);沙參、麥冬、扁豆等清解余熱[28]。
杜懷棠(1935-),國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科熱病專業(yè)委員會(huì)主任委員,享受國(guó)務(wù)院津貼專家。擅長(zhǎng)熱病、肺系病及各種疑難雜癥。在治療外感熱病方面,完善了“三期二十一候”證治綱要,對(duì)外感熱病診療體系的形成影響頗深。
杜懷棠教授師從于秦伯未,在繼承秦伯未學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上,更進(jìn)一步明確了扶正祛邪法在外感熱病中的應(yīng)用[29]。杜懷棠認(rèn)為“祛邪務(wù)在使邪有出路,扶正責(zé)在不戀邪”。衛(wèi)分階段,如表證不甚而畏寒低熱,纏綿不解,或不發(fā)熱,可加入益氣扶正之品,配合小劑量祛邪之藥;氣分階段,如熱勢(shì)較甚,可加入甘寒清熱養(yǎng)陰之品,如蘆根、白茅根等,既可增強(qiáng)祛邪力量,又可防止邪氣傷津;如出現(xiàn)營(yíng)血分證候,治療時(shí)扶正祛邪不可偏頗。正虛主要表現(xiàn)為陰液虧損,治療以增液湯為佳。
老年患熱病愈后,更常見余熱不盡,氣陰兩虛;杜懷棠以脾胃為后天之本,氣血津液生化之源,邪熱易耗傷胃氣,灼損陰津,故主用保肺飲合竹葉石膏湯化裁,清肺養(yǎng)陰,益胃生津。并配用益氣養(yǎng)陰、清肺止咳膏滋劑,緩圖固本[30]。
秦伯未教授作為當(dāng)代中醫(yī)大家,畢生躬耕于斯業(yè)斯學(xué),其在中醫(yī)疫病的辨證診治中,有個(gè)人完整鮮明的理論,明確瘟疫的四大病期、確立主治大法“辟疫退熱,清瘟蕩滌”,并總結(jié)諸多藥味的運(yùn)用。秦伯未弟子亦傳承其豐滿理論,以活法濟(jì)臨床,即是對(duì)秦伯未思想的守正創(chuàng)新。中醫(yī)疫病學(xué)理論的創(chuàng)新發(fā)展,其背后是一代代中醫(yī)人的濟(jì)世情懷;由此生發(fā)的中醫(yī)藥治疫理論,也必將在不斷發(fā)展中有更重要的實(shí)踐意義和社會(huì)貢獻(xiàn)。