江奕垚，胡英，萬慧，湯玨瑤

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

臨床工作中， 為實現(xiàn)對妊娠足月后無自然宮縮和孕晚期出現(xiàn)妊娠合并癥或并發(fā)癥的患者進行催引產，常使用地諾前列酮（Prostaglandin E2，PGE2）進行促宮頸成熟[1]。 但護士若不能及時識別患者出現(xiàn)的規(guī)律宮縮并伴有宮頸成熟度的改善或自然破膜等臨產征兆，并協(xié)助醫(yī)生取出藥物，則有可能引起強直性宮縮、造成胎兒宮內窘迫，引發(fā)產程增快、嚴重產道撕裂、產后出血等嚴重并發(fā)癥[2]，甚至危及母嬰安全。為避免使用地諾前列酮患者發(fā)生以上情況，提升產前護理質量， 本科室選用品管圈方法結合院內相關課題，制定了地諾前列酮引產患者用藥流程標準，提高護士對使用地諾前列酮引產患者的臨產識別率。 現(xiàn)報道如下。

1 對象

選取2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日使用地諾前列酮引產患者共92 例作為品管圈實施前資料，按1∶1 比例，選取2021 年7 月26 日—8 月26日在我院產科住院使用地諾前列酮引產患者共92例作為品管圈實施后資料，基本情況如表1 所示，納入標準：（1）妊娠≥37 周，其宮頸評分≤6 分；（2）單胎頭先露；（3）有引產指征而無母嬰禁忌證；（4）患者自愿參加且依從性良好。 排除標準：排除（1）急產史的經產婦或有3 次以上足月產史；（2）瘢痕子宮妊娠；（3）有子宮頸手術史或宮頸裂傷史；（4）盆腔炎活動期；（5）前置胎盤或不明原因出血；（6）對前列腺素過敏。

表1 2 組地諾前列酮引產患者基本資料（±S）

表1 2 組地諾前列酮引產患者基本資料（±S）

組別觀察組對照組n 92 92 tP年齡（歲）29.6±2.7 30.1±3.2 1.275 0.204孕周（周）39.4±1.2 39.6±1.2 1.183 0.238

2 方法

2.1 品管圈小組成立 8 名產科病房護理人員自愿組成品管圈， 其中1 名護理組長任品管圈輔導員，1名產科護士任品管圈圈長，最終經過投票表決，選定圈名為“平衡圈”，圈徽由天平、母親的微笑及向上托起的雙手組成。寓意著產科護理組以天平為基礎，架起母嬰安全的平衡，用溫暖的雙手守護母親的微笑。

2.2 品管圈主題選定 全體圈員通過頭腦風暴法列出臨床工作中需迫切解決的5 個問題， 以評價法進行主題評價，根據上級政策、可行性、迫切性及圈能力進行打分，最終確定主題為“提高護士對地諾前列酮引產患者的臨產識別率”。

2.3 現(xiàn)狀把握 圈員們根據產科病房現(xiàn)有的地諾前列酮引產患者用藥護理流程圖， 設計了護士未能識別地諾前列酮引產患者臨產原因查檢表， 并進行統(tǒng)計分析。 通過查檢表匯總發(fā)現(xiàn)，我院產科2020 年12 月1 號—2021 年1 月1 號在我院產科住院使用PGE2 引產患者共92 例，在用藥24 h 內，先后臨產患者為68 例。護士對地諾前列酮引產患者臨產識別人數48 例，識別率為71%。 未能識別具體原因如表2。

表2 患者臨產未能識別原因查檢表

根據80/20 原則，確定用藥人數多不便管理、護士藥物使用了解不足和護士助產經驗不足3 個原因為本次改善重點。

2.4 目標設定 依據品管圈目標值的計算公式：目標值=現(xiàn)狀值+[（1-現(xiàn)狀值）×圈能力×改善重點][3]，其中現(xiàn)狀值是71%，通過8 名圈員按照“5、3、1”打分法打分，得圈能力為80%，根據表2 繪制改善前柏拉圖，發(fā)現(xiàn)改善重點為75%。

則目標值=71%+（1-71%）×80%×75%=88%。

2.5 原因分析與真因驗證 經過頭腦風暴后，圈員根據問題繪制魚骨圖，如圖1 所示，協(xié)助圈員從“人、物、法、環(huán)”4 個維度分析護士未能及時識別地諾前列酮引產患者臨產的根本原因， 為后續(xù)圈員尋找要因做好資料基礎。

圖1 原因分析魚骨圖

8 名圈員采用“5、3、1”團體打分表決法，單項原因最高分值為40 分，根據80/20 原則，視32 分以上為要因[4]：護士臨床經驗缺乏；護士對藥物的使用和觀察要點不明；護士對臨產征兆識別能力不足；評估量表缺乏針對性；缺乏具體用藥管理流程；用藥患者床位分散，不便管理。

運用真因驗證查檢表，2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日針對6 個要因進行進行臨床真因驗證。每日由高年資圈員應用查檢表結合三現(xiàn)原則，共調查60 例患者，其中未正確識別24 例。最終真因驗證結果如表3 所示，最終確定4 個真因：用藥患者床位分散，不宜管理；護士對藥物的使用和觀察要點不明； 評估量表缺乏針對性； 缺乏具體用藥管理流程。

表3 真因驗證查檢表

2.6 對策擬定及實施 確定真因后，全體圈員運用頭腦風暴提出相應改善措施，根據可行性、經濟性以及圈能力三方面， 對每項評價指標以5、3、1 分進行打分，按照圈人數及“80/20”原則，總分120 分，視96分以上作為實施對策。 實施以下4 項對策。

2.6.1 設置地諾前列酮引產患者監(jiān)護中心 針對“用藥患者床位分散，不宜管理”這一真因，在科主任及護士長的組織領導下，產科病房設立引產監(jiān)護中心用于對地諾前列酮引產患者集中管理。 監(jiān)護中心由靠近護士站和緊鄰通向產房內部電梯的病房單元改造而成，中心除了配備病房相應基礎設施如氧氣、負壓吸引裝置外，還設有一對一床邊胎心監(jiān)護儀、配備黑板用以記錄病人信息、設置預警卡標識提示。該中心既能做到集中管理同時又方便引產患者向產房轉運，保障引產患者安全。

成立監(jiān)護小組，小組成員N2 級及以上，均已完成崗前培訓及考核，地諾前列酮引產患者用藥期間，監(jiān)護小組成員實施責任制護理， 保障每一位引產患者護理工作完整、連續(xù)進行。

2021 年3 月22 日，圈活動實施，（1）引產患者用藥后全程在監(jiān)護中心內休息， 監(jiān)護小組成員指導患者臥床30 min，宣教用藥后注意事項，若患者自覺有宮縮頻繁、腹痛感較為明顯、有肛門墜脹感及便意、出現(xiàn)陰道流血流液等或其他不適主訴情況，及時打床頭鈴呼叫醫(yī)護。（2）監(jiān)護中心黑板標注患者相對應床號、姓名。（3）患者床頭放置預警卡，卡片明顯標出“地諾前列酮”醒目的字體，并標明放置時間和醫(yī)生開具胎心監(jiān)護的預期時間。（4）遵醫(yī)囑進行胎心監(jiān)護。（5）監(jiān)護小組成員及時查看患者情況并做好解釋陪伴。

2.6.2 組織護士定期?？茖W習并考核 針對“護士對藥物的使用和觀察要點不明”這一真因，2021 年4月1 日圈長確定學習和考察方式。 圈長邀請產科主任對產前全體護士進行地諾前列酮引產用藥指導，并留有記錄；N3 級圈員每周一、 五通過早會提問和現(xiàn)場指導等方式組織年輕護士進行胎心監(jiān)護、 引產用藥等?？浦R學習；為將理論與實際操作相結合，每月組織一名圈員進產房進行培訓， 提升圈員在縮宮素引產、宮頸內口探查、分娩安全管理等方面的能力。

理論考核方面， 由圈長會同輔導員根據培訓內容和相關知識點，編輯形成知識庫。每周從題庫隨機抽取試題對護士進行考核，記錄每人錯題，并進行指導分析，幫助每位護士查漏補缺。 實操考核方面，由圈成員扮演患者， 圈長組織N3 級圈員每月一次在示教室對護士進行實景化考核， 對操作不當處進行記錄并指正。

2.6.3 制定地諾前列酮引產患者臨產早期預警評分表 針對“評估量表缺乏針對性”這一真因，對患者采用臨產早期預警評分表， 并依據風險評級采取相應護理措施。

2021 年4 月10 日在科主任、 副主任醫(yī)師及3位高年資護士指導下制定臨產早期預警評分表[5]。評分表如表4 所示，認定總評分<6 分為低風險，6 分為中風險，>6 分為高風險，該量表在應用前由N3 級圈員1 名、 品管圈核心成員2 名對病房內所有護理人員進行情景導入式模擬練習， 以確保量表正確使用；監(jiān)護中心內護士在患者用藥2 h 后、每次胎心監(jiān)護前和有特殊病情變化時根據評分表對患者進行評估，并將相應分值記錄，觀察分值變化，判斷進展情況；評分<6 分產婦繼續(xù)在監(jiān)護中心，嚴密觀察產程進展，≥6 分立即匯報醫(yī)生床邊查看，并配合醫(yī)生處理病情。

表4 臨產早期預警評分表

2.6.4 完善并落實地諾前列酮引產患者用藥流程針對“缺乏具體用藥管理流程”這一真因，綜合考慮用藥指南、監(jiān)護中心使用情況、臨產預警評分改進措施和科室實際工作情況，2021 年4 月15 日，全體圈員在病區(qū)護士長、輔導員和產科醫(yī)師共同指導下，重新修訂地諾前列酮引產用藥護理流程圖。在原有“患者用藥——護士宣教——持續(xù)監(jiān)護”的基礎上，增加了監(jiān)護中心管理、臨產早期預警評分環(huán)節(jié)，形成“患者用藥——監(jiān)護中心管理——護士宣教——預警評分——持續(xù)監(jiān)護”用藥流程，保障地諾前列酮引產患者安全。 品管圈輔導員負責監(jiān)督規(guī)范使用，依據指南更新及臨床實際應用情況，定期檢查流程圖的內容及準確性，以便持續(xù)改進。

2.7 效果確認 產科病房品管圈實施前 （2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日） 護士對用藥引產患者臨產識別率為71%（48/68）。品管圈實施后（2021年7 月26 日—8 月26 日）護士對地諾前列酮引產患者臨產識別率為89%（56/63）， 較實施前明顯提高。

2.8 標準化 通過本次品管圈活動，本科室重新修訂諾地前列酮引產患者用藥流程， 此舉完善了對諾地前列酮引產患者的護理工作流程， 提高了對地諾前列酮引產患者臨產的識別率，納入標準化，制定相應標準化流程，應用于產前臨床護理工作。

3 討論

3.1 實施品管圈活動并重新修訂地諾前列酮引產患者用藥流程，在一定程度上完善了產前護理工作在催產護理工作中，常見產房設立催產素引產中心[6]，但經查閱文獻，國內未見病房對地諾前列酮引產患者進行集中管理的報道。 為解決用藥患者床位分散，不宜管理這一難點，本次品管圈活動在產科病房設置地諾前列酮引產患者監(jiān)護中心， 以便護士對患者進行集中管理， 并有利于?？菩宰o理人員的培養(yǎng)。在科主任、副主任醫(yī)師和多位高年資護士的指導下制定了地諾前列酮引產患者臨產早期預警評分表，使得護士及時掌握患者的用藥反應。經過設置監(jiān)護中心和制定早期預警評分表， 從患者管理和護理質量兩個方面完善了地諾前列酮引產患者用藥流程，提高了科室的產前護理質量。

3.2 實施品管圈活動提高護士對地諾前列酮引產患者的臨產識別率，筑牢母嬰安全防線 地諾前列酮廣泛地應用于產前催引產治療中[7]，但是在患者出現(xiàn)臨產征兆后，不能及時采取相應措施取出藥物，則有可能會引起強直性宮縮、胎兒宮內窘迫。經過品管圈活動，從科室硬件環(huán)境、患者管理方式、護士專業(yè)能力和過程質量管控4 個層面提出改善措施，使得護士對地諾前列酮引產患者臨產識別率從71%提升至89%，極大程度地避免患者出現(xiàn)產程增快、產道撕裂、產后出血等并發(fā)癥[8]，保障了母嬰安全。

3.3 未來工作方向 為提升護理質量，科室將在本次品管圈活動的基礎上， 采取建立地諾前列酮引產質控小組、 強化醫(yī)護合作和加強地諾前列酮引產患者監(jiān)護中心信息化建設等措施， 對地諾前列酮引產患者進行集束化管理， 以持續(xù)提升護士對地諾前列酮引產患者臨產識別率。