江奕垚，胡英，萬慧，湯玨瑤

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

臨床工作中， 為實現(xiàn)對妊娠足月后無自然宮縮和孕晚期出現(xiàn)妊娠合并癥或并發(fā)癥的患者進行催引產(chǎn)，常使用地諾前列酮（Prostaglandin E2，PGE2）進行促宮頸成熟[1]。 但護士若不能及時識別患者出現(xiàn)的規(guī)律宮縮并伴有宮頸成熟度的改善或自然破膜等臨產(chǎn)征兆，并協(xié)助醫(yī)生取出藥物，則有可能引起強直性宮縮、造成胎兒宮內(nèi)窘迫，引發(fā)產(chǎn)程增快、嚴(yán)重產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，甚至危及母嬰安全。為避免使用地諾前列酮患者發(fā)生以上情況，提升產(chǎn)前護理質(zhì)量， 本科室選用品管圈方法結(jié)合院內(nèi)相關(guān)課題，制定了地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥流程標(biāo)準(zhǔn)，提高護士對使用地諾前列酮引產(chǎn)患者的臨產(chǎn)識別率。 現(xiàn)報道如下。

1 對象

選取2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日使用地諾前列酮引產(chǎn)患者共92 例作為品管圈實施前資料，按1∶1 比例，選取2021 年7 月26 日—8 月26日在我院產(chǎn)科住院使用地諾前列酮引產(chǎn)患者共92例作為品管圈實施后資料，基本情況如表1 所示，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠≥37 周，其宮頸評分≤6 分；（2）單胎頭先露；（3）有引產(chǎn)指征而無母嬰禁忌證；（4）患者自愿參加且依從性良好。 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除（1）急產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦或有3 次以上足月產(chǎn)史；（2）瘢痕子宮妊娠；（3）有子宮頸手術(shù)史或?qū)m頸裂傷史；（4）盆腔炎活動期；（5）前置胎盤或不明原因出血；（6）對前列腺素過敏。

表1 2 組地諾前列酮引產(chǎn)患者基本資料（±S）

表1 2 組地諾前列酮引產(chǎn)患者基本資料（±S）

組別觀察組對照組n 92 92 tP年齡（歲）29.6±2.7 30.1±3.2 1.275 0.204孕周（周）39.4±1.2 39.6±1.2 1.183 0.238

2 方法

2.1 品管圈小組成立 8 名產(chǎn)科病房護理人員自愿組成品管圈， 其中1 名護理組長任品管圈輔導(dǎo)員，1名產(chǎn)科護士任品管圈圈長，最終經(jīng)過投票表決，選定圈名為“平衡圈”，圈徽由天平、母親的微笑及向上托起的雙手組成。寓意著產(chǎn)科護理組以天平為基礎(chǔ)，架起母嬰安全的平衡，用溫暖的雙手守護母親的微笑。

2.2 品管圈主題選定 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法列出臨床工作中需迫切解決的5 個問題， 以評價法進行主題評價，根據(jù)上級政策、可行性、迫切性及圈能力進行打分，最終確定主題為“提高護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者的臨產(chǎn)識別率”。

2.3 現(xiàn)狀把握 圈員們根據(jù)產(chǎn)科病房現(xiàn)有的地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥護理流程圖， 設(shè)計了護士未能識別地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)原因查檢表， 并進行統(tǒng)計分析。 通過查檢表匯總發(fā)現(xiàn)，我院產(chǎn)科2020 年12 月1 號—2021 年1 月1 號在我院產(chǎn)科住院使用PGE2 引產(chǎn)患者共92 例，在用藥24 h 內(nèi)，先后臨產(chǎn)患者為68 例。護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)識別人數(shù)48 例，識別率為71%。 未能識別具體原因如表2。

表2 患者臨產(chǎn)未能識別原因查檢表

根據(jù)80/20 原則，確定用藥人數(shù)多不便管理、護士藥物使用了解不足和護士助產(chǎn)經(jīng)驗不足3 個原因為本次改善重點。

2.4 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)品管圈目標(biāo)值的計算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+[（1-現(xiàn)狀值）×圈能力×改善重點][3]，其中現(xiàn)狀值是71%，通過8 名圈員按照“5、3、1”打分法打分，得圈能力為80%，根據(jù)表2 繪制改善前柏拉圖，發(fā)現(xiàn)改善重點為75%。

則目標(biāo)值=71%+（1-71%）×80%×75%=88%。

2.5 原因分析與真因驗證 經(jīng)過頭腦風(fēng)暴后，圈員根據(jù)問題繪制魚骨圖，如圖1 所示，協(xié)助圈員從“人、物、法、環(huán)”4 個維度分析護士未能及時識別地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)的根本原因， 為后續(xù)圈員尋找要因做好資料基礎(chǔ)。

圖1 原因分析魚骨圖

8 名圈員采用“5、3、1”團體打分表決法，單項原因最高分值為40 分，根據(jù)80/20 原則，視32 分以上為要因[4]：護士臨床經(jīng)驗缺乏；護士對藥物的使用和觀察要點不明；護士對臨產(chǎn)征兆識別能力不足；評估量表缺乏針對性；缺乏具體用藥管理流程；用藥患者床位分散，不便管理。

運用真因驗證查檢表，2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日針對6 個要因進行進行臨床真因驗證。每日由高年資圈員應(yīng)用查檢表結(jié)合三現(xiàn)原則，共調(diào)查60 例患者，其中未正確識別24 例。最終真因驗證結(jié)果如表3 所示，最終確定4 個真因：用藥患者床位分散，不宜管理；護士對藥物的使用和觀察要點不明； 評估量表缺乏針對性； 缺乏具體用藥管理流程。

表3 真因驗證查檢表

2.6 對策擬定及實施 確定真因后，全體圈員運用頭腦風(fēng)暴提出相應(yīng)改善措施，根據(jù)可行性、經(jīng)濟性以及圈能力三方面， 對每項評價指標(biāo)以5、3、1 分進行打分，按照圈人數(shù)及“80/20”原則，總分120 分，視96分以上作為實施對策。 實施以下4 項對策。

2.6.1 設(shè)置地諾前列酮引產(chǎn)患者監(jiān)護中心 針對“用藥患者床位分散，不宜管理”這一真因，在科主任及護士長的組織領(lǐng)導(dǎo)下，產(chǎn)科病房設(shè)立引產(chǎn)監(jiān)護中心用于對地諾前列酮引產(chǎn)患者集中管理。 監(jiān)護中心由靠近護士站和緊鄰?fù)ㄏ虍a(chǎn)房內(nèi)部電梯的病房單元改造而成，中心除了配備病房相應(yīng)基礎(chǔ)設(shè)施如氧氣、負(fù)壓吸引裝置外，還設(shè)有一對一床邊胎心監(jiān)護儀、配備黑板用以記錄病人信息、設(shè)置預(yù)警卡標(biāo)識提示。該中心既能做到集中管理同時又方便引產(chǎn)患者向產(chǎn)房轉(zhuǎn)運，保障引產(chǎn)患者安全。

成立監(jiān)護小組，小組成員N2 級及以上，均已完成崗前培訓(xùn)及考核，地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥期間，監(jiān)護小組成員實施責(zé)任制護理， 保障每一位引產(chǎn)患者護理工作完整、連續(xù)進行。

2021 年3 月22 日，圈活動實施，（1）引產(chǎn)患者用藥后全程在監(jiān)護中心內(nèi)休息， 監(jiān)護小組成員指導(dǎo)患者臥床30 min，宣教用藥后注意事項，若患者自覺有宮縮頻繁、腹痛感較為明顯、有肛門墜脹感及便意、出現(xiàn)陰道流血流液等或其他不適主訴情況，及時打床頭鈴呼叫醫(yī)護。（2）監(jiān)護中心黑板標(biāo)注患者相對應(yīng)床號、姓名。（3）患者床頭放置預(yù)警卡，卡片明顯標(biāo)出“地諾前列酮”醒目的字體，并標(biāo)明放置時間和醫(yī)生開具胎心監(jiān)護的預(yù)期時間。（4）遵醫(yī)囑進行胎心監(jiān)護。（5）監(jiān)護小組成員及時查看患者情況并做好解釋陪伴。

2.6.2 組織護士定期?？茖W(xué)習(xí)并考核 針對“護士對藥物的使用和觀察要點不明”這一真因，2021 年4月1 日圈長確定學(xué)習(xí)和考察方式。 圈長邀請產(chǎn)科主任對產(chǎn)前全體護士進行地諾前列酮引產(chǎn)用藥指導(dǎo)，并留有記錄；N3 級圈員每周一、 五通過早會提問和現(xiàn)場指導(dǎo)等方式組織年輕護士進行胎心監(jiān)護、 引產(chǎn)用藥等?？浦R學(xué)習(xí)；為將理論與實際操作相結(jié)合，每月組織一名圈員進產(chǎn)房進行培訓(xùn)， 提升圈員在縮宮素引產(chǎn)、宮頸內(nèi)口探查、分娩安全管理等方面的能力。

理論考核方面， 由圈長會同輔導(dǎo)員根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和相關(guān)知識點，編輯形成知識庫。每周從題庫隨機抽取試題對護士進行考核，記錄每人錯題，并進行指導(dǎo)分析，幫助每位護士查漏補缺。 實操考核方面，由圈成員扮演患者， 圈長組織N3 級圈員每月一次在示教室對護士進行實景化考核， 對操作不當(dāng)處進行記錄并指正。

2.6.3 制定地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)早期預(yù)警評分表 針對“評估量表缺乏針對性”這一真因，對患者采用臨產(chǎn)早期預(yù)警評分表， 并依據(jù)風(fēng)險評級采取相應(yīng)護理措施。

2021 年4 月10 日在科主任、 副主任醫(yī)師及3位高年資護士指導(dǎo)下制定臨產(chǎn)早期預(yù)警評分表[5]。評分表如表4 所示，認(rèn)定總評分<6 分為低風(fēng)險，6 分為中風(fēng)險，>6 分為高風(fēng)險，該量表在應(yīng)用前由N3 級圈員1 名、 品管圈核心成員2 名對病房內(nèi)所有護理人員進行情景導(dǎo)入式模擬練習(xí)， 以確保量表正確使用；監(jiān)護中心內(nèi)護士在患者用藥2 h 后、每次胎心監(jiān)護前和有特殊病情變化時根據(jù)評分表對患者進行評估，并將相應(yīng)分值記錄，觀察分值變化，判斷進展情況；評分<6 分產(chǎn)婦繼續(xù)在監(jiān)護中心，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展，≥6 分立即匯報醫(yī)生床邊查看，并配合醫(yī)生處理病情。

表4 臨產(chǎn)早期預(yù)警評分表

2.6.4 完善并落實地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥流程針對“缺乏具體用藥管理流程”這一真因，綜合考慮用藥指南、監(jiān)護中心使用情況、臨產(chǎn)預(yù)警評分改進措施和科室實際工作情況，2021 年4 月15 日，全體圈員在病區(qū)護士長、輔導(dǎo)員和產(chǎn)科醫(yī)師共同指導(dǎo)下，重新修訂地諾前列酮引產(chǎn)用藥護理流程圖。在原有“患者用藥——護士宣教——持續(xù)監(jiān)護”的基礎(chǔ)上，增加了監(jiān)護中心管理、臨產(chǎn)早期預(yù)警評分環(huán)節(jié)，形成“患者用藥——監(jiān)護中心管理——護士宣教——預(yù)警評分——持續(xù)監(jiān)護”用藥流程，保障地諾前列酮引產(chǎn)患者安全。 品管圈輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)監(jiān)督規(guī)范使用，依據(jù)指南更新及臨床實際應(yīng)用情況，定期檢查流程圖的內(nèi)容及準(zhǔn)確性，以便持續(xù)改進。

2.7 效果確認(rèn) 產(chǎn)科病房品管圈實施前 （2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日） 護士對用藥引產(chǎn)患者臨產(chǎn)識別率為71%（48/68）。品管圈實施后（2021年7 月26 日—8 月26 日）護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)識別率為89%（56/63）， 較實施前明顯提高。

2.8 標(biāo)準(zhǔn)化 通過本次品管圈活動，本科室重新修訂諾地前列酮引產(chǎn)患者用藥流程， 此舉完善了對諾地前列酮引產(chǎn)患者的護理工作流程， 提高了對地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)的識別率，納入標(biāo)準(zhǔn)化，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化流程，應(yīng)用于產(chǎn)前臨床護理工作。

3 討論

3.1 實施品管圈活動并重新修訂地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥流程，在一定程度上完善了產(chǎn)前護理工作在催產(chǎn)護理工作中，常見產(chǎn)房設(shè)立催產(chǎn)素引產(chǎn)中心[6]，但經(jīng)查閱文獻，國內(nèi)未見病房對地諾前列酮引產(chǎn)患者進行集中管理的報道。 為解決用藥患者床位分散，不宜管理這一難點，本次品管圈活動在產(chǎn)科病房設(shè)置地諾前列酮引產(chǎn)患者監(jiān)護中心， 以便護士對患者進行集中管理， 并有利于?？菩宰o理人員的培養(yǎng)。在科主任、副主任醫(yī)師和多位高年資護士的指導(dǎo)下制定了地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)早期預(yù)警評分表，使得護士及時掌握患者的用藥反應(yīng)。經(jīng)過設(shè)置監(jiān)護中心和制定早期預(yù)警評分表， 從患者管理和護理質(zhì)量兩個方面完善了地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥流程，提高了科室的產(chǎn)前護理質(zhì)量。

3.2 實施品管圈活動提高護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者的臨產(chǎn)識別率，筑牢母嬰安全防線 地諾前列酮廣泛地應(yīng)用于產(chǎn)前催引產(chǎn)治療中[7]，但是在患者出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆后，不能及時采取相應(yīng)措施取出藥物，則有可能會引起強直性宮縮、胎兒宮內(nèi)窘迫。經(jīng)過品管圈活動，從科室硬件環(huán)境、患者管理方式、護士專業(yè)能力和過程質(zhì)量管控4 個層面提出改善措施，使得護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)識別率從71%提升至89%，極大程度地避免患者出現(xiàn)產(chǎn)程增快、產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[8]，保障了母嬰安全。

3.3 未來工作方向 為提升護理質(zhì)量，科室將在本次品管圈活動的基礎(chǔ)上， 采取建立地諾前列酮引產(chǎn)質(zhì)控小組、 強化醫(yī)護合作和加強地諾前列酮引產(chǎn)患者監(jiān)護中心信息化建設(shè)等措施， 對地諾前列酮引產(chǎn)患者進行集束化管理， 以持續(xù)提升護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)識別率。