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        提高護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者的臨產(chǎn)識別率中的品管圈實踐

        2022-10-18 01:02:16江奕垚胡英萬慧湯玨瑤
        護理學報 2022年17期
        關鍵詞:評分表圈員識別率

        江奕垚,胡英,萬慧,湯玨瑤

        (南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 210008)

        臨床工作中, 為實現(xiàn)對妊娠足月后無自然宮縮和孕晚期出現(xiàn)妊娠合并癥或并發(fā)癥的患者進行催引產(chǎn),常使用地諾前列酮(Prostaglandin E2,PGE2)進行促宮頸成熟[1]。 但護士若不能及時識別患者出現(xiàn)的規(guī)律宮縮并伴有宮頸成熟度的改善或自然破膜等臨產(chǎn)征兆,并協(xié)助醫(yī)生取出藥物,則有可能引起強直性宮縮、造成胎兒宮內(nèi)窘迫,引發(fā)產(chǎn)程增快、嚴重產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥[2],甚至危及母嬰安全。為避免使用地諾前列酮患者發(fā)生以上情況,提升產(chǎn)前護理質(zhì)量, 本科室選用品管圈方法結(jié)合院內(nèi)相關課題,制定了地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥流程標準,提高護士對使用地諾前列酮引產(chǎn)患者的臨產(chǎn)識別率。 現(xiàn)報道如下。

        1 對象

        選取2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日使用地諾前列酮引產(chǎn)患者共92 例作為品管圈實施前資料,按1∶1 比例,選取2021 年7 月26 日—8 月26日在我院產(chǎn)科住院使用地諾前列酮引產(chǎn)患者共92例作為品管圈實施后資料,基本情況如表1 所示,納入標準:(1)妊娠≥37 周,其宮頸評分≤6 分;(2)單胎頭先露;(3)有引產(chǎn)指征而無母嬰禁忌證;(4)患者自愿參加且依從性良好。 排除標準:排除(1)急產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦或有3 次以上足月產(chǎn)史;(2)瘢痕子宮妊娠;(3)有子宮頸手術(shù)史或?qū)m頸裂傷史;(4)盆腔炎活動期;(5)前置胎盤或不明原因出血;(6)對前列腺素過敏。

        表1 2 組地諾前列酮引產(chǎn)患者基本資料(±S)

        表1 2 組地諾前列酮引產(chǎn)患者基本資料(±S)

        組別觀察組對照組n 92 92 tP年齡(歲)29.6±2.7 30.1±3.2 1.275 0.204孕周(周)39.4±1.2 39.6±1.2 1.183 0.238

        2 方法

        2.1 品管圈小組成立 8 名產(chǎn)科病房護理人員自愿組成品管圈, 其中1 名護理組長任品管圈輔導員,1名產(chǎn)科護士任品管圈圈長,最終經(jīng)過投票表決,選定圈名為“平衡圈”,圈徽由天平、母親的微笑及向上托起的雙手組成。寓意著產(chǎn)科護理組以天平為基礎,架起母嬰安全的平衡,用溫暖的雙手守護母親的微笑。

        2.2 品管圈主題選定 全體圈員通過頭腦風暴法列出臨床工作中需迫切解決的5 個問題, 以評價法進行主題評價,根據(jù)上級政策、可行性、迫切性及圈能力進行打分,最終確定主題為“提高護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者的臨產(chǎn)識別率”。

        2.3 現(xiàn)狀把握 圈員們根據(jù)產(chǎn)科病房現(xiàn)有的地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥護理流程圖, 設計了護士未能識別地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)原因查檢表, 并進行統(tǒng)計分析。 通過查檢表匯總發(fā)現(xiàn),我院產(chǎn)科2020 年12 月1 號—2021 年1 月1 號在我院產(chǎn)科住院使用PGE2 引產(chǎn)患者共92 例,在用藥24 h 內(nèi),先后臨產(chǎn)患者為68 例。護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)識別人數(shù)48 例,識別率為71%。 未能識別具體原因如表2。

        表2 患者臨產(chǎn)未能識別原因查檢表

        根據(jù)80/20 原則,確定用藥人數(shù)多不便管理、護士藥物使用了解不足和護士助產(chǎn)經(jīng)驗不足3 個原因為本次改善重點。

        2.4 目標設定 依據(jù)品管圈目標值的計算公式:目標值=現(xiàn)狀值+[(1-現(xiàn)狀值)×圈能力×改善重點][3],其中現(xiàn)狀值是71%,通過8 名圈員按照“5、3、1”打分法打分,得圈能力為80%,根據(jù)表2 繪制改善前柏拉圖,發(fā)現(xiàn)改善重點為75%。

        則目標值=71%+(1-71%)×80%×75%=88%。

        2.5 原因分析與真因驗證 經(jīng)過頭腦風暴后,圈員根據(jù)問題繪制魚骨圖,如圖1 所示,協(xié)助圈員從“人、物、法、環(huán)”4 個維度分析護士未能及時識別地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)的根本原因, 為后續(xù)圈員尋找要因做好資料基礎。

        圖1 原因分析魚骨圖

        8 名圈員采用“5、3、1”團體打分表決法,單項原因最高分值為40 分,根據(jù)80/20 原則,視32 分以上為要因[4]:護士臨床經(jīng)驗缺乏;護士對藥物的使用和觀察要點不明;護士對臨產(chǎn)征兆識別能力不足;評估量表缺乏針對性;缺乏具體用藥管理流程;用藥患者床位分散,不便管理。

        運用真因驗證查檢表,2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日針對6 個要因進行進行臨床真因驗證。每日由高年資圈員應用查檢表結(jié)合三現(xiàn)原則,共調(diào)查60 例患者,其中未正確識別24 例。最終真因驗證結(jié)果如表3 所示,最終確定4 個真因:用藥患者床位分散,不宜管理;護士對藥物的使用和觀察要點不明; 評估量表缺乏針對性; 缺乏具體用藥管理流程。

        表3 真因驗證查檢表

        2.6 對策擬定及實施 確定真因后,全體圈員運用頭腦風暴提出相應改善措施,根據(jù)可行性、經(jīng)濟性以及圈能力三方面, 對每項評價指標以5、3、1 分進行打分,按照圈人數(shù)及“80/20”原則,總分120 分,視96分以上作為實施對策。 實施以下4 項對策。

        2.6.1 設置地諾前列酮引產(chǎn)患者監(jiān)護中心 針對“用藥患者床位分散,不宜管理”這一真因,在科主任及護士長的組織領導下,產(chǎn)科病房設立引產(chǎn)監(jiān)護中心用于對地諾前列酮引產(chǎn)患者集中管理。 監(jiān)護中心由靠近護士站和緊鄰通向產(chǎn)房內(nèi)部電梯的病房單元改造而成,中心除了配備病房相應基礎設施如氧氣、負壓吸引裝置外,還設有一對一床邊胎心監(jiān)護儀、配備黑板用以記錄病人信息、設置預警卡標識提示。該中心既能做到集中管理同時又方便引產(chǎn)患者向產(chǎn)房轉(zhuǎn)運,保障引產(chǎn)患者安全。

        成立監(jiān)護小組,小組成員N2 級及以上,均已完成崗前培訓及考核,地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥期間,監(jiān)護小組成員實施責任制護理, 保障每一位引產(chǎn)患者護理工作完整、連續(xù)進行。

        2021 年3 月22 日,圈活動實施,(1)引產(chǎn)患者用藥后全程在監(jiān)護中心內(nèi)休息, 監(jiān)護小組成員指導患者臥床30 min,宣教用藥后注意事項,若患者自覺有宮縮頻繁、腹痛感較為明顯、有肛門墜脹感及便意、出現(xiàn)陰道流血流液等或其他不適主訴情況,及時打床頭鈴呼叫醫(yī)護。(2)監(jiān)護中心黑板標注患者相對應床號、姓名。(3)患者床頭放置預警卡,卡片明顯標出“地諾前列酮”醒目的字體,并標明放置時間和醫(yī)生開具胎心監(jiān)護的預期時間。(4)遵醫(yī)囑進行胎心監(jiān)護。(5)監(jiān)護小組成員及時查看患者情況并做好解釋陪伴。

        2.6.2 組織護士定期??茖W習并考核 針對“護士對藥物的使用和觀察要點不明”這一真因,2021 年4月1 日圈長確定學習和考察方式。 圈長邀請產(chǎn)科主任對產(chǎn)前全體護士進行地諾前列酮引產(chǎn)用藥指導,并留有記錄;N3 級圈員每周一、 五通過早會提問和現(xiàn)場指導等方式組織年輕護士進行胎心監(jiān)護、 引產(chǎn)用藥等專科知識學習;為將理論與實際操作相結(jié)合,每月組織一名圈員進產(chǎn)房進行培訓, 提升圈員在縮宮素引產(chǎn)、宮頸內(nèi)口探查、分娩安全管理等方面的能力。

        理論考核方面, 由圈長會同輔導員根據(jù)培訓內(nèi)容和相關知識點,編輯形成知識庫。每周從題庫隨機抽取試題對護士進行考核,記錄每人錯題,并進行指導分析,幫助每位護士查漏補缺。 實操考核方面,由圈成員扮演患者, 圈長組織N3 級圈員每月一次在示教室對護士進行實景化考核, 對操作不當處進行記錄并指正。

        2.6.3 制定地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)早期預警評分表 針對“評估量表缺乏針對性”這一真因,對患者采用臨產(chǎn)早期預警評分表, 并依據(jù)風險評級采取相應護理措施。

        2021 年4 月10 日在科主任、 副主任醫(yī)師及3位高年資護士指導下制定臨產(chǎn)早期預警評分表[5]。評分表如表4 所示,認定總評分<6 分為低風險,6 分為中風險,>6 分為高風險,該量表在應用前由N3 級圈員1 名、 品管圈核心成員2 名對病房內(nèi)所有護理人員進行情景導入式模擬練習, 以確保量表正確使用;監(jiān)護中心內(nèi)護士在患者用藥2 h 后、每次胎心監(jiān)護前和有特殊病情變化時根據(jù)評分表對患者進行評估,并將相應分值記錄,觀察分值變化,判斷進展情況;評分<6 分產(chǎn)婦繼續(xù)在監(jiān)護中心,嚴密觀察產(chǎn)程進展,≥6 分立即匯報醫(yī)生床邊查看,并配合醫(yī)生處理病情。

        表4 臨產(chǎn)早期預警評分表

        2.6.4 完善并落實地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥流程針對“缺乏具體用藥管理流程”這一真因,綜合考慮用藥指南、監(jiān)護中心使用情況、臨產(chǎn)預警評分改進措施和科室實際工作情況,2021 年4 月15 日,全體圈員在病區(qū)護士長、輔導員和產(chǎn)科醫(yī)師共同指導下,重新修訂地諾前列酮引產(chǎn)用藥護理流程圖。在原有“患者用藥——護士宣教——持續(xù)監(jiān)護”的基礎上,增加了監(jiān)護中心管理、臨產(chǎn)早期預警評分環(huán)節(jié),形成“患者用藥——監(jiān)護中心管理——護士宣教——預警評分——持續(xù)監(jiān)護”用藥流程,保障地諾前列酮引產(chǎn)患者安全。 品管圈輔導員負責監(jiān)督規(guī)范使用,依據(jù)指南更新及臨床實際應用情況,定期檢查流程圖的內(nèi)容及準確性,以便持續(xù)改進。

        2.7 效果確認 產(chǎn)科病房品管圈實施前 (2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日) 護士對用藥引產(chǎn)患者臨產(chǎn)識別率為71%(48/68)。品管圈實施后(2021年7 月26 日—8 月26 日)護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)識別率為89%(56/63), 較實施前明顯提高。

        2.8 標準化 通過本次品管圈活動,本科室重新修訂諾地前列酮引產(chǎn)患者用藥流程, 此舉完善了對諾地前列酮引產(chǎn)患者的護理工作流程, 提高了對地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)的識別率,納入標準化,制定相應標準化流程,應用于產(chǎn)前臨床護理工作。

        3 討論

        3.1 實施品管圈活動并重新修訂地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥流程,在一定程度上完善了產(chǎn)前護理工作在催產(chǎn)護理工作中,常見產(chǎn)房設立催產(chǎn)素引產(chǎn)中心[6],但經(jīng)查閱文獻,國內(nèi)未見病房對地諾前列酮引產(chǎn)患者進行集中管理的報道。 為解決用藥患者床位分散,不宜管理這一難點,本次品管圈活動在產(chǎn)科病房設置地諾前列酮引產(chǎn)患者監(jiān)護中心, 以便護士對患者進行集中管理, 并有利于??菩宰o理人員的培養(yǎng)。在科主任、副主任醫(yī)師和多位高年資護士的指導下制定了地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)早期預警評分表,使得護士及時掌握患者的用藥反應。經(jīng)過設置監(jiān)護中心和制定早期預警評分表, 從患者管理和護理質(zhì)量兩個方面完善了地諾前列酮引產(chǎn)患者用藥流程,提高了科室的產(chǎn)前護理質(zhì)量。

        3.2 實施品管圈活動提高護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者的臨產(chǎn)識別率,筑牢母嬰安全防線 地諾前列酮廣泛地應用于產(chǎn)前催引產(chǎn)治療中[7],但是在患者出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆后,不能及時采取相應措施取出藥物,則有可能會引起強直性宮縮、胎兒宮內(nèi)窘迫。經(jīng)過品管圈活動,從科室硬件環(huán)境、患者管理方式、護士專業(yè)能力和過程質(zhì)量管控4 個層面提出改善措施,使得護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)識別率從71%提升至89%,極大程度地避免患者出現(xiàn)產(chǎn)程增快、產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[8],保障了母嬰安全。

        3.3 未來工作方向 為提升護理質(zhì)量,科室將在本次品管圈活動的基礎上, 采取建立地諾前列酮引產(chǎn)質(zhì)控小組、 強化醫(yī)護合作和加強地諾前列酮引產(chǎn)患者監(jiān)護中心信息化建設等措施, 對地諾前列酮引產(chǎn)患者進行集束化管理, 以持續(xù)提升護士對地諾前列酮引產(chǎn)患者臨產(chǎn)識別率。

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