趙宏宇，王名銘，王秀蓉，王繪鋒，劉璐

（1.亳州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，安徽 亳州 230038；2.蒙城縣中醫(yī)院a.腦外科；b.護(hù)理部 安徽 蒙城 233500）

腦卒中是最常見(jiàn)的腦血管疾病， 包括缺血性和出血性腦卒中， 缺血性腦卒中是指各種原因引起腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄， 出血性腦卒中是指腦血管閉塞及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)性出血[1]。 腦卒中發(fā)病特點(diǎn)為發(fā)病率高[2]，致死致殘率高[3]，且70%～80%在急性期后遺留后遺癥[4]。 居家護(hù)理是大多數(shù)腦卒中患者出院后的選擇[5]，家庭照顧者成為患者的主要照護(hù)人，其照護(hù)水平直接影響著患者的日常生活質(zhì)量。 目前我國(guó)腦卒中延續(xù)護(hù)理的研究對(duì)象主要是患者， 而單獨(dú)以家庭照顧者為研究對(duì)象的較少。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型（Information-Motivation-Behavioral Skill Model，IMB 技巧模型）最早是由國(guó)外的Fisher 提出[6]，認(rèn)為影響行為改變的因素包括信息、 動(dòng)機(jī)和行為技巧3 方面。 目前在高危性行為[7]、慢性病[8]及傳染病預(yù)防[9]等方面得到了應(yīng)用研究，但鮮有關(guān)于腦卒中患者延續(xù)護(hù)理的研究。 本研究以IMB 技巧模型為理論依據(jù)構(gòu)建適合腦卒中患者家庭照顧者的延續(xù)性護(hù)理方案， 以期提高腦卒中患者家庭照顧者的延續(xù)護(hù)理水平。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組是由護(hù)理部主任1名，腦外科護(hù)士長(zhǎng)1 名，副護(hù)士長(zhǎng)1 名，主管護(hù)師1名，護(hù)師2 名組成，均從事腦卒中臨床護(hù)理或護(hù)理教育工作5 年以上。其中本科生3 名，碩士研究生以上3 名。 主要工作包括檢索相關(guān)實(shí)踐指南和文獻(xiàn)，擬定方案初稿，編制專家咨詢問(wèn)卷表，選定函詢專家及發(fā)放和回收函詢表等， 其中2 名護(hù)理學(xué)碩士負(fù)責(zé)2 輪專家函詢結(jié)果的整理、統(tǒng)計(jì)和分析。

1.2 擬定初稿 小組成員以 “stroke” 或“cerebral Infarction ”，“main family caregiver”“clinical practice guidelines”,“systematic review” 或 “meta analysis”，“Continuous nursing”為英文檢索詞，檢索加拿大臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、PubMed、Web of Sience、Embase；以“腦卒中”或“中風(fēng)”或“腦血管疾病”，“家庭照顧者”，“臨床實(shí)踐指南”，“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”或“系統(tǒng)綜述”，“延續(xù)護(hù)理”為中文檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索范圍為期刊、碩博士論文、指南等，檢索語(yǔ)言為中文和英文。以主題作為檢索途徑，并按照相關(guān)度進(jìn)行排列。 研究小組以IMB 技巧模型為理論框架，將檢索到的國(guó)內(nèi)外腦卒中相關(guān)實(shí)踐指南[10-13]內(nèi)容整理歸納為條目，經(jīng)研究小組反復(fù)討論與修改，擬定腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案初稿。

1.3 設(shè)計(jì)專家咨詢問(wèn)卷 根據(jù)制定延續(xù)護(hù)理方案初稿編制專家咨詢問(wèn)卷，包括（1）導(dǎo)語(yǔ)部分：簡(jiǎn)要說(shuō)明本研究的內(nèi)容、函詢目的及填表要求；（2）專家基本信息：包括專家的性別、年齡、工作年限、技術(shù)職稱等以及專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的自評(píng)熟悉度和判斷依據(jù)。專家對(duì)內(nèi)容的熟悉程度包括非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5 個(gè)等級(jí)，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3 和0.1。 專家的判斷依據(jù)主要包括以下4個(gè)維度，各維度及賦值如下：實(shí)踐或科研經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)（0.1、0.1、0.05）和直觀感受（0.1、0.1、0.05），每個(gè)維度分大、中、小不同程度；（3）各級(jí)指標(biāo)咨詢表：每個(gè)指標(biāo)后設(shè)置“專家意見(jiàn)”和“重要性”，“專家意見(jiàn)”包括“同意”、“刪除”和“意見(jiàn)”3 個(gè)維度，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法將各級(jí)指標(biāo)的重要性得分分為5 個(gè)等級(jí)， 分?jǐn)?shù)范圍1～5 分，分?jǐn)?shù)越高，表示重要性越大。 如需對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改、增加或刪除，可在每個(gè)指標(biāo)的后的備注欄填寫。

1.4 選取專家進(jìn)行函詢 選擇安徽省亳州市三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、 腦外科和康復(fù)科從事腦卒中臨床護(hù)理工作及護(hù)理教育專家共15 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備腦卒中臨床護(hù)理工作和研究經(jīng)驗(yàn)， 能夠?qū)Ρ狙芯恐贫ㄑ永m(xù)護(hù)理方案初稿作出正確的判斷；（2）副高級(jí)及以上職稱且擁有10 年以上的經(jīng)驗(yàn)；（3）本科以上學(xué)歷；（4）自愿參加本研究。專家年齡為34～55（42.83±7.33）歲，工作年限10～28（16.33±6.50）年；主任護(hù)師5 名，副主任護(hù)師8 名，副教授1 名，教授1 名；本科生4 名，碩士研究生9 名，博士研究生2名；護(hù)理教育專家2 名，臨床護(hù)理專家13 名。

1.5 預(yù)咨詢 先對(duì)研究小組的6 名成員咨詢，目的是通過(guò)小組成員對(duì)制定的專家函詢表的格式是否正確，內(nèi)容設(shè)置是否合理，用詞是否恰當(dāng)，指標(biāo)重要性賦值是否合理進(jìn)行判斷和修改， 進(jìn)一步形成更為規(guī)范的專家函詢表。

1.6 正式咨詢 于2021 年1—3 月進(jìn)行了2 輪專家函詢，遵循背對(duì)背原則，以電子郵件的形式征詢專家小組成員的意見(jiàn)和建議。 研究小組將各專家的意見(jiàn)建議匯總，再將匯總表反饋給專家們，每位專家收到全組專家的意見(jiàn)建議匯總表后， 在此基礎(chǔ)上再次將自己的判斷反饋給研究小組，共進(jìn)行2 輪，直到所有專家意見(jiàn)趨于一致。專家意見(jiàn)建議采納標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)由2 名以上專家提出的意見(jiàn)建議予以采納， 對(duì)由1 名專家提出的意見(jiàn)建議， 需由研究小組決定是否采納。 指標(biāo)篩除和采納標(biāo)準(zhǔn)：將各級(jí)指標(biāo)的重要性得分從高到低排列，對(duì)變異系數(shù)<0.25，且重要性得分均數(shù)>4.0 的指標(biāo)予以采納， 對(duì)排在后20%和變異系數(shù)≥0.25 的指標(biāo)予以篩除[14]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 和Excel 2020 對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。 用權(quán)威系數(shù)Cr表示專家的權(quán)威程度， 應(yīng)用Excel 2020 計(jì)算權(quán)威系數(shù)Cr。 以各指標(biāo)的變異系數(shù)CV 和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)W 說(shuō)明專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度， 用SPSS 21.0 檢測(cè)專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)W，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 用SPSS 21.0 計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的重要性，用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Yaahp 軟件，運(yùn)用AHP 層次分析法，先建立層次結(jié)構(gòu)模型，再形成判斷矩陣，并且檢測(cè)指標(biāo)的一致性，最后計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 以問(wèn)卷回收率來(lái)表示專家的積極系數(shù)[15]。 第1 輪函詢發(fā)放問(wèn)卷15 份，回收有效問(wèn)卷15 份，回收率為100%，其中提出意見(jiàn)和建議的專家有8 名（53%）。 第2 輪發(fā)放和回收有效問(wèn)卷各15 份，回收率為100%，有4 名（27%）專家提出了建設(shè)性意見(jiàn)，說(shuō)明專家的積極性較高。

2.2 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威系數(shù)Cr 的決定因素一個(gè)是專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的判斷依據(jù)（Ca），另一個(gè)是專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度（Cs），Cr=（Ca+Cs）/2。2 輪專家的判斷依據(jù)分別為0.852 和0.874；2 輪專家的熟悉程度分別為0.934 和0.938；2 輪專家權(quán)威系數(shù)Cr 分別為0.893 和0.906，均≥0.700，說(shuō)明本研究咨詢的專家權(quán)威性較高[16]。

2.3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn) 指標(biāo)的變異系數(shù)CV 表示專家對(duì)各指標(biāo)重要性的判斷是否存在分歧， 系數(shù)越小說(shuō)明專家對(duì)該指標(biāo)的協(xié)調(diào)度越好。 本研究2 輪專家函詢變異系數(shù)的波動(dòng)范圍在0.025～0.230，均<0.25，說(shuō)明專家意見(jiàn)較為集中；肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)0.310～0.352， 顯著性檢驗(yàn)均滿足P<0.001，說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)較好，分歧較小，2 輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)見(jiàn)表1。

表1 2 輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 專家函詢結(jié)果 根據(jù)專家意見(jiàn)建議和指標(biāo)的篩除和采納標(biāo)準(zhǔn)，第1 輪專家函詢后，刪除了“康復(fù)知識(shí)”和“洗澡技能”2 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，刪除23 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)；修改了1 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，將“知識(shí)宣傳階段”，修改為“信息傳播階段”，修改了1 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，將“健康行為”修改為“生活起居”；增加了2 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，即“急救技能”和“協(xié)助移動(dòng)技能”；調(diào)整指標(biāo)歸屬2項(xiàng)，將內(nèi)容相關(guān)性較大的條目“協(xié)助進(jìn)食技能”和“協(xié)助吞咽功能訓(xùn)練”歸類于飲食照顧技能。 將“協(xié)助使用輔助用具，或口頭指導(dǎo)其行走50 m”和“協(xié)助使用輔助用具，或口頭指導(dǎo)其上下樓梯”歸類于協(xié)助移動(dòng)技能。 共對(duì)15 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的詞語(yǔ)描述進(jìn)行調(diào)整。 經(jīng)第2 輪專家函詢，增加了1 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，即“指導(dǎo)保持穩(wěn)定、樂(lè)觀的情緒”，最終形成的基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案包括3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，13 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和52 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，詳見(jiàn)表2。

表2 各級(jí)指標(biāo)專家函詢結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

3.1 基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案的內(nèi)容分析 本研究基于IMB 技巧模型構(gòu)建延續(xù)護(hù)理方案， 涵蓋了家庭照顧者腦卒中信息、照顧動(dòng)機(jī)、照顧技能3 方面，不僅包含了知識(shí)和技能培訓(xùn)， 而且注重對(duì)家庭照顧者的心理和社會(huì)適應(yīng)方面的干預(yù)。信息傳播階段，腦卒中患者家庭照顧者對(duì)緊急處理措施、預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的方法、飲食指導(dǎo)、安全用藥知識(shí)、常見(jiàn)并發(fā)癥等需求排在前5 位[17]，故本研究將此5 個(gè)方面設(shè)定為延續(xù)護(hù)理方案的二級(jí)指標(biāo)，且經(jīng)檢驗(yàn)后權(quán)重較高。腦卒中信息傳播階段的二級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)在0.066～0.194，三級(jí)指標(biāo)重要性得分在4.52～5.00 分，說(shuō)明專家對(duì)該部分的指標(biāo)的分歧性較小。照顧動(dòng)機(jī)構(gòu)建階段，照顧動(dòng)機(jī)是指激發(fā)和維持照顧者照護(hù)行為， 并使其導(dǎo)向完成照護(hù)工作的心理傾向或內(nèi)部驅(qū)力，是決定照護(hù)行為的內(nèi)在動(dòng)力[18]，有研究表明腦卒中患者家庭照顧者的焦慮明顯，缺少情感和精神支持[19]，社會(huì)支持狀況也較差[20]，導(dǎo)致照護(hù)動(dòng)機(jī)不夠明確。 本研究從照護(hù)者自我效能感和信心、 自我調(diào)節(jié)能力和獲取社會(huì)資源和支持能力3個(gè)方面制定方案， 以期能提高家庭照顧者的動(dòng)機(jī)水平。 該階段的二級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)在0.051～0.138，重要性得分在4.05～4.86 分，專家評(píng)分一致性高。 照顧技能階段，1 項(xiàng)研究表明賦權(quán)指導(dǎo)應(yīng)用于長(zhǎng)期住院腦卒中患者家庭主要照顧者， 對(duì)提高其照顧準(zhǔn)備度和照顧能力有積極的意義[21]，說(shuō)明腦卒中患者家庭照顧者的照護(hù)技能具有可塑性， 故本研究是從飲食照顧技能、排泄照顧技能、協(xié)助移動(dòng)技能等方面制定培訓(xùn)方案。 行為技能培訓(xùn)階段的二級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)在0.025～0.194，重要性得分在4.79～5.00 分，專家評(píng)分協(xié)調(diào)性較好。

3.2 基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案的科學(xué)性分析 IMB 技巧模型已經(jīng)在某些慢性病[8]、傳染病[9]的預(yù)防中得到實(shí)踐驗(yàn)證，為較成熟的理論模型， 本研究基于此理論構(gòu)建方案，確定3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，具有一定理論依據(jù)，能夠保證研究結(jié)果的可靠性。 在制定初稿階段，檢索了國(guó)內(nèi)外相關(guān)實(shí)踐指南[10-13]， 并總結(jié)提煉出與腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理相關(guān)有價(jià)值的指標(biāo)，如“協(xié)助吞咽功能訓(xùn)練”、“協(xié)助言語(yǔ)功能訓(xùn)練”、“協(xié)助肌力訓(xùn)練”及“并發(fā)癥的預(yù)防”，這些條目來(lái)源于腦卒中延續(xù)護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威研究結(jié)果， 具有一定的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。 在專家函詢階段，采用德?tīng)柗品?，?yán)格篩選專家，所咨詢的15 名專家均在腦卒中護(hù)理臨床和教育領(lǐng)域有較高的學(xué)術(shù)水平， 支撐機(jī)構(gòu)方面，100%為副高級(jí)及以上職稱， 其中正高級(jí)職稱占比40%（6/15）；工作年限均在10 年以上，超過(guò)20 年的占40%（6/15）；學(xué)歷方面，碩士學(xué)歷以上占比73%（11/15）。 2 輪專家函詢問(wèn)卷的回收率均為100%，說(shuō)明專家的積極性較高，重視本研究。 2 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)均在0.85 以上，能夠保證函詢結(jié)果的權(quán)威性。 2 輪函詢的Kendall 和諧系數(shù)均較滿意，各指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25，表明專家的意見(jiàn)較統(tǒng)一，函詢結(jié)果可靠性較高。

3.3 基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案的實(shí)用性和可行性分析 我國(guó)腦卒中患者出院后以居家康復(fù)為主[5]，家庭照顧者承擔(dān)著腦卒中患者的日常照護(hù)工作，其照護(hù)能力和心理狀況將影響著腦卒中患者的康復(fù)水平。 目前國(guó)內(nèi)腦卒中的延續(xù)護(hù)理研究多見(jiàn)， 構(gòu)建延續(xù)護(hù)理方案大多只針對(duì)于患者。 對(duì)于家庭照顧者的研究也主要集中在照顧者的壓力[22]、照顧負(fù)擔(dān)[23]以及生活質(zhì)量[24]等某些方面，鮮有針對(duì)腦卒中家庭照者的專業(yè)化延續(xù)護(hù)理方案，而研究表明腦卒中延續(xù)性專業(yè)化康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求較大[4]。 基于此，本研究以家庭照顧者為研究對(duì)象，凸顯家庭照顧者的主體地位，構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理方案的各指標(biāo)干預(yù)對(duì)象為家庭照顧者。 家庭照顧者是指年齡在18 歲以上，花最多時(shí)間照顧患者，執(zhí)行大部分家庭護(hù)理活動(dòng)，協(xié)助患者日常生活和康復(fù)鍛煉且連續(xù)照顧時(shí)間在3個(gè)月以上的，自愿的、不拿薪酬的人員[25]。 家庭照顧者應(yīng)成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)人群，其身心健康水平和照護(hù)能力的提高可促進(jìn)照護(hù)對(duì)象的生存質(zhì)量的提升。 因此，本研究構(gòu)建的基于IMB 技巧模型的腦卒中患者家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案實(shí)用且可行。

[致謝] 感謝鄭州大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)平智廣老師對(duì)本研究數(shù)據(jù)分析方法指導(dǎo)！