王梅，葉向紅，顧瑤瑤，孫琳

（1.貴州省人民醫(yī)院 護(hù)理部，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院a.普外科；b.軍隊(duì)傷病員管理科，江蘇 南京 210018）

克羅恩?。╟rohn’s disease,CD）是一種病因不明的腸道慢性炎癥性疾病[1]。 研究表明[2-5]，術(shù)前運(yùn)動(dòng)不僅可以促進(jìn)術(shù)前體能恢復(fù)， 而且可以改善克羅恩病患者術(shù)后活動(dòng)能力，降低術(shù)后肌肉衰減程度，加快術(shù)后腸功能恢復(fù)。目前，國(guó)內(nèi)外研究中關(guān)于克羅恩病患者的術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案多取決于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)， 對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、方式、頻率等內(nèi)容未進(jìn)行系統(tǒng)論證，不同方案效果差異性較大， 尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案建議。 本研究通過(guò)質(zhì)性訪(fǎng)談、專(zhuān)家函詢(xún)等方法，構(gòu)建克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案， 旨在為指導(dǎo)克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)提供方案參考。

1 方法

1.1 成立課題組 包括克羅恩病方向主任醫(yī)師、主治醫(yī)生各1 名、主任護(hù)師、主管護(hù)師各2 名，運(yùn)動(dòng)康復(fù)方向主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家各1 名，護(hù)理研究生2 名，課題組負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、制定訪(fǎng)談提綱、問(wèn)卷編制、發(fā)放、回收、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等工作。

1.2 初擬函詢(xún)問(wèn)卷 （1）文獻(xiàn)分析:在Cochrance library、PubMed、Web of Science、維普、知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。 檢索期限為建庫(kù)到2021 年4 月。 檢索詞為“crohn’s disease OR inflammatory bowel disease OR CD OR IBD”AND“exercise OR aerobic exercise OR resistance exercise OR physical activity”AND “surgery OR operation”；“克羅恩病OR 炎癥性腸病”AND “運(yùn)動(dòng)OR 有氧運(yùn)動(dòng)OR抗阻運(yùn)動(dòng)OR 體力活動(dòng)”AND“手術(shù)”。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行與克羅恩病患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)的文章；②研究對(duì)象為克羅恩病患者（≥18 歲）。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)者；②一般綜述；③非中/英文文獻(xiàn)、非完整性指南；④文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C 級(jí)。 采用2014年版JBI 證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)，澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2014 版）和Johns Hopkins 臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)估工具[6](M)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理學(xué)課程培訓(xùn)的課題組成員， 采用互盲方式獨(dú)立完成并提取數(shù)據(jù)資料。 （2） 質(zhì)性訪(fǎng)談：于2021 年4-6 月，采用目的抽樣法，抽取就診于南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院普外科克羅恩病患者作為訪(fǎng)談對(duì)象，了解其對(duì)術(shù)前運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知、感受及體驗(yàn)，補(bǔ)充文獻(xiàn)證據(jù)條目。 （3）頭腦風(fēng)暴：由克羅恩病方向主任醫(yī)師、主任護(hù)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)方向主任醫(yī)師各2 名， 營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科主任護(hù)師及碩士研究生各1 名參會(huì)。 評(píng)議克羅恩病患者術(shù)前不同分級(jí)程度與運(yùn)動(dòng)方案條目的匹配性， 并針對(duì)克羅恩病患者術(shù)前實(shí)際情況，討論和修改條目的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容及語(yǔ)義表述等。 （4）應(yīng)用反饋：邀請(qǐng)6 例克羅恩病患者進(jìn)行為期4 周的練習(xí)，了解患者運(yùn)動(dòng)完成情況，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中及運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的問(wèn)題和感受， 修改后擬訂克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案初稿。

1.3 德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法

1.3.1 形成函詢(xún)問(wèn)卷 問(wèn)卷內(nèi)容包括 （1） 研究背景、研究目的及條目?jī)?nèi)容等；（2）專(zhuān)家基本信息；（3）研究方法、填表說(shuō)明以及方案思維導(dǎo)圖；（4）函詢(xún)問(wèn)卷正文內(nèi)容：方案各級(jí)條目的重要性、可操作性評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)意見(jiàn)；（5）專(zhuān)家填表的判斷依據(jù)與熟悉程度。

1.3.2 遴選函詢(xún)專(zhuān)家 遴選標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）從事克羅恩病、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等領(lǐng)域10 年及以上工作與科研經(jīng)驗(yàn)；（2）副高及以上技術(shù)職稱(chēng)的臨床醫(yī)療及護(hù)理專(zhuān)家；（3）關(guān)注本研究方向；（4）具有積極性且自愿參與本研究。共16 名專(zhuān)家完成2 輪函詢(xún)，年齡38～55（46.50±4.58）歲；工作年限11～37（23.25±6.87）年；博士、碩士各4 名（25%），本科8 名（50%）；正高4 名（25%），副高12 名（75%）；專(zhuān)家從事克羅恩病、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科、護(hù)理管理等領(lǐng)域。

1.3.3 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún) 2021 年7-11 月， 通過(guò)郵件或當(dāng)面呈遞的形式向22 名專(zhuān)家發(fā)放函詢(xún)問(wèn)卷。 以條目重要性和可操作性賦值均數(shù)≥3.5 且變異系數(shù)＜0.25[8-9]為條目增刪或修訂的準(zhǔn)則，加以調(diào)證并形成下一輪函詢(xún)問(wèn)卷。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2019 和SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示。 統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家的積極性、權(quán)威程度、 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度以及各條目的重要性和可操作性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家積極性和權(quán)威程度 第1 輪發(fā)放22 份問(wèn)卷，有效回收19 份，有效回收率為86%，有13 名專(zhuān)家提出了47 條意見(jiàn)；第2 輪發(fā)放19 份問(wèn)卷，有效回收16 份，有效回收率為84%，有6 名專(zhuān)家給出了8 條建意見(jiàn)。第1 輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.839，第2 輪為0.865。

2.2 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)2 個(gè)因素決定。 2 輪函詢(xún)后，方案中三級(jí)條目重要性、 可操作性的變異系數(shù)為0.051-0.164、0.051～0.163；協(xié)調(diào)系數(shù)為0.206、0.216，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.3 克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案 2 輪專(zhuān)家函詢(xún)后，研究小組根據(jù)專(zhuān)家建議對(duì)方案加以修改，形成克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案，包含評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方、健康宣教及監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，詳見(jiàn)表2。

表2 克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案

續(xù)表2

3 討論

3.1 克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案的可靠性 本方案基于運(yùn)動(dòng)處方的FITT-VP[10]原則（頻率Frequency，強(qiáng)度Intensity，時(shí)間Time，方式Type，總量Volume，進(jìn)程Progression），通過(guò)文獻(xiàn)分析、質(zhì)性訪(fǎng)談、頭腦風(fēng)暴等方法初擬克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案， 再結(jié)合2輪專(zhuān)家函詢(xún)對(duì)方案進(jìn)行修訂完善，共16 名專(zhuān)家完成2 輪函詢(xún)，符合德?tīng)柗品ǖ囊话闳藬?shù)要求[11]，專(zhuān)家來(lái)自江蘇、上海、北京等不同的7 個(gè)省市；博士、碩士各4 名，本科8 名；正高4 名，副高12 名；專(zhuān)家研究方向涉及克羅恩病、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、臨床營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理管理等。 2 輪函詢(xún)問(wèn)卷有效回收率分別為86%、84%，均＞70%[12-13]，2 輪函詢(xún)提出意見(jiàn)的專(zhuān)家比例分別為68%、38%，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)研究?jī)?nèi)容的參與度高，積極性較好。2 輪函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.839、0.865，專(zhuān)家權(quán)威程度較高。2 輪函詢(xún)后，條目重要性和可操作性的變異系數(shù)分別為0.051～0.164、0.051～0.163，均＜0.25[8-9]，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一；協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.206、0.216，專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度較好，保證了方案的可靠性。

3.2 克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案的適用性 目前，運(yùn)動(dòng)方案的有效性在克羅恩病患者中已得到驗(yàn)證[14-15]，但現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)方案多是臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)， 未形成基于循證科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案。研究結(jié)果顯示，方案中“評(píng)估”（4.63±0.50）分、“運(yùn)動(dòng)處方”（4.81±0.40）分、“健康宣教”（4.81±0.40）分、“監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)（4.69±0.48）分”

4 個(gè)條目的重要性專(zhuān)家打分較高， 這提示應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性運(yùn)動(dòng)方案制定方式， 首先篩查出適宜做運(yùn)動(dòng)的患者，評(píng)估其疾病活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)能力、肌力和營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方，并通過(guò)多種途徑監(jiān)督患者的運(yùn)動(dòng)依從性。 以往研究中缺乏對(duì)疾病嚴(yán)重程度的關(guān)注[16-17]，不同患者呈現(xiàn)出不同的需求特點(diǎn)。例如，針對(duì)運(yùn)動(dòng)處方，有專(zhuān)家指出“不同的疾病程度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有所不同，制定時(shí)需要有所區(qū)分，建議單獨(dú)增加重度活動(dòng)期克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案”。經(jīng)課題組討論，補(bǔ)充“重度活動(dòng)期克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案”。 因此，本方案對(duì)于輕度及緩解期患者采用中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)， 中度活動(dòng)期患者采用低等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，重度活動(dòng)期的患者則采用肺功能鍛煉、步行以及各個(gè)大關(guān)節(jié)的活動(dòng)練習(xí)。 本方案準(zhǔn)確結(jié)合患者的疾病特點(diǎn)為其提供更具針對(duì)性、 個(gè)性化的術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案，具有一定的適用性。

3.3 運(yùn)動(dòng)方案結(jié)合護(hù)士專(zhuān)業(yè)性具有可操作性 研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估（4.75±0.45）分的重要性得分較高， 表明專(zhuān)家一致認(rèn)為評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力十分必要。 以往研究中，主要采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[18-19]進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)估、成本較高，測(cè)試難度大，且主要由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生或運(yùn)動(dòng)康復(fù)師[14，18-19]完成，本方案通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)采用便于護(hù)士執(zhí)行， 且更能反映患者日常生活狀態(tài)的6 min 步行試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估， 在臨床上更具有可操作性。監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)是保證運(yùn)動(dòng)效果的關(guān)鍵因素。針對(duì)院內(nèi)監(jiān)測(cè)， 本方案強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)主動(dòng)了解患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中遇到的問(wèn)題和運(yùn)動(dòng)后的感受， 因?yàn)榛颊哌\(yùn)動(dòng)后的感受對(duì)于下一次運(yùn)動(dòng)計(jì)劃至關(guān)重要， 以便保證患者運(yùn)動(dòng)實(shí)施的連續(xù)性。 然而，在院外監(jiān)督中“通過(guò)運(yùn)動(dòng)手環(huán)和APP 跟蹤患者運(yùn)動(dòng)情況，督促患者記錄運(yùn)動(dòng)日記。 ”的可操作性得分較低（4.31±0.48）分，這可能與患者出院后運(yùn)動(dòng)依從性較差有關(guān)， 提示我們應(yīng)當(dāng)制訂合理的監(jiān)督計(jì)劃、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)，落實(shí)規(guī)范化的患者隨訪(fǎng)監(jiān)督， 從而提高患者自我管理的能力。 另外，有專(zhuān)家提出在宣教時(shí)，護(hù)士和醫(yī)生共同宣教會(huì)更好，運(yùn)動(dòng)宣教離不開(kāi)醫(yī)護(hù)人員的共同指導(dǎo)。本方案雖是提供給護(hù)理人員作為參考， 但護(hù)士在臨床應(yīng)用中切不可生搬硬套， 在充分發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性的同時(shí)，也應(yīng)結(jié)合醫(yī)師的建議，加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通與配合。

4 結(jié)論

本方案充分考慮克羅恩病專(zhuān)科特點(diǎn)， 構(gòu)建的方案具有一定科學(xué)性和系統(tǒng)性， 對(duì)患者具有一定適用性，對(duì)護(hù)理人員具有一定可操作性，為臨床指導(dǎo)克羅恩病患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)提供較高借鑒和參考價(jià)值， 課題組接下來(lái)將本方案應(yīng)用于臨床實(shí)踐， 驗(yàn)證其臨床效果。同時(shí)，不斷完善和修訂本方案，以保證其適用性。

[致謝] 感謝劉玉秀主任對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的指導(dǎo)！