齊守罡

心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是搶救心臟驟停（cardiac arrest，CA）患者最為有效的措施。CPR 是通過胸外心臟按壓、人工通氣、電除顫及復蘇藥物的使用，使CA 患者恢復自主循環(huán)和呼吸，挽救患者的生命［1］。研究顯示，經(jīng)CPR 后自主循環(huán)恢復（restoration of spontaneous circulation，ROSC）的住院病例，最終神經(jīng)功能預后較好出院比例極低［2-4］。本文回顧性分析我院心肺復蘇成功病例，找出影響預后的相關(guān)因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料病例選擇：我院2021 年3 月至2022 年3 月經(jīng)急診科CPR 救治后自主循環(huán)恢復（ROSC）患者49例，ROSC 定義為在非按壓情況下有可觸及的大動脈搏動并持續(xù)30 s 以上［3］。以下病例不納入本次研究：①嚴重外傷導致心臟驟停；②家屬拒絕以上心肺復蘇救治程序中的任意一項；③發(fā)病年齡＜15 歲；④無法判斷CA 發(fā)生準確時間。臨床資料：49 例ROSC 病例中，急性心肌梗死21 例，腦出血7例，窒息4例，慢性肺源性心臟病4例，不明原因心臟驟停3例，低血鉀3例，高血鉀1例，消化道出血2 例，藥物中毒2 例，擴張型心肌病2 例。分為康復組（ROSC 后神經(jīng)功預后較好存活出院，17 例）和預后不良組（ROSC 后死亡和神經(jīng)功能不良出院，32例）。本文為回顧性研究，不存在醫(yī)學倫理問題。

1.2 CA 診斷標準患者意識喪失，大動脈搏動消失，無自主呼吸或僅有瀕死喘息，即可判斷為CA。心電圖或心電監(jiān)護顯示心室顫動、心臟停搏（一條直線）、無脈性室速及無脈電活動均為CA。

1.3 CA 病例信息參照Utstein 模式，統(tǒng)計CA病例資料，包括CA 發(fā)生地（院內(nèi)/院外）、CA 主要病因（心源性/非心源性）、CA 至CPR 開始時間、可除顫心律、氣管插管、CPR 持續(xù)時間、腎上腺素用量、急診PCI、ACS（急性冠脈綜合征）等。可除顫心律包括心室纖顫和無脈性室性心動過速。出院存活神經(jīng)功能預后評估按格拉斯哥-匹茲堡大腦功能分級（cerebral performance score，CPC）神經(jīng)功能預后較好包括CPC1 及CPC2，CPC3-CPC5 為神經(jīng)功能預后不良［5］。

1.4 復蘇方法按照2017 年AHA（American Heart Association）CPR 指南基本要求，對CA 患者立即進行胸外心臟按壓、暢通氣道、呼吸支持（氣管插管、球囊面罩/呼吸機輔助呼吸），腎上腺素1.0 mg 靜脈注射，每3-5 分鐘1 次，對可除顫心律立即實施電除顫。

1.5 統(tǒng)計方法實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件分析，計數(shù)資料用［n（%）］表示，計量資料記為（x±s），計量資料用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 ROSC后結(jié)局 49 例ROSC 病例，最終17 例康復（神經(jīng)系統(tǒng)功能較好）出院，32 例預后不良（2例嚴重神經(jīng)功能障礙，30 例死亡）。17 例康復出院病例中，行急診PCI 的急性心梗8 例，未行PCI治療的急性心梗6 例，慢性肺心病2 例，消化道出血1 例。49 例ROSC 病例共有可除顫心律（心室顫動21 例、無脈性室速1 例）22 例，均經(jīng)過電除顫治療，其中14 例神經(jīng)系統(tǒng)功能良好出院，另外8 例死亡。

2.2 兩組統(tǒng)計資料比較見表1。

表1 兩組相關(guān)資料比較［n（%），x ± s］

2.3 CPR 預后相關(guān)因素二元logistic 回歸分析見表2。

表2 CPR 預后因素二元logistic 回歸分析

3 討 論

心肺復蘇（CPR）是搶救心臟驟停（CA）患者最為有效的救治措施，研究顯示，CA 患者最終是否能夠康復出院，取決于多種因素，包括CA 發(fā)生地、CA 病因、可除顫心律、腎上腺素用量和CPR 持續(xù)時間等［2-4，6-8］。許麗君［2］等研究發(fā)現(xiàn)心肺復蘇后6 h 內(nèi)動脈壓水平與神經(jīng)功能預后相關(guān)，北京協(xié)和醫(yī)院徐勝勇［3］等研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺素累計劑量＞5 mg 與極差的臨床預后有關(guān)。

本次研究中，院內(nèi)發(fā)生CA 病例經(jīng)CPR 后更容易康復出院，院內(nèi)CA 病例容易在最短時間內(nèi)得到及時、規(guī)范的CPR 救治。從發(fā)生CA 到CPR 開始時間，兩組對比顯示，CA 后越早進行CPR，ROSC 后越容易康復。兩組CPR 持續(xù)時間的差異，說明CPR 持續(xù)時間越長，患者預后不良的可能性越大，從另一個角度講，長時間的CPR，腎上腺素使用量越大，而較大劑量的腎上腺素可能與CA 患者的不良預后相關(guān)［3，8］。本次研究中，康復組腎上腺素用量明顯低于對照組，腎上腺素作為CPR 的首選藥物，能夠使更多的CA 患者恢復自主循環(huán)，2017 年AHA 的CPR 指南腎上腺素用法為每3-5 min 給予1mg 靜 脈 注 射［1］，Warren 等［9］一 項 回 顧 性 研 究 發(fā)現(xiàn)，采取比指南推薦的3-5min 時間間隔更長的給藥間隔，可以明顯提高存活出院率，且時間間隔越長效果越好。Jouffroy 等［10］的一項以ROSC 為觀察終點的研究指出，腎上腺素累計劑量7 mg 為難以復蘇的閾值，可以作為TOR（termination of resuscitation，停止復蘇）的參考指標。

Ferguson 等［11］報道的256 例院內(nèi)CA，首次心電監(jiān)測為VF 或VT 出院存活率分別為40%和25%。49 例ROSC 病例中，CA 后具有可除顫心律直接影響到CA 患者的預后，關(guān)乎患者能否神經(jīng)功能正常存活出院。本次研究，心源性病因的CA 最終康復的比例較高，17 例較好神經(jīng)功能出院的病例中，14 例心源性病例均為ACS 病因，8 例行急診PCI 治療，6 例未行急診PCI。

通過二元logistic 回歸分析顯示，急診PCI 的β值 為4.201，P值 為0.011，OR值 為66.886，表 明ROSC 病例中，行急診PCI 者康復出院的概率是未行急診PCI 病例的66.8 倍。急診PCI 治療直接與患者能否神經(jīng)功能預后較好出院相關(guān)，急診PCI可以迅速改善ACS 患者的心肌缺血，去除急性心肌缺血的病因，挽救瀕臨壞死的心肌，能夠使更多的患者康復出院。

本次研究中的二元logistic 回歸分析，并未發(fā)現(xiàn)其他研究所闡述的影響康復出院的其他因素，如腎上腺素用量、CA 發(fā)生地等，可能與研究病例數(shù)量較少有關(guān)，這方面還需要大樣本的研究進行證實。