張鐳 潘偉彪* 李恒

冠狀動(dòng)脈缺血的評(píng)估在冠心病的診治中發(fā)揮著重要的作用，其中冠狀動(dòng)脈造影（coronary artery angiography，CAG）目前是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著對(duì)冠脈生理的深入認(rèn)識(shí)，人們逐漸意識(shí)到CAG 僅是從解剖學(xué)的角度來(lái)評(píng)判冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度，無(wú)法反映有臨床意義的功能性缺血。因此這往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行錯(cuò)誤判斷，以至于最終治療效果欠佳甚至死亡［1］。隨著血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve，F(xiàn)FR）出現(xiàn)，逐漸取代CAG 成為冠狀動(dòng)脈心肌缺血生理學(xué)功能上評(píng)估的新里程碑紀(jì)元［2］。

1 冠脈血流分?jǐn)?shù)（FFR）

從1974 年Gould 等人［2］首次提出冠脈血流儲(chǔ)備（coronary flow reserve，CFR）評(píng)估脈狀動(dòng)脈狹窄的功能意義到1995 年P(guān)ijls［3］引用出FFR 的概念，F(xiàn)FR 的運(yùn)用更加簡(jiǎn)便且容易操作。因其是冠脈狹窄的特異性功能參數(shù)指標(biāo)，臨床上可用于多支血管病變的患者，測(cè)量時(shí)不受血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、心率、血壓及心肌收縮力的影響，固定狹窄的冠脈分?jǐn)?shù)血流儲(chǔ)備值持續(xù)不變，因此可重復(fù)性高，實(shí)現(xiàn)了高效容錯(cuò)率?；驹恚涸诠跔顒?dòng)脈存在狹窄病變時(shí)，獲得該血管所供心肌區(qū)域的血流量與該區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流量之比，即心肌最大充血狀態(tài)下的狹窄遠(yuǎn)端冠脈內(nèi)平均壓（Pd）與冠脈開(kāi)口部主動(dòng)脈平均壓（Pa）的比值。FFR 理論上的正常值為1，研究普遍認(rèn)為FFR≥0.80 時(shí)不會(huì)誘發(fā)心肌缺血，F(xiàn)FR＜0.80 為犯罪病變，精確度超過(guò)90%［4］。

2 FFR 的臨床應(yīng)用

DEFER 研究［5］證實(shí)了對(duì)FFR≥0.75 不存在缺血依據(jù)的冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變延遲行血運(yùn)重建是能成立的，這使得它成為FFR 在冠狀動(dòng)脈臨界病變狹窄應(yīng)用價(jià)值探討中的開(kāi)創(chuàng)性臨床研究。另一項(xiàng)FAME［6］研究計(jì)劃納入了多支血管病變的冠心病患者，通過(guò)比較FFR 指導(dǎo)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）患者的臨床結(jié)局是否優(yōu)于傳統(tǒng)的PCI 間接證明FFR 能夠輔助判斷冠狀動(dòng)脈病變中真正需要PCI 來(lái)完成功能學(xué)上的血運(yùn)重建。同時(shí)FAME II［7］在FAME 的研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步針對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為經(jīng)FFR 指導(dǎo)的PCI+最佳藥物治療組和單純最佳藥物治療組，比較兩組在臨床最終結(jié)局、安全性及經(jīng)濟(jì)效益比之間的差異，結(jié)果驗(yàn)證了選擇藥物治療結(jié)合FFR 指導(dǎo)PCI 優(yōu)于單純藥物治療。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告也證實(shí)了FFR 已在臨床中廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定性心絞痛介入治療［8］。在2016《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》中對(duì)于沒(méi)有缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿table coronary artery disease，SCAD）患者，推薦對(duì)冠狀動(dòng)脈造影僅目測(cè)直徑狹窄程度在50%-90%病變行FFR 評(píng)估［9］。

在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）中FFR 的診斷正確性尚不清楚，主要原因是擔(dān)心罪犯血管微循環(huán)阻塞導(dǎo)致藥物誘發(fā)的最大充血狀態(tài)不足，使得FFR結(jié)果的假陰性值過(guò)高。急性ST 段抬高性心肌梗死時(shí)，罪犯血管的狹窄程度隨著血栓形成及血管的收縮作用而發(fā)生改變，傳統(tǒng)認(rèn)為FFR 對(duì)梗死相關(guān)血管的測(cè)定意義不大，2011 年《ESC 對(duì)ACS 患者的管理指南》［10］中提出不建議對(duì)處在急性期的STEMI 患者測(cè)量FFR 值，對(duì)非持續(xù)性ST 段抬高的患者，F(xiàn)FR 的測(cè)量時(shí)間適當(dāng)延遲至急性期之后5 天開(kāi)始進(jìn)行，以便于減少犯罪血管微循環(huán)障礙對(duì)FFR 值的影響。盡管如此，F(xiàn)FR 在ACS 患者中的應(yīng)用價(jià)值不應(yīng)該被全盤(pán)否定。FFR值主要受到靶向血管病變的多種因素的影響（栓塞，灌注壓力，缺血的程度和持續(xù)時(shí)間，全身或局部血管收縮變化等［11］），但對(duì)非靶向血管病變的影響較小。Talianistalianis等［12］收集100 多例多支病變STEMI 患者直接行PCI，術(shù)后立刻對(duì)112 支非靶向血管病變進(jìn)行FFR 測(cè)定，結(jié)果顯示非靶向血管病變狹窄的FFR 值在急性期和隨訪期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在ACS 急性期對(duì)非靶向血管病變的FFR 值的測(cè)定是有臨床研究?jī)r(jià)值，能用于ACS 患者的血運(yùn)重建。在臨床應(yīng)用中若通過(guò)FFR 評(píng)估非罪犯血管功能并對(duì)其行PCI，獲益可能會(huì)比單純行冠脈造影檢查價(jià)值大。

多支血管病變的非ST 段抬高心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）因其在檢查時(shí)心臟超聲、心電圖及心肌梗死標(biāo)志物相對(duì)不典型且變化多樣，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)罪犯血管進(jìn)行快速精準(zhǔn)的判斷，從而影響臨床治療。FAMOUS-NSTEMI 試驗(yàn)［14］是比較ACS 患者接受FFR 和CAG 指導(dǎo)血運(yùn)重建策略的第一個(gè)多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)。納入350 例NSTEMI 患者，隨機(jī)分為FFR+CAG 組和CAG組。最終結(jié)果表明，F(xiàn)FR+CAG 組中有21.6%患者改變了最初治療方案，同時(shí)藥物治療比例顯著高于CAG 組，1 年隨訪結(jié)果顯示，F(xiàn)FR+CAG 組患者血運(yùn)重建比例顯著減少。換而言之，F(xiàn)FR 可以提高NSTEMI 患者的診斷率且改變治療策略，幫助確定罪犯血管，同時(shí)指導(dǎo)非罪犯血管的血運(yùn)重建，驗(yàn)證了FFR 在NSTEMI 患者中的應(yīng)用價(jià)值。

而在不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）治療中，Di Serafino 等［15］納入223 例冠脈搭橋術(shù)（CABG），包括了穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛的中度狹窄患者：隨機(jī)分成FFR 組（65例）和CAG 組（158 例），觀察主要終點(diǎn)為心腦血管不良事件。結(jié)果：兩組患者在人口學(xué)特征和臨床特征兩方面相似，F(xiàn)FR 組中有23 例（35%）行PCI 治療，CAG 組中有90 例（57%）行PCI 治療。與CAG 組相比，F(xiàn)FR 組中心腦血管不良事件發(fā)生率明顯低于CAG 組（18［28%］vs77［51%］，P=0.043］），F(xiàn)FR 組的手術(shù)成本總體上亦降低，因此該研究表明在UA 患者中應(yīng)用FFR 指導(dǎo)原位血管的介入治療的同時(shí)可以指導(dǎo)橋血管的治療。

隨著對(duì)FFR 的深入研究，其在多種冠狀動(dòng)脈病變中指導(dǎo)冠脈介入應(yīng)用價(jià)值的有效性和安全性也不斷得到補(bǔ)充及證實(shí)。和傳統(tǒng)CAG 相比，F(xiàn)FR 是一種有創(chuàng)檢查，其耗材費(fèi)用較貴，術(shù)中需注射腺苷引起冠脈最大充血狀態(tài)，可能導(dǎo)致部分患者無(wú)法耐受，同時(shí)操作較繁瑣，故普及率低。因此，我們更應(yīng)該全面的結(jié)合患者臨床、輔助檢查以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素個(gè)體化綜合評(píng)估，選擇對(duì)患者最佳治療措施，期待有更多大規(guī)模臨床隨機(jī)前瞻性研究應(yīng)用進(jìn)展提供有力證據(jù)。